1、2022中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（全文版）摘要中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017版）發(fā)揮了規(guī)范腹 腔鏡胃癌手術臨床實踐，提高腹腔鏡胃癌手術安全性及質量，使腹腔鏡胃 癌手術操作同質化的作用。隨著新證據陸續(xù)發(fā)表，有必要對其進行更新。中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2022版）基于當前最佳 臨床研究證據，參考最新國際指南與共識，結合中國外科專家組意見,針 對腹腔鏡胃癌手術術前、術中、術后等眾多質量控制關鍵點，包括術前精 準分期、手術風險及手術指征評估，術中手術操作，術后標本處理、病理 學報告和隨訪等均提出相關建議和推薦。關鍵詞胃腫瘤；手術操作；質量控制；共識；夕卜

2、科；腹腔鏡檢查、背景胃癌是我國常見的惡性腫瘤發(fā)病率和病死率位均居所有惡性腫瘤第3位, 嚴重威脅國民健康1 L胃癌治療是以手術為核心的綜合治療,其中手術 是胃癌治療的基石，手術質量決定患者預后2-3 1近年來，腹腔鏡技術 在胃癌外科領域得到持續(xù)發(fā)展和更大范圍的普及與推廣，完全腹腔鏡手術 比例也在逐漸增高。相較于開腹手術，腹腔鏡胃癌手術操作難度更大，學 習曲線更長,技術要求更高，不同地區(qū)和醫(yī)師之間仍存在技術差距及淋巴 結清掃程度的差異4 1為進一步規(guī)范腹腔鏡胃癌手術的臨床實踐，提高 腹腔鏡胃癌手術的安全性及規(guī)范化水平，使腹腔鏡胃癌手術的操作同質化, 由中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會、

3、中國研究型醫(yī)院學 會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國腹腔鏡胃腸外科研究組牽頭于 2017年聯合發(fā)布中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識：2017版）5 L該共識對腹腔鏡胃癌手術術前、術中、術后等多個關鍵點均給出相 關建議和推薦，包括術前應對腫瘤進行精準分期、評估手術風險及手術指 征；術中應遵循腫瘤外科基本原則，進行標準淋巴結清掃及合理消化道重 建；術后應建立質量監(jiān)控體系和強調隨訪數據以不斷反饋及改善臨床實踐 等。該共識的發(fā)布在外科界引起較大反響，達到規(guī)范手術操作、提高手術 質量的既定目的，成為國內學者規(guī)范化開展腹腔鏡胃癌手術的指導性標準。 近5年來，隨著日本胃癌治療指南淋巴結清掃范圍的變化

4、、食管胃結 合部外科治療的進展及腹腔鏡胃癌手術相關高質量研究結果的發(fā)表,有必 要對中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017版）進行更新。二、方法中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2022版）（以下簡稱共 識）由中國醫(yī)師協(xié)會腹腔鏡外科醫(yī)師培訓學院、中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委 員會、中國研究型醫(yī)院學會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國腹腔鏡 胃腸外科研究組共同牽頭，組建共識專家組，綜合國內外文獻報道，并形 成草案。本共識中每項陳述和推薦均由Z3位相關領域專家總結國內外文 獻,并將結論提供給專家組；由60位專家組成專家組并形成共識草案。 本共識按照Delphi方法進行2輪匿名投票后產生推薦

5、意見，并附專家組 贊同率以及相應評論說明理由和證據水平。在第1輪投票后進行專家組全 體成員討論，對共識內容中存在分歧和爭議的部分提岀討論及修訂，于 2021年12月16日再進行第2輪投票得出最終專家組贊同率,2022年3 月完成專家組全體成員的最終通訊評審及認可，形成終稿。本共識參考文獻中回顧性臨床研究、前瞻性臨床研究及Meta分析均通過 檢索PubMed數據庫獲得。此外,美國癌癥聯合會（AJCC）第8版腫瘤 TNM分期6 1美國國立綜合癌癥網絡（NCCN ）胃癌指南（2021版.V2 ）71日本胃癌治療指南（第4版、第5版、第6版）8-101腹腔鏡 胃癌手術操作指南（2016版）11 中國腹

