1、重癥肺栓塞的識別與處治zxyICU臨床病例介紹重癥肺栓塞的識別重癥肺栓塞的處治介紹目錄 CONTENTSzxyICU臨床病例1ICUzxyICU病史1患者，男性，64歲，因雙下肢淺表靜脈蚓狀突起10余年于2013-10-23入院 ；2現(xiàn)病史10年來雙下肢蚓狀突起逐漸加重，無下肢跛行，無下肢腫脹疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹， 10余年來曾多次行“局部注射治療（具體不詳）”，ICU一般情況及主訴3診斷大隱靜脈曲張（雙側(cè)） zxyICU1234胸部正位：提示兩肺紋理增多。ICU心臟彩超：左室舒張功能減退；雙側(cè)下肢深靜脈(US)：雙側(cè)下肢深靜脈血流通暢肝膽

2、脾(US)：脂肪肝。 血生化各值在正常范圍 。出凝血系列正常，D-二聚體0.41mg/L 。術(shù)前輔助檢查ICUzxyICU治療情況ICU2013-10-25在腰硬聯(lián)合+局麻下行雙下肢大隱靜脈剝除術(shù)，第1階段第2階段術(shù)后予頭孢唑啉針抗感染，血栓通針、丹參川芎嗪針活血化瘀防止血栓形成及補(bǔ)液等對癥治療，前期指導(dǎo)其床上雙下肢活動促進(jìn)靜脈回流，其后督促其下床活動。ICUzxyICU2013-10-297：27上衛(wèi)生間小便，出現(xiàn)頭暈、四肢無力，隨后出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，即刻將患者扶起后臥平板床，查體：神志模糊，口唇發(fā)紺，兩瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射存，呼吸運動微弱，脈搏極弱，予心電監(jiān)護(hù)顯示

3、血氧飽和度66%，心率68次/分，血壓93/58mmHg。即刻予面罩給氧，建立靜脈通道，隨后面罩加壓給氧支持呼吸，并通知麻醉科氣管插管，經(jīng)上述搶救措施后，自主呼吸仍極弱，并伴血氧飽和度仍進(jìn)行性下降，難以測出。ICUzxyICU2013-10-29繼續(xù)搶救7：38心率降至約30次/分，立刻行胸外按壓，并請ICU，心內(nèi)科急會診。予腎上腺素1mgiv每5分鐘1次，甲強(qiáng)龍針80mgivst，7：45自主心律恢復(fù)，心率約120次/分，去甲腎上腺素微泵維持；8：00再次出現(xiàn)心臟驟停，予以氣管插管，胸外按壓，腎上腺素1mgiv每5分鐘1次，共4次，同時5%碳酸氫鈉針150mlivgtt，8：15自主心律再次

4、恢復(fù)，心率約90次/分。 ICUzxyICU心臟呼吸驟停原因？緊急檢查 血氣分析系列：PH值：6.82；氧分壓：44mmHg；二氧化碳分壓：106mmHg；乳酸：9.1mmol/L；碳酸氫根：17.4mmol/L；肺泡動脈氧分壓差：428mmHg；血生化：鉀：4.8mmol/L鎂：1.11mmol/L鈣：2.14mmol/L；磷：2.68mmol/L鈉：142.8mmol/L血常規(guī)：白細(xì)胞：15.1*109/L中性粒細(xì)胞百分率：68.4%；血紅蛋白：112g/L；血小板計數(shù)：112*109/L；ICUzxyICU圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說

5、明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明心電圖PHOTOICU圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明心電圖PHOTOICU2013-10-29，8：30心超LA：18mm LVDd：31mm LVDs:21mm IVS：10mm LVPW：10mmAO：26mm PA：20mm SV：24ml EF：61% 左室（橫徑）26mm，右室（橫徑）39mm，左房（橫徑）19mm，右房（橫徑）51mm，心 臟： 左房較小，右心明

6、顯增大 ，腔內(nèi)未見異?；芈暋?心肌厚度正常 ，活動協(xié)調(diào)。房室間隔結(jié)構(gòu)完整。CDFI:三尖瓣見中度返流,返流速度2.8m/s,估計肺動脈壓力(mmHg)=36。 主動脈內(nèi)徑正常，活動協(xié)調(diào)。主動脈瓣回聲 纖細(xì), 啟閉無殊。肺動脈內(nèi)徑正常，活動協(xié)調(diào)。肺動脈瓣回聲纖細(xì)，啟閉無殊。 CDFI:瓣口未見明顯返流信號。 心包未見分離。提示：左房較小，右心增大， 三尖瓣見中度返流， 肺動脈高壓（中度）ICU2013-10-29，8：30心超LA：18mm LVDd：31mm LVDs:21mm IVS：10mm LVPW：10mmAO：26mm PA：20mm SV：24ml EF：61%左室（橫徑）26mm

