1、第PAGE10頁共NUMPAGES10頁2022年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責(zé)明細(xì)1.醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實(shí)施。2.醫(yī)保辦日常管理工作范圍:醫(yī)農(nóng)保病人的門診管理、住院管理、轉(zhuǎn)院管理、醫(yī)療事故管理、藥品管理、特殊檢查(用藥)審批、超定額非常規(guī)病人審批、財(cái)務(wù)核算、計(jì)算管理等及其他與醫(yī)保工作有關(guān)的事務(wù)(如醫(yī)保政策宣傳、解釋)。3.切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)農(nóng)保病人的醫(yī)療管理，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)農(nóng)保政策，對醫(yī)農(nóng)保病人要避檢查人、證、卡,相符，才可刷卡配藥或住院，如有不符合則扣留醫(yī)保IC卡，并通報(bào)市醫(yī)保處。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人首診負(fù)

2、責(zé)制，堅(jiān)持因病施治，做到合理檢查、合理治療，杜絕人情方、大處方，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保藥品調(diào)換，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人住院、轉(zhuǎn)院指征。5.定期檢查與平時(shí)抽查相結(jié)合，及時(shí)處理醫(yī)保服務(wù)工作中的違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象，把醫(yī)農(nóng)保服務(wù)納入科室或個(gè)人年度考核，采取獎(jiǎng)優(yōu)、罰劣。并根據(jù)違規(guī)事情造成的影響大小，實(shí)行一票否決。6.加強(qiáng)醫(yī)農(nóng)保政策宣傳，積極營造良好的醫(yī)保氛圍，設(shè)置“大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和大病醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”及時(shí)刊出醫(yī)保政策信息動(dòng)向，強(qiáng)化規(guī)范醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保西策和“三目錄”知識的理解和執(zhí)行，注重社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收，使醫(yī)農(nóng)保病人滿意在我院。7.加強(qiáng)與市醫(yī)保處的協(xié)商溝通工作，及時(shí)傳達(dá)市醫(yī)保處的相關(guān)文件和信息動(dòng)態(tài)，收集上報(bào)醫(yī)

3、農(nóng)保病人的想法和疑惑，做到讓政府滿意、群眾滿意、醫(yī)院滿意。2022年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責(zé)明細(xì)（二）一、自覺遵守國家法律、法規(guī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國社會保險(xiǎn)法、新工傷保險(xiǎn)條例及本區(qū)域醫(yī)保規(guī)定，時(shí)刻牢記:以參保人員的利益為重，全心全意為參保人員服務(wù)。二、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策、醫(yī)保規(guī)定宣傳，定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策及本區(qū)域醫(yī)保通知精神。三、負(fù)責(zé)監(jiān)管門診、住院參保人員用藥治療情況，住院參保人員的病歷、醫(yī)囑及費(fèi)用清單要求一致性，及時(shí)提醒、督促科室醫(yī)師合理用藥，合理檢查，合理治療。四、參加醫(yī)務(wù)處組織每周一次醫(yī)療查房工作，查看住院醫(yī)保病人合理用藥及檢查治療情況，并負(fù)責(zé)對住院醫(yī)保病人進(jìn)行身份、醫(yī)療卡、病歷本對照抽

4、查工作。五、負(fù)責(zé)醫(yī)保診療目錄的代碼匹配上傳工作、醫(yī)保藥品目錄代碼匹配上傳幫帶工作、每日醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳對賬工作以及醫(yī)保相關(guān)事項(xiàng)。六、負(fù)責(zé)我院參保病員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付、統(tǒng)籌金支付和公補(bǔ)金支付核查對照工作，每月向各區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請核撥上月份醫(yī)療費(fèi)用事項(xiàng)。七、按照我院醫(yī)保管理規(guī)定，對各區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)剔除的部分醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)行科室及人員責(zé)任制，以促進(jìn)醫(yī)保管理為斷完善。八、負(fù)責(zé)與地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作協(xié)調(diào)，組織指導(dǎo)科室開展地方參保病人的就醫(yī)管理。醫(yī)保及新農(nóng)合人員在我院就醫(yī)結(jié)報(bào)政策.一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療(一)住院結(jié)報(bào):1、起報(bào)線:_元，第二次住院起報(bào)線減半:_元;2、結(jié)報(bào)比例:3、一次性住院超過_天的，以_天