6、腔鏡胃癌根治手術質量控制 專家共識（20I7版）5 胃切除術后消化道重建技術專家共識12胃癌手術消化道重建機械吻合專家共識13 完全腹腔鏡胃癌手術消 化道重建專家共識及手術操作指南（2018版）14 食管胃結合部腺癌 夕卜科治療中國專家共識（2018年版）15 Siewert II型食管胃結合部 腺癌腔鏡手術治療中國專家共識（2019版）16 胃癌4K腹腔鏡手術 操作標準專家共識（2020版）17 等納入共識作為參考依據。證據級 別和推薦強度分級采用GRADE （ grading of recommendations assessment; development and evaluation

7、 ）系統(tǒng)，將證據級別分為高 質量證據（進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度）；中質量 證據（進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評 估結果）;低質量證據（進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信 度，且該評估結果很可能改變）;極低質量證據（任何療效評估結果都很 不確定）o將推苻強度分為強推薦（明確顯示干預措施利人于弊或弊大于 利）和弱推薦（利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當）18-191三、術前質量控制（一）術前分期推薦意見1 ：胃癌治療策略的制訂依賴于腫瘤TNM分期。因此，術前對 腫瘤進行精確的臨床分期有助于選擇正確治療手段及手術方式。（證據等 級：高

8、，推薦級別：強推薦，專家贊同率：100.0% ）胃癌治療策略制訂依賴于腫瘤TNM分期。因此,術前對腫瘤進行精確臨 床分期有助于選擇正確治療策略及手術方式。應該結合病史詢問、體格檢 查（包括營養(yǎng)狀況評估），胃鏡或超聲胃鏡、CT、MRI、診斷性腹腔鏡探 查等檢查方法綜合判斷腫瘤位置、范圍、分期，制訂下一步手術、新輔助 治療或姑息治療的方案。鑒于各類檢查的靈敏度及特異度、可獲得性及便 利性等因素，推薦常規(guī)行腹盆腔增強低張CT檢查三維重建術前需飲水 約1 000 mL或服用產氣粉使胃擴張以便對月中瘤浸潤深度的臨床分期（cT分期）進行判斷L超聲胃鏡檢查提倡在有實施條件的醫(yī)療單位開展，有 助于判斷患者cT

9、分期；尤其對于cT分期偏早（cT1期及CT2期）的患者, 超聲胃鏡檢查對于浸潤深度判斷的靈敏度及特異度均較高20 1因此， 對于擬行內鏡治療的患者應常規(guī)行超聲胃鏡檢查。超聲胃鏡檢查對臨床淋 巴結轉移分期（cN分期）的判斷通常局限于胃周明顯腫大的淋巴結，其 準確性不如CT檢查。MRI及肝臟超聲造影檢查有助于鑒別肝臟結節(jié)性質。 對于懷疑遠處轉移，定性困難或多發(fā)遠處轉移時可考慮選擇PET/CT檢查。 腹腔鏡探查腫瘤分期是目前指南推薦的檢查之一7L其對腹膜種植具有 較高的靈敏度及特異度，推薦對于局部晚期患者，尤其對懷疑腹膜種植患 者行腹腔鏡探查。（二）腹腔鏡胃癌根治術適應證和禁忌證推薦意見2:對于早癌

10、及局部進展期癌，腹腔鏡遠端胃癌根治術的安全性 及遠期療效不劣于開腹手術。胃腫瘤浸潤深度WcT4a期，并可達到根治性 胃切除+D2淋巴結清掃應作為腹腔鏡胃癌根治術的適應證。（證據等級: 高，推薦級別：強推薦，專家贊同率：96.2% ）隨著日本JCOG0912 21 1韓國KLASS-1 22等高質量研究證據的不 斷充實，第4版日本胃癌治療指南已將腹腔鏡遠端胃癌根治術作為術前臨 床分期I期胃癌患者的常規(guī)性治療手段之一8L對于進展期胃癌進行腹 腔鏡遠端胃癌根治術，中國CLASS-01 23-24 及韓國KLASS-2 25 研究結果證實對于遠端胃惡性腫瘤,腹腔鏡手術可以達到與傳統(tǒng)開腹手術 相同的安全

