1、急性胸痛-李盼盼病例-1 患者女，63歲主訴：心悸、胸痛、胸悶10余天，加重2天現(xiàn)病史：10余天前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶，休息后可減輕，2天前，心悸癥狀發(fā)作頻繁，突發(fā)突止，與活動(dòng)量無關(guān)，當(dāng)?shù)卦\治未好轉(zhuǎn)，遂來我院既往史：（-）查體：BP104/69mmHg,雙肺呼吸音對(duì)稱，未聞及干濕性啰音，HR 92 次/分，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音初步醫(yī)囑立即臥床休息至少12-24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路吸氧心電圖（可與問病史同時(shí)進(jìn)行）血常規(guī)、凝血系列、肝腎功、血生化、肌紅蛋白、肌鈣蛋白，CK-MBECG：V2-6、II、III 、aVF ST段壓低心肌梗死的心電圖定位診斷CK-MB:13.3

2、ng/mLCTnI: 0.98ng/mL心悸、胸痛反復(fù)發(fā)作初步診斷： 急性冠脈綜合征 非ST段抬高型心肌梗死5影像學(xué)檢查4心肌損傷標(biāo)志物1臨床表現(xiàn)2體格檢查3心電圖NSTEM-ACS診斷診斷1.臨床表現(xiàn)典型心絞痛是NSTE ACS的主要癥狀NSTE-ACS的臨床特點(diǎn)包括：靜息時(shí)或夜間心絞痛發(fā)作常持續(xù)20 min以上；初發(fā)性心絞痛(1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛)表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛(CCS分級(jí)或級(jí))；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS級(jí)心絞痛的特點(diǎn)(惡化性心絞痛)；心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛本例患者臨床表現(xiàn)為： 10余天前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶，休息后可減輕 穩(wěn)

3、定性心絞痛 2天前，心悸癥狀發(fā)作頻繁，突發(fā)突止，與活動(dòng)量無關(guān) 演變?yōu)镹STE-ACS診斷2體格檢查： 絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的體征。心功能不全時(shí)：可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。 體格檢查時(shí)應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)、焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。本例患者體格檢查無明顯體征診斷3.心電圖表現(xiàn) ST-T波動(dòng)態(tài)變化是NSTEACS最有診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn) 癥狀發(fā)作時(shí)可記錄到一過性ST段改變(常表現(xiàn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移O1 mV)，癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈“偽正?；?。發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。診

4、斷3.心電圖表現(xiàn) NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比不穩(wěn)定性心絞痛更加明顯和持久，并可有一系列演變過程(例如T波倒置逐漸加深再逐漸變淺，部分還出現(xiàn)異常Q波)但兩者鑒別主要是NSTEMI伴有血清生物標(biāo)志物升高，而不穩(wěn)定性心絞痛則血清生物標(biāo)志物陰性。ECG：V2-6、II、III 、aVF ST段壓低診斷4.心肌損傷標(biāo)志物：心梗三項(xiàng) 血清肌紅蛋白：早期最靈敏的指標(biāo) ，但特異性差 。骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病 ,都可導(dǎo)致其升高。Myo 陽性雖不能確診 AMI ,但可用于早期排除 AMI 診斷的重要指標(biāo) ,如 Myo 陰性 ,則基本排除心肌梗死 。 cTn與傳統(tǒng)的心肌酶(例如CK、CK

5、MB)相比，cTn具有更高的特異性和敏感性。 但是，cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷(例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾病)。診斷5.影像學(xué)表現(xiàn) 超聲心動(dòng)圖檢查：可發(fā)現(xiàn)缺血時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低和心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消失。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：陰性預(yù)測(cè)值較高。超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價(jià)值。心臟磁共振顯像(MRI)、心肌灌注成像及多源CT對(duì)診斷和排除NSTEACS均有一定的價(jià)值 、急性冠脈綜合征肺栓塞主動(dòng)脈夾層張