5、為一個(gè)結(jié)算周期。(二)普通門診結(jié)報(bào):參保病人門診起報(bào)標(biāo)準(zhǔn)_元，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)累計(jì)_元以內(nèi)，可報(bào)_%，超過_元至_萬元部分，在即可報(bào)_%，退休可報(bào)_%，_周歲以上人員可報(bào)_%;_元萬以上部分，以上人員均可報(bào)_%(三)特殊病種門診結(jié)報(bào):二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療(一)住院結(jié)報(bào):1、起報(bào)線:_元，第二次住院起報(bào)線為:_元;2、結(jié)報(bào)比例:3、一次性住院超過_元的，以_天為一個(gè)結(jié)算周期。(二)普通門診結(jié)報(bào):成年人、未成年人普通門診首次參保結(jié)報(bào)_%，連續(xù)參保結(jié)報(bào)_%。(三)意外傷害門診結(jié)報(bào):未成年人意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用超過_元以支付_%，最高支付額以_元為限。(四)特殊病種門診結(jié)報(bào):成年人特殊病種門診結(jié)報(bào):_%;未

6、成年人特殊病種門診結(jié)報(bào):_%。三、新型漁農(nóng)村合作醫(yī)療(一)住院結(jié)報(bào)1、起報(bào)線:_元，第二次住院起報(bào)線減半:_元;2、結(jié)報(bào)比例:3、一次性住院超過_元的，以_天為一個(gè)結(jié)算周期。(二)普通門診結(jié)報(bào):我院屬新農(nóng)合市級定點(diǎn)醫(yī)院，暫不運(yùn)行新農(nóng)合普通門診結(jié)算。(三)特殊病種門診結(jié)報(bào):1、起報(bào)線:_元，第二次特殊病種門診費(fèi)用結(jié)算取消起報(bào)線;2、一次性特殊病種結(jié)算周期不超過_天。2022年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責(zé)明細(xì)（三）1.醫(yī)保工作在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導(dǎo)由醫(yī)保辦專職工作人員負(fù)責(zé)各類醫(yī)保患者的掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、出入院結(jié)算、費(fèi)用清單打印等工作。2.積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策及制度，宣講有關(guān)規(guī)定。3.參保人員住院時(shí)

7、，會同住院部責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士審核就診的醫(yī)療保險(xiǎn)對象是否人、證、本(卡)相符，驗(yàn)證后方可辦理住院手續(xù)。4.協(xié)助醫(yī)保辦主任定期或不定期對各類參保住院患者進(jìn)行隨訪，嚴(yán)禁冒名頂替和掛床住院。5.審核醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)處方、檢查、化驗(yàn)、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定。6.定期對醫(yī)院的醫(yī)保運(yùn)行情況進(jìn)行檢查，要求各類醫(yī)保住院患者的護(hù)理等級、病程記錄必須與疾病相符，結(jié)算清單與發(fā)票相符。7.嚴(yán)格控制平均住院床日和均次住院費(fèi)用，不能超范圍收取費(fèi)用。8.負(fù)責(zé)各類醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，并提出意見，報(bào)醫(yī)保辦主任審批后上報(bào)。9.負(fù)責(zé)離退休干部醫(yī)療項(xiàng)目、藥品的初審并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。嚴(yán)格按規(guī)定管理離退休干部