11、性和相當的腫瘤學遠期預后。該研究成果也被NCCN胃癌指南 （2021 版.V2 ）采納7 L 此外,中國 CLASS-02 26 I 韓國 KLASS-3 27 及日本JCOG1401 28 研究結果證實早期胃癌行腹腔鏡全胃切 除術及腹腔鏡近端胃切除術的安全性和可行性。我國胃癌以進展期為主, 早期胃癌比例較低。結合我國目前腹腔鏡胃癌手術的國情及目前已獲得的 研究結果，參考中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組、中國研究 型醫(yī)院學會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會在2016年發(fā)布的腹腔鏡胃 癌手術操作指南（2016版）11 ,以及中國腹腔鏡胃癌根治手術質量 控制專家共識（2017版）5 中規(guī)定的腹

12、腔鏡胃癌手術適應證，限定腹 腔鏡胃癌根治術的適應證：（1 ）胃癌腫瘤浸潤深度cT4a期，并可完成 D2淋巴結清掃術。（2 ）胃癌術前分期為c I、cH、cm期。基于RESOLVE研究的結果29,圍手術期SOX方案化療較術后輔助化 療可提高3年無病生存率。因此,2021年版的中國臨床腫瘤學會（CSCO ） 胃癌診療指南針對適宜手術的m期（CT34aN1 3M0期）患者，將新輔 助化療+胃癌D2根治術+輔助化療”從II級推薦改為I級推薦30 L直接 進行腹腔鏡胃癌D2根治術+輔助化療為II級推薦。至于新輔助化療后是 否適合進行腹腔鏡手術,尚需更多研究結果驗證。手術禁忌證:（1 ）不能耐受氣腹或無法

13、建立氣腹。（2 ）腹腔內廣泛粘連難 以在腹腔鏡下顯露操作。（3 ）腫瘤廣泛浸潤周圍組織或有腫大融合淋巴結。（4 ）胃癌急診手術（如上消化道大出血H5）有嚴重心、肺、肝、腎疾 病,不能耐受手術。（6 ）凝血功能障礙。（7 ）妊娠期。（三）腹腔鏡胃癌手術類型推薦意見3:根據患者腫瘤位置及臨床分期,術者及團隊技術水平、手術 經驗、手術習慣及醫(yī)院條件綜合選擇手術方式。（證據等級：高，推薦級 別：強推薦，專家贊同率：100.0%）目前腹腔鏡胃癌手術類型包括：（1 ）全腹腔鏡胃癌根治術（包括遠端胃、 近端胃、全胃和保留幽門胃切除術 （2）腹腔鏡輔助胃癌根治術（腹腔 鏡完成游離后小切口輔助完成消化道重建X

14、（3）手輔助腹腔鏡胃癌根治 術。手術方式應根據患者的情況（包括全身情況和腫瘤情況），術者習慣、 經驗和醫(yī)院實施條件決定。（四）術前風險評估推薦意見4:術前風險評估包括對手術耐受性評估及術后并發(fā)癥預判，以 制訂合適的治療策略及手術方案，提醒術者在術中遵循損傷控制原則。（證 據等級:高,推薦級別：強推薦,專家贊同率：98.1% ）目前對腹腔鏡胃癌手術并沒有統(tǒng)一的風險評估工具或模型，各醫(yī)療單位可 結合自身實際條件，制訂適合區(qū)域人群的風險評估體系；其中對年齡280 歲、BMI25 kg/m2、第 1 秒用力呼出量(forced expira-tory volume in one second , FE

15、V1 ) /預計值50%或FEV1占所有呼氣量的比例(FEV1/FVC ) 60%.心臟射血分數25 kg/m2. 有合并疾病、肌少癥、術前分期為cm期是影響腹腔鏡胃癌術后早期并發(fā) 癥發(fā)生的獨立危險因素3335L Charlson指數、EPASS評分系統(tǒng)及老 年營養(yǎng)風險指數在預測胃腫瘤術后并發(fā)癥方面有一定參考價值35-37 L 同時，應給予患者停止吸煙的建議及圍手術期用藥指導。人員資質評估推薦意見5 :建議擔任腹腔鏡胃癌手術的主刀醫(yī)師應具備50例開腹胃癌 手術主刀及50例腹腔鏡胃癌手術一助的經歷。(證據等級:中，推薦級別： 弱推薦，專家贊同率：65.4% )腹腔鏡胃癌手術需要較高的操作技巧，鑒