7、，右室（橫徑）39mm，左房（橫徑）19mm，右房（橫徑）51mm，心 臟： 左房較小，右心明顯增大 ，腔內(nèi)未見異常回聲。 心肌厚度正常 ，活動協(xié)調(diào)。房室間隔結(jié)構(gòu)完整。CDFI:三尖瓣見中度返流,返流速度2.8m/s,估計肺動脈壓力(mmHg)=36。 主動脈內(nèi)徑正常，活動協(xié)調(diào)。主動脈瓣回聲 纖細(xì), 啟閉無殊。肺動脈內(nèi)徑正常，活動協(xié)調(diào)。肺動脈瓣回聲纖細(xì)，啟閉無殊。 CDFI:瓣口未見明顯返流信號。 心包未見分離。提示：左房較小，右心增大， 三尖瓣見中度返流， 肺動脈高壓（中度）ICU心超相關(guān)數(shù)據(jù)改變表項目LALVDdIVSSVEF10月23日33mm51mm10mm81ml66%10月29日1

8、8mm31mm10mm24ml61%zxyICU超聲檢查雙下肢深靜脈： 雙側(cè)股總靜脈及股淺靜脈增寬，內(nèi)徑16mm14mm，可見血流通過，未見明顯血栓。：血流頻譜異常。下腔靜脈上段增寬，內(nèi)徑19mm，未見明顯血栓。ICU胸片CASE1標(biāo)題內(nèi)容CASE3標(biāo)題內(nèi)容ICU2013-10-2492013-10-24肺動脈栓塞，心肺復(fù)蘇術(shù)后液體復(fù)蘇、去甲腎上腺素維持血壓；大劑量甲強(qiáng)龍針；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg+NS 250ml靜滴2小時；對癥支持治療。ICU2013-10-29，17：00ICU2013-10-29，17：00心超LA：18mm AO：26mm PA：20mm 左室

9、（橫徑）38mm，右室（橫徑）33mm，心 臟： 左房較小，右心室較前縮小，左心室較前增大 ，腔內(nèi)未見異?；芈暋?心肌厚度正常 ，活動協(xié)調(diào)。房室間隔結(jié)構(gòu)完整。 二尖瓣回聲纖細(xì)，開放自如。三尖瓣回聲纖細(xì)，開放自如。CDFI:三尖瓣未見明顯返流。 ICU左室（橫徑）26mm38mm；右室（橫徑）39mm 33mm重癥肺栓塞的識別2ICU肺栓塞的癥狀尸檢研究 60-95% 的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓，大部分無癥狀（ 30%有癥狀） 肺栓塞很難診斷非特異性癥狀和體征很多患者無癥狀傳統(tǒng)PTE的“三聯(lián)癥”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時存在者不足1/5。zxyICU-非特異性！實驗室評價-肺栓塞 1. 非特異

10、性-白細(xì)胞升高，血沉和乳酸脫氫酶升高2. 典型-血氣分析低氧血癥，低碳酸血癥和呼吸性堿中毒但是- 18%的肺栓塞患者PO2介于 85-105- 6%患者肺泡動脈氧分壓差正常- 如果是大面積肺栓塞低血壓高碳酸血癥 由于呼吸性+代謝性酸中毒3. 肌鈣蛋白 I 和 T在 30-50% 中到大的肺栓塞患者中升高（由于右心高負(fù)荷） 4. 腦鈉肽-對診斷沒幫助，可能有預(yù)后作用； 螺旋CT造影陰性可以排除肺栓塞zxyICU但嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者無法完成！磁共振動脈造影 受呼吸和心臟運動偽影的影響，是次選的檢查Sensitivity 敏感性 77%Lobar PE 葉肺栓塞100%Segmental 段肺8

11、4%Subsegmental 亞段40%zxyICU心超30%-40%的肺栓塞患者心超異常右室大小或功能三尖瓣反流局部室避運動異常（右心尖活動減弱） 在大面積肺栓塞患者中有快速的推測診斷作用 心超能用來診斷其他疾病 心包填塞 心梗 主動脈破裂zxyICU總結(jié)和建議最重要在鑒別診斷時要考慮到肺栓塞 -肺栓塞無特異性的癥狀和體征 -肺栓塞診斷中，影象學(xué)檢查應(yīng)該與臨床可能性評估相結(jié)合 -嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者床旁急診心超、胸片、心電圖等綜合檢查至關(guān)重要！zxyICU重癥肺栓塞的處治3ICUzxyICU肺栓塞治療原則 肺栓塞治療目標(biāo)搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略-主要是抗凝和溶栓

12、,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療。-抗凝治療為基本治療,通過抑制血栓的擴(kuò)展,依靠內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達(dá)到降低病死率和復(fù)發(fā)率的作用。zxyICU對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人目前應(yīng)用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA), 具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強(qiáng),半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng),用藥后不會發(fā)生過敏反應(yīng).非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用較強(qiáng),但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋白原,易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)。zxyICU對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的

13、病人靜脈溶栓療法- rt-PA 50mg ivgtt 2 h -UK 2-4萬IU/kg ivgtt 2 h zxyICU溶栓治療有效的主要指標(biāo)(1)癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；(2)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬；(3)動脈血氣分析,PaO2上升,PaCO2回升, 合并代謝性酸中毒者pH回升；(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕； (5)胸片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分布不勻改善；(6)超聲心動圖表現(xiàn):室間隔左移減輕，右心房室內(nèi)徑變小，右心室運動機(jī)能改善。zxyICU抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者無禁忌癥應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)；低分子肝素(LMWH)副