8、的門診和住院費(fèi)用及診療項(xiàng)目的使用。10.及時(shí)接收、發(fā)送信息、文件，及時(shí)報(bào)送病歷、門診處方、報(bào)表等，定期與醫(yī)院財(cái)務(wù)處核對帳目，及時(shí)收回各類參保人員的費(fèi)用。11.每周定時(shí)開啟門診的醫(yī)保患者投訴箱，如有投訴必須及時(shí)核查、處理。_支持和配合各科室的醫(yī)保各項(xiàng)工作。13.完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。2022年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責(zé)明細(xì)（四）一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)及政策，建立健全本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)章制度。積極配合縣社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處和鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處人社所的工作，主動(dòng)接受醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管員、人社所和縣醫(yī)保處的監(jiān)督和檢查，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況提出工作意見或建議。二、主動(dòng)學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保有關(guān)政策及法律法規(guī)，提

9、高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，熱情接待前來辦理事務(wù)的參保人員，耐心解答來電、來訪咨詢，解答有關(guān)政策、法規(guī)要清楚明確。三、建立并維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)管理工作臺帳、業(yè)務(wù)資料及內(nèi)部檔案管理資料，力爭做到記錄清晰，保存完整，存放有序，查閱方便。四、及時(shí)主動(dòng)地向主管領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)保工作運(yùn)行情況，協(xié)調(diào)好本院各科室的醫(yī)保工作。五、根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)規(guī)定，了解各科室實(shí)際情況并指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，核實(shí)、認(rèn)定參保患者身份、對臨床醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)醫(yī)保政策的指導(dǎo)、考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，樹立醫(yī)院良好的社會形象。六、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄，指定專人負(fù)責(zé)管理和結(jié)算報(bào)銷工作。做好計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的管理和維護(hù)，保證系統(tǒng)正常

10、運(yùn)行，及時(shí)向縣醫(yī)保處上傳各類數(shù)據(jù)。七、每月向醫(yī)保處和人社所上報(bào)監(jiān)管員考勤記錄和工作情況。八、認(rèn)真履行曹縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理。2022年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責(zé)明細(xì)（五）1、配合各醫(yī)保中心，加強(qiáng)醫(yī)保病人的費(fèi)用管理，做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用審核與控制工作，維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益。2、與醫(yī)保中心建立良好的協(xié)作關(guān)系，熱情接待各醫(yī)保中心工作人員的來訪及參保人員的咨詢、投訴。3、上傳下達(dá)醫(yī)保政策及有關(guān)醫(yī)保文件，根據(jù)醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，進(jìn)一步完善和制定醫(yī)院內(nèi)各崗位的醫(yī)保管理規(guī)章制度。4、負(fù)責(zé)與選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的省內(nèi)外各級醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心簽定服務(wù)協(xié)議。5、配

11、合醫(yī)院各部門做好信息反饋工作，做到發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)，改正問題及時(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)，匯報(bào)問題及時(shí)，確保我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康發(fā)展。6、按照各醫(yī)保中心特殊病種門診和家庭病床的標(biāo)準(zhǔn)，做好各醫(yī)保病人特殊病種門診和家庭病床的初審工作。7、熱情接待選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)院的異地安置人員，并負(fù)責(zé)蓋章。南苑醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作規(guī)范一、工作職責(zé):1.根據(jù)北京市醫(yī)保中心的相關(guān)政策，制定本院的相關(guān)制度和規(guī)定，并進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.負(fù)責(zé)審核全院參?；颊咦≡嘿M(fèi)用申報(bào)的審核。3.負(fù)責(zé)本院醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)督、檢查。4.負(fù)責(zé)全院醫(yī)保費(fèi)用定期對比增長的原因分析，并制定整改措施。5.負(fù)責(zé)下屬社區(qū)站醫(yī)保工作的檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)。6.負(fù)責(zé)對全院科室進(jìn)

12、行醫(yī)保日常工作的檢查及醫(yī)保知識的培訓(xùn)。7.接受上級領(lǐng)導(dǎo)對我院醫(yī)保工作的檢查和指導(dǎo)。二、工作目標(biāo):控制我院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長。三、服務(wù)宗旨:為全院各個(gè)科室、社區(qū)站和廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、一流的工作質(zhì)量，快捷的辦事效率。南苑醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作人員行為規(guī)范一、職業(yè)道德規(guī)范:1.語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。2.熱愛本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。3.熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運(yùn)用到工作中。4.遵紀(jì)守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。二、行為規(guī)范:1.不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。2.工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，作到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會