16、于腹腔鏡胃癌手術學習曲線，50 例才能達到較熟練程度38 1作為腹腔鏡胃癌手術質量控制的一環(huán)，建 議擔任腹腔鏡胃癌手術的主刀醫(yī)師應具備50例開腹胃癌手術主刀及50例 腹腔鏡胃癌手術第一助手的經歷。四、術中質量控制術中質量控制重點在于進行規(guī)范化手術。腹腔鏡胃癌手術不僅應遵循腫瘤外科無瘤原則，包括氣腹壓控制，Trocar port種植的預防（控制氣腹壓 力、氣腹完全解除后再拔除Trocar），無瘤原則,en bloc切院整體切除）， 腹腔脫落腫瘤細胞的消滅等；亦應遵循胃癌手術原則:合理切除原發(fā)灶及 淋巴結清掃，關注消化道重建的安全性、合理性。（一）患者體位、氣腹壓力和Trocar位置推薦意見6 :

17、適時調整體位,控制合適氣腹壓，Trocar放置位置和大小根 據患者體型、腫瘤位置和術者操作習慣決定。（證據等級：中，推薦級別： 弱推薦,專家贊同率：86.5% ）取頭高足低兩腿分開位，C02氣腹壓力為12-14 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ）,氣腹流量Z20 L/min ,通常采用5孑L法，主刀醫(yī)師 站位可依習慣及患者體型、手術類型等決定。（二）中轉開腹指征推薦意見7:是否中轉開腹，應根據術中具體情況決定。（證據等級：中， 推薦級別：弱推薦,專家贊同率：94.2% ）中轉開腹的指征：（1 ）岀血難以控制。（2 ）侵犯鄰近器官或血管致手術困 難o （3）術中難以耐受氣腹。（4

18、 ）術中誤傷其他器官,處理困難o （5）術 中發(fā)現粘連嚴重。（6 ）主刀醫(yī)師遇到不可預測的問題認為有必要中轉開腹。（三）腹腔鏡探查及脫落細胞學檢查推薦意見8:術中應充分探查腹腔內有無種植結節(jié)及腹水，建議常規(guī)行腹 腔脫落細胞學檢查。（證據等級:高,推薦級別：強推薦，專家贊同率： 65.4% ）應全面探查腹腔內有無腹水，膈頂、結腸旁溝、壁腹膜、盆底、網膜、腸 系膜等表面有無種植結節(jié)，如有結節(jié)需行快速冷凍切片組織病理學檢查。 探查肝臟表面、雙側卵巢（女性）有無轉移灶；評估原發(fā)腫瘤情況及周圍 淋巴結腫大情況。必要時可調整體位以便徹底探查。建議常規(guī)行腹腔脫落細胞學檢查。對于腹水務200 mL者可于盆底直

19、接收 集腹水行脫落細胞學檢查；對于無腹水或腹水200 mL者則以500 mL 溫熱0.9%氯化鈉溶液依次沖洗雙側膈頂、肝下、雙側結腸旁溝、大網膜 和盆底進行腹腔灌洗（盡量避免直接沖洗原發(fā)病灶），然后于雙側膈下區(qū)、 肝下和盆底收集X 00 mL灌洗液行細胞學檢查39 L（四）合理切除原發(fā)灶推薦意見9:以根治為目的的手術，應保證切緣安全,并以此來選擇胃切 除的范圍。（證據等級：高，推薦級別：強推薦，專家贊同率：100.0% ） 合理切除原發(fā)灶主要涉及切緣距腫瘤的距離及胃切除范圍選擇。以根治為 目的的手術，應保證切緣安全。推薦在離斷胃以前，采用術中胃鏡檢查以 確定切緣距離，尤其擬行全腹腔鏡胃癌根治術

20、而腫瘤漿膜面未受累，腫瘤 定位不確切時。對于cT1期及cT2期的腫瘤可考慮保留大網膜,距粵胃網 膜弓外3 cm離斷胃結腸韌帶即可，但需注意其血供，避免留存大片壞死 組織；對于cT3期及cT4期的腫瘤，目前尚沒有明確數據證明保留大網膜 的非劣效性，建議切除大網膜9 關于網膜囊切除的問題，日本 JCOG1001研究結果顯示:網膜囊切除并不能提高患者的遠期生存,故目 前不應該常規(guī)開展40 L1 .切緣距腫瘤的距離T1期腫瘤：切緣&臥中瘤距離22 cm;對于腫瘤邊界不清楚的患者,術前 胃鏡下采用內鏡夾或納米炭、時I噪菁綠等標記，或聯合術中胃鏡檢查有助 于確定切緣距離。T2期以上腫瘤：術中要確保局限性腫