6、力性氣胸易患因素高膽同醇血癥、吸煙、高血壓、糖尿病、年齡等易栓體質(zhì)、血流停滯、血管壁損傷、高凝狀態(tài)等高血壓、動(dòng)脈硬化、感染等瘦高體型的青壯年、劇烈運(yùn)動(dòng)等癥狀發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓感，可放射至左肩、下頜等呈間斷性或持續(xù)性呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、休克前胸、后背、腹部突發(fā)劇烈疼痛，起病及達(dá)高峰、呈刀割或撕裂樣嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、胸痛等查體可無明顯體征，高危患者心肌缺血引起心功能不全時(shí)，可有新出現(xiàn)的肺部啰音、第三心音呼吸頻率20次/分，濕啰音，心動(dòng)過速、P2亢進(jìn)、三尖瓣返流體征、右心衰體征，下肢深靜脈血栓體征 雙上肢血壓及脈搏可有顯著異常氣管向健側(cè)移位、皮下氣腫、患側(cè)叩鼓音，呼吸音消失輔助檢查心

7、電圖、心肌酶學(xué)、心臟彩超、血管成像等肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT主動(dòng)脈增強(qiáng)CTX線平片危險(xiǎn)分層一、早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：心絞痛癥狀心電圖生化指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)二、出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級(jí)預(yù)防。該患者為高風(fēng)險(xiǎn)：cTnI 0.98ng/ml補(bǔ)充醫(yī)囑一、抗心肌缺血治療1受體阻滯劑2硝酸酯類3鈣通道阻滯劑(CCB)4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)5尼可地爾二、抗血小板治療1、所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，無論是否接受早期介入治療策略均推薦接受抗凝劑聯(lián)合抗血小板藥物的治療雙聯(lián)抗血小板治療：氯吡格雷或替格瑞洛和阿司匹林長達(dá)12個(gè)月 ASA(起始負(fù)荷量150300 mg)，

8、如能耐受，長期持續(xù)治療(75100 mg）2、對(duì)明確診斷NSTE-ACS并行PCI的患者當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)：術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡格雷600 mg，術(shù)后最初7 d給予雙倍劑量氯吡格雷(150 mgd)治療，然后以75 mgd維持治療至少12個(gè)月三、抗凝治療1、準(zhǔn)備行PCI的NSTEACS患者：建議開始選擇依諾肝素(1 mgkg，皮下注射2次d)或普通肝素、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉(I，A)如沒有磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素，則推薦使用普通肝素，并維持APTT5070 s對(duì)準(zhǔn)備行緊急或早期PCI的患者(特別當(dāng)出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí))，推薦比伐盧定替代普通肝素合用血小板GPba受體抑制劑2、單純保守治療：?jiǎn)渭儽Ｊ刂委熐页鲅L(fēng)險(xiǎn)

9、增高的NSTEACS患者：選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素，抗凝治療應(yīng)維持至出院不準(zhǔn)備24 h內(nèi)行血運(yùn)重建的NSTEACS患者：建議低分子肝素抗凝；磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素 PCI治療后應(yīng)停止使用抗凝血藥物3.華法林聯(lián)合應(yīng)用華法林聯(lián)合ASA和(或)噻吩吡啶類藥物，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)出血情況(尤其是胃腸道出血)需用華法林抗凝的NSTEACS患者(例如中高危心房顫動(dòng)患者、人工機(jī)械瓣患者或靜脈血栓栓塞患者)，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.03.0。若需合用ASA或氯吡格雷時(shí)，建議將INR控制在2.02.5.四、他汀類治療 NSTEACS患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)測(cè)定空腹血脂水平如無禁忌證，無論基線低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平如何，所有患者(包括PCl術(shù)后)均應(yīng)給予他汀類藥物治療，使LDL-C達(dá)到260 mmolL(100mgdl)五、血運(yùn)重建治療侵入性策略（冠脈造影/PCI）緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG） 適應(yīng)癥：對(duì)有多支血管病變，且有左心室