1、乳腺腫瘤切除經(jīng)驗(yàn)分享切除還是觀察？乳腺腫瘤切除還是觀察？實(shí)際上問(wèn)題的關(guān)鍵是：有沒(méi)有腫塊？良性還是惡性？良性腫塊會(huì)不會(huì)惡變？有沒(méi)有腫塊按說(shuō)很簡(jiǎn)單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。但是，會(huì)不會(huì)是乳腺增生？如果是乳腺增生還要切除嗎？良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結(jié)果。良性會(huì)不會(huì)惡變？你好像只能說(shuō)能，至少很可能。因此，我們現(xiàn)在的態(tài)度是，只要有腫塊，只要是能夠切除的腫塊，我們都推薦手術(shù)切除活檢。腫塊定位腫塊定位在乳腺手術(shù)中非常重要，特別是多發(fā)和特別小的腫塊。再大的腫塊都不用發(fā)愁，小腫塊，誰(shuí)見(jiàn)了誰(shuí)發(fā)愁。那么如何對(duì)腫塊進(jìn)行精確的定位？現(xiàn)在許多醫(yī)生采用術(shù)前超聲定位，在皮膚上作標(biāo)記，并依此標(biāo)記下刀。結(jié)果手

2、術(shù)中還會(huì)很費(fèi)事，有人分析是因?yàn)槌暀z查時(shí)體位與手術(shù)時(shí)體位不同，其實(shí)問(wèn)題并非那么簡(jiǎn)單。在這推薦兩種定位方法：1、超聲精確定位現(xiàn)在許多醫(yī)院超聲科對(duì)乳腺進(jìn)行了九區(qū)定位法，如內(nèi)上、外側(cè)、乳暈區(qū)等。但是這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)檫@些用手就可以判斷。我們需要超聲說(shuō)明：腫塊區(qū)乳腺的厚度、腫塊位于腺體的表面還是深 面還是中間、腫塊距離乳腺表面有多遠(yuǎn)。2、體外精確定位我一般將乳腺當(dāng)作一個(gè)表（手表），乳頭為中心，腫塊與乳頭的連線為放射軸，指向幾點(diǎn)就記上幾點(diǎn)。然后測(cè)量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。如果腫塊太小，這項(xiàng)工作也要在超聲下完成。隨體位變化乳腺位置可能移動(dòng)，但是不會(huì)旋轉(zhuǎn)。這樣，一個(gè)位于外上象限

3、的腫塊就是：左乳腫塊 8*6mm，中心位于腺體背面，距表面 10mm，腺體厚 15mm，定位2點(diǎn)、內(nèi)3cm，外2cm。切口選擇就說(shuō)兩個(gè)問(wèn)題：1、不要影響可能進(jìn)行的乳癌根治手術(shù)切口設(shè)計(jì)。2、如果同一側(cè)乳腺，相近的區(qū)域內(nèi)有多個(gè)大小不等的腫塊，你會(huì)一個(gè)腫塊一個(gè)口，還是來(lái)一個(gè)大口一鍋端？雖然我很喜歡小切口，但是還是推薦設(shè)計(jì)一個(gè)合適的大口，主要照顧小腫塊。實(shí)際切除時(shí)也要先小后大，否則打亂了解剖關(guān)系，再找就難了。麻醉硬膜外或靜脈復(fù)合麻醉。只有具有特殊才能的醫(yī)生會(huì)選擇局麻。找腫塊雖然我們前期作了許多準(zhǔn)備，但是真正切開(kāi)皮膚后，往往會(huì)遇到這樣的情況，明明就在定位點(diǎn)上，怎么就感覺(jué)不到它？或許是你的手指感覺(jué)不夠敏感