21、瘤（Borrmann I型及II型）遠近 端切緣23 cm、非局限性腫瘤（Borrmann m型及IV型遠近端切緣N5 cm。切緣距離不滿足上述要求時：要對腫瘤側斷端全層行快速冷凍切片組織病 理學檢查確認是否腫瘤殘留。食管及十二指腸受累的患者：對于十二指腸切緣距離不作硬性規(guī)定，食管 切緣距離建議務2 cm,原則上應保證切緣快速冷凍切片組織病理學檢查結 果陰性。2.胃切除范圍的選擇日本胃癌治療指南規(guī)定對于臨床分期T2T4a期或淋巴結陽性的患者，遠 端胃大部切除及全胃切除是標準胃癌外科手術方式9 1遠端胃大部切除術:凡能滿足上述近切緣要求的胃中下部腫瘤，均可考慮 行遠端胃大部切除術。全胃切除術:(

22、1 )胃上部或食管胃結合部癌(Siewert DI型及部分II型X (2 )胃體癌，行近端胃切除術或遠端胃切除術均無法達到安全切緣。(3) 遠端胃切除術可切除原發(fā)月中瘤，但已明確第4sb組淋巴結轉移的胃大彎胃 體部T2期及以上腫瘤需行全胃切除+脾切除術或保留脾臟的脾門淋巴結 清掃術。(4 )因胰腺浸潤而行胰腺聯合切除術的胃體腫瘤需行全胃切除術。近端胃大部切除術：(1 )胃上部早期癌且保留1/2胃。(2 )食管胃結合 部口側的腫瘤(Siewert I型及部分II型)，可考慮行食管下段切除及近 端胃大部切除術。保留幽門的胃切除術：胃中部cT1 NO期腫瘤，遠側邊緣距離幽門4 cm。局部切除及胃段切

23、除術：前哨淋巴結導航手術中或可采用，但仍屬硏究性 治療手段。（五）淋巴結規(guī)范清掃推薦意見10 :需按腫瘤位置及手術切除范圍行淋巴結清掃術。D2淋巴結 清掃術是標準胃癌根治術重要操作,淋巴結清掃數目應215枚，最好230 枚；對符合條件的早期胃癌，可適當縮小淋巴結清掃范圍。（證據等級: 高，推薦級別：強推薦，專家贊同率：96.2% ）1 .淋巴結清掃范圍淋巴結清掃范圍應根據胃切除范圍而定，目前推薦進行保留血管鞘的脈絡 化清掃,無需打開血管鞘進行鞘內清掃。全胃切除：d ）D1淋巴結清掃包括第1 7組淋巴結;如食管受累包括第 110組淋巴結。（2）D1 +淋巴結清掃包括D1 +第8a、9、11 p組

24、淋巴結;如食管受累包括第110組淋巴結。（3 ）D2淋巴結清掃包括D1 +第8a、9、11p、11d、12a、10組淋巴結；如食管受累包括第19、20、110及111組淋巴結。遠端胃切除：（1 ） D1淋巴結清掃包括第1、3、4sb、4d、5、6、7組淋 巴結。（2 ） D1十淋巴結清掃包括D1十第8a、9組淋巴結。（3 ） D2淋巴結 清掃包括D1+第8a、9、11p. 12a組淋巴結。近端胃切除：（1 ） D1淋巴結清掃包括第1、2、3、4sa、4sb、7組淋巴 結。（2 ） D1 +淋巴結清掃包括D1 +第8a、9、11 p組淋巴結;如食管受 累包括第110組淋巴結。與第4版日本胃癌治療