13、監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。3.嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。4.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，作到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。5.保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。三、文明用語及服務(wù)禁語:1.文明用語:您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎?您明白了嗎?您有不明白的可以隨時(shí)咨詢、您慢走、再見。2.服務(wù)禁語:不知道、不清楚、急什么、我就這樣有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班了明天再來、為什么不早點(diǎn)來、外面等著、你問我、我問誰去。四、工作期間四不準(zhǔn):1.不準(zhǔn)在上班期間打私人電話，半私事。2.不準(zhǔn)在上班時(shí)間看報(bào)、看小說，雜志。3.不準(zhǔn)在上班時(shí)間

14、聊天，吃零食、干與工作無關(guān)的事情。4.不準(zhǔn)對來訪患者態(tài)度蠻橫，有問不答。五、處罰:凡違反上述規(guī)定者依照南苑醫(yī)院的處罰條例給予通報(bào)批評及經(jīng)濟(jì)處罰。南苑醫(yī)院醫(yī)保辦公室主任職責(zé)1.根據(jù)市醫(yī)保中心的精神，制定南苑醫(yī)院醫(yī)保規(guī)定，并進(jìn)行檢查。2.負(fù)責(zé)參?；颊咦≡嘿M(fèi)用及公費(fèi)醫(yī)療患者門診和住院費(fèi)用的審核。3.負(fù)責(zé)我院參?；颊咦≡嘿M(fèi)用定期對比增長的原因分析，并制定整改措施。4.負(fù)責(zé)社區(qū)站醫(yī)保工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。5.定期對各科室進(jìn)行醫(yī)保及公費(fèi)醫(yī)療日常工作的檢查及問題匯總，并制定整改措施。6.堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，杜絕浪費(fèi)。7.負(fù)責(zé)本院醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)督、檢查。8.積極協(xié)助上級領(lǐng)導(dǎo)來院檢查指導(dǎo)工作。

15、南苑醫(yī)院醫(yī)保辦公室科員職責(zé)1.負(fù)責(zé)我院所有醫(yī)保患者住院費(fèi)用的匯總和申報(bào)。2.負(fù)責(zé)我院所有公費(fèi)醫(yī)療患者門診及住院費(fèi)用的匯總和申報(bào)。3.協(xié)助主任對全院進(jìn)行醫(yī)保日常工作的檢查。4.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保辦公室的工作職責(zé)。2022年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責(zé)明細(xì)（六）一、根據(jù)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議負(fù)責(zé)擬定本院對市、縣醫(yī)保病人及離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作計(jì)劃，經(jīng)主管院長審批后組織實(shí)施。二、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查管理制度和協(xié)議執(zhí)行情況，及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并提出改進(jìn)措施，不斷完善各項(xiàng)醫(yī)保管理制度和工作流程。三、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、落實(shí)和管理工作，及時(shí)掌握新政策，做到上傳下達(dá)。四、負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)院墊付的醫(yī)保范圍費(fèi)用。五、負(fù)責(zé)離休干部專項(xiàng)工作的督導(dǎo)、檢查、費(fèi)用審查、建帳報(bào)銷工作。六、負(fù)責(zé)每季度重癥慢性病專項(xiàng)工作的審查、組織鑒定、費(fèi)用申報(bào)工作。七、負(fù)責(zé)市級領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)療保健工作及相關(guān)手續(xù)的辦理。八、每月對各相關(guān)科室進(jìn)行考核并按獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。2022年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責(zé)明細(xì)（七）1、落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療政策和相關(guān)規(guī)定，實(shí)施上級醫(yī)保中心布置的各項(xiàng)工作。2、負(fù)責(zé)北京市衛(wèi)生局的“總控”及單病種管理工作。3、負(fù)責(zé)北京市海淀區(qū)屬公務(wù)員醫(yī)保制度改革的貫徹實(shí)施。4、建立、健全本院醫(yī)療保險(xiǎn)、“總控”工作的管理規(guī)章制度。5、負(fù)