4、，或許你還缺少足夠的經(jīng)驗(yàn)，或許你的定位有偏差，但現(xiàn)在說(shuō)這些還有什么用，你需要馬上把它找出來(lái)。步驟一：找到腫塊前先要找到乳腺。步驟二：沿乳腺表面游離。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。如果看不到，用手指探查時(shí)，要先壓后后探，不要手指在乳腺表面輕飄滑動(dòng)。其次，要由外向內(nèi)。因?yàn)槿橄倌[塊的外側(cè)緣最為清晰。兩側(cè)緣易受各腺葉間隔干擾，內(nèi)側(cè)緣探查時(shí)乳腺被膜易形成張力。步驟三：如果經(jīng)乳腺表面不能探及，或腫塊位于腺體深部，需要切開(kāi)腺體。注意，不要在預(yù)定腫塊位置切開(kāi)，許多腫塊切開(kāi)被膜后，張力下降，可能與周?chē)橄俳M織軟硬相似，甚至更低。應(yīng)該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開(kāi)，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會(huì)

5、誤傷腫塊。絕大部分良性腫塊不會(huì)跨越腺葉間隔，如果腫塊突破間隔，則很可能是惡性的。切開(kāi)腺葉間隔要一直到乳腺胸大肌間隙，不要半途而廢。步驟四：一指伸入乳腺胸大肌間隙，一指置于乳腺表面，雙合診。看它能飛到天上去。步驟五：如果仍然不能找到，不要猶豫，術(shù)中超聲定位。誰(shuí)讓超聲說(shuō)有，就讓他來(lái)找，不要把腺體切得七零八落后，被告知腺體結(jié)構(gòu)混亂，無(wú)法探及，反正術(shù)前肯定有，你自己仔細(xì)找吧。腫塊切除找到腫塊后，應(yīng)視腫塊大小選擇切除方法。腫塊巨大的，應(yīng)分離相鄰兩側(cè)腺葉間隔，作腺葉切除。體積較小時(shí)，應(yīng)沿放射軸方向作梭形切除，以便關(guān)閉乳腺創(chuàng)面。要避免挖坑式切除。無(wú)論腫塊大小，均應(yīng)在腫塊假被膜外切除。創(chuàng)面縫合現(xiàn)在，大家在討論

6、如果關(guān)閉創(chuàng)腔，為了不與其內(nèi)容重復(fù)和沖突，我只談幾個(gè)問(wèn)題。1、創(chuàng)腔是如何形成的?毫無(wú)疑問(wèn)，是腫塊切除后組織缺失所致。2、形成了一個(gè)什么樣的創(chuàng)腔?腫塊有多大，創(chuàng)腔有多大。腫塊有多深，創(chuàng)腔有多深。腫塊是什么形狀，創(chuàng)腔至少如此，只大不小。真的應(yīng)該這樣么？真的只能這樣么？我看未必。我們無(wú)法選擇腫塊的形狀，但我們可以選擇切除的方式。合理的切除方式，成就完美的縫合。3、創(chuàng)面組織處理1）皮膚需要縫合，這沒(méi)有疑意。最好的方式是可吸收線連續(xù)皮下加連續(xù)皮內(nèi)縫合，最牢固，張力最小，瘢痕也最小。具體操作中可能發(fā)現(xiàn)皮下組織不易顯露，免強(qiáng)縫合后表皮剩余，縫合皮內(nèi)后很丑。只要縫合前將表皮切緣剪除一條，顯露皮下即可。2）首先，過(guò)多的切除皮下組織對(duì)腫塊切除是沒(méi)有必要的，也是沒(méi)有幫助的。如果沒(méi)有皮下組織缺失，縫與不縫，差別不大。但是，如果較多皮下組織被切除，那么，對(duì)合殘留下來(lái)的空間是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，只能保留殘腔。原因是，乳腺區(qū)域皮膚、筋膜和乳腺被膜之間的特殊關(guān)系，無(wú)法輕易橫向移動(dòng)。4、乳腺組織20年前，乳腺創(chuàng)面必須用皮針縫扎止血，10年前流行電刀地毯式止血。大家討論的重點(diǎn)主要是乳腺創(chuàng)面的處理。我的意見(jiàn)是乳腺斷面仔細(xì)止血后，最好縫合關(guān)閉，前提是切除時(shí)注意殘留乳腺形態(tài)。乳腺腺葉間隔切開(kāi)后不需縫合。對(duì)于采用挖坑式