25、指南比較，第5版日本胃癌治療指南規(guī)定全胃切除 D2淋巴結清掃不再包括脾門淋巴結清掃8-9 1 NCCN胃癌指南（2021 版V2 ）也從D2淋巴結清掃范圍中移除脾門淋巴結7 L上述指南變動主 要基于日本JCOG0110研究結果。該研究比較聯合脾臟切除與否對進展 期小彎側胃上部癌全胃切除患者生存的影響，結果顯示保脾組與切脾組患 者生存比較，差異無統(tǒng)計學意義41 L由于該項研究中保脾組為選擇性 的脾門淋巴結清掃，而切脾組均清掃脾門淋巴結，兩組患者生存率比較, 差異無統(tǒng)計學意義。因此,日本學者認為對于腫瘤位于胃小彎側的胃上部 癌可以不清掃脾門淋巴結。但日本胃癌分期偏早,該研究納入T1期和T2 期的患

26、者比例1/2。我國以進展期胃癌為主，脾門淋巴結在中上1/3胃癌 中具有較高的轉移率。同時，回顧性病例匹配研究結果顯示:脾門淋巴結 清掃能給患者帶來生存獲益42 1因此，雖然清掃脾門淋巴結證據級別 較低，但結合現有研究證據，仍建議在更高質量研究結果發(fā)表以前針對分 期較晚的患者，在腹腔鏡胃手術經驗豐富的醫(yī)療單位進行全胃切除時開展 保留脾臟的脾門淋巴結清掃。對于胃大彎側腫瘤，應行保留脾臟或切除脾 臟的脾門淋巴結清掃術。合理選擇淋巴結清掃范圍cTlaNO期的患者或月中瘤長徑1.5 cm、分化型cT1bN0期患者可行D1 淋巴結清掃術；對于其他cTIbNO期患者應行D1 +第8a、9組淋巴結清 掃術（如

27、為全胃尚需清掃第11p組淋巴結）；對于CT1N + M0期及 cT24N0/+M0期患者應行標準D2淋巴結清掃術。食管胃結合部癌淋巴結清掃根據食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識（2018年版）15 、Siewert II型食管胃結合部腺癌腔鏡手術治療中國專家共識（2019版） 16,胸腹腔鏡聯合入路可在Siewert I、II型中選擇性開展。腹腔鏡 食管胃結合部癌切除術目前缺少高質量臨床研究證據支持，以在經驗豐富 的醫(yī)療單位基于臨床研究開展為宜。關于手術入路及胃切除范圍的推薦具 體可參照上述2項共識15-16 L多項關于食管胃結合部癌淋巴結轉移的研究結果顯示:腫瘤侵犯食管長度 直接影響縱隔淋

28、巴結的轉移43 L當食管浸潤長度4 cm時，中、上縱 隔淋巴結受累及明顯增加。因此，根據上述標準,Siewert I型以及食管 浸潤長度4 cm的Siewert II型食管胃結合部癌須行上、中、下縱隔淋 巴結清掃術；食管浸潤長度為2.1 4.0 cm的Siewert II型食管胃結合部 癌由于下縱隔淋巴結轉移率明顯增加須行下縱隔淋巴結清掃術（至少需清 掃第110組淋巴結）；食管浸潤長度為2.0 cm的Siewert II型食管胃結 合部癌，下縱隔淋巴結轉移率較低，可以不行下縱隔淋巴結清掃術10 1 食管胃結合部癌根據食管浸潤長度的淋巴結清掃范圍見圖1。清掃下縱隔 淋巴結時建議清掃下縱隔食管旁淋

29、巴結（第110組），選擇性清掃膈肌上 淋巴結（第111組）和后縱隔淋巴結（第112組；I第19組及20組建議 常規(guī)清掃。除清掃胸部淋巴結以夕卜，還應徹底清掃腹區(qū)淋巴結。Siewert I 型應徹底清掃賁門旁淋巴結、胃左動脈淋巴結、肝總動脈淋巴結、脾動脈 淋巴結、腹腔干淋巴結；Siewert II型行近端胃大部切除術時需聯合行 D1/D1+淋巴結清掃術；Siewert U、DI型行全胃切除術時需聯合行D2 淋巴結清掃術。各組淋巴結的界限及清掃標準各組淋巴結界限及清掃標準詳見表1 ,圖2 44/6 1（六）消化道重建推薦意見11 :應結合患者具體的解剖生理特點、腫瘤侵襲的范圍、手術硬 件條件、患者

30、經濟水平及手術團隊操作技術水平與習慣等，選擇合理的消化道重建方式。（證據等級：高，推薦級別：強推薦，專家贊同率：96.2% ）胃切除術后消化道重建手術方式及其改良手術方式眾多。然而到目前為止 并沒有完美的重建手術方式,尚未形成共識，但無論何種吻合，均應遵循 上要空、下要通、口要正、無張力、血運豐”的原則。遠端胃大部切除術 后常用 Billroth I 式吻合、Billroth II式吻合、Roux-en-Y 吻合、Billroth II式+Braun吻合及Uncut Roux-en-Y吻合；全胃切除術后常用食管生 腸Roux-en-Y吻合或食管至腸儲袋Roux-en-Y吻合;近端胃大部切除術

31、后常用雙通道重建（間置空腸）和食管衰胃吻合（管胃、雙肌瓣及SOFY 法等）2大類。具體操作時應結合患者具體的解剖生理特點、腫瘤侵襲的 范圍、手術硬件條件、患者經濟水平及手術團隊操作技術水平與習慣等, 可參考胃切除術后消化道重建技術專家共識12 1胃癌手術消化道 重建機械吻合專家共識13 及完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建專家 共識及手術操作指南（2018版）14 選擇合理消化道重建方式。腹腔 鏡胃癌手術的消化道重建與開腹手術比較有其自身的特點，在吻合時需注 扇 :1 .腹腔鏡輔助手術及手輔助腹腔鏡手術（1 ）對于選擇不同重建方式時，切口的高低略有差異，若為Billroth I 式吻合則輔助小切口可

32、相對偏劍突側，若為Rouxwn-Y吻合則可向相對偏 肚臍側調整。（2 ）在切開腹膜前需經Trocar排氣。（3 ）輔助小切口導致 技術靈活性受到限制，需要在腹腔鏡下充分完成游離和清掃。(4 )輔助小 切口對結腸下區(qū)的顯露存在缺陷，因此，在Billroth II式、Roux-en-Y吻 合及其改良手術方式的吻合中應特別注意空腸系膜方向和近遠端關系。(5) 盡管視野狹小、操作空間有限，但依然要求消化道重建在直視下完成,避 免盲目操作帶來的誤損傷或者釘合不確切。2.全腹腔鏡手術(1)由于全腹腔鏡手術完全缺乏觸覺反饋，因此對切緣距離的判定有時 較困難,必要時需結合術前內鏡夾或染料標記，術中X線片或術中

33、胃鏡等 檢查手段確定滿意切緣。(2)由于觸覺缺失，對吻合口間的張力判斷有時 會產生偏差，造成術后吻合口漏的發(fā)生，尤其在Billroth I式吻合與食管 -空腸吻合時需特別注意。(3 )如采用腔內吻合器關閉共同開口，如組織 釘合過多可能導致j肖化道狹窄此外在用腔內吻合器關閉食管-空腸吻合后 的共同開口時(尤其注意吻合平面偏高時)，限于吻合器的角度問題，易 岀現操作困難47 L ( 4 )在選擇吻合部位時，需充分考慮切緣血供和吻 合張力；含小腸的吻合口應避免將腸系膜釘入吻合口中。(5)由于直線型 腔內吻合器需要保留較長的食管下段以便于吻合，因此,對于食管受累平 面較高患者，應注意選擇合適的吻合器械。五、術后質量控制(-)切除標本的大體評估及淋巴結分組送檢推薦意見12:切除的大體標本應遵循日本胃癌處理規(guī)約進行肉眼評估 及分型，并且對離體標本進行淋巴結的分組剔撿及送檢。（證據等級：高， 推存級別：強推薦，專家贊同率：88.5% ）建議根據日本胃癌規(guī)約對切除的大體標本進行肉眼評估及分型45 L標 本離體后首先進行標本測量，推薦對離體標本進行淋巴結的分組剔撿及送 檢，并標明淋巴結分檢的個數，建議由夕卜科醫(yī)師完成此部分工作。詳情可 參照胃癌根治術標本的規(guī)范化外科處理中國專家共識（2021版對切 除的大體標本及淋巴結進行處理48 L推薦對每例患者的標本信息及淋 巴結分檢情況