1、關(guān)于抗充血性心力衰竭藥第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月A缺血左室充盈壓增高肺靜脈回流受阻體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心收縮功能異常 心舒張功能異常COCHF的類型混合性CHFV淤血第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、正性肌力藥（一）強(qiáng)心苷類 【來源】玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃/毛花洋地黃/黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。【常用藥物】地高辛(digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)毛花苷C(cedilanide)。第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月【體內(nèi)過程】

2、藥物 起效 給藥途徑 t1/2 消除 肝腸循環(huán) 洋地黃毒苷 慢 PO 57d 肝腎 有 digitoxin 地高辛 中 PO/ iv 3336 h 腎肝 有(少) digoxin 毒毛花苷K 快 iv 11 h 腎 無strophanthinK 毛花苷丙cedilanid第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥理作用】1.正性肌力作用（1）特點(diǎn)心肌纖維縮短速率心肌收縮敏捷有力明顯增加衰竭心臟的CO不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量直接心肌收縮性對正常及CHF心臟均有作用心肌收縮最大張力收縮期舒張期第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心苷+Na+-K+-ATPase酶活性抑制治療量強(qiáng)

3、心苷抑制Na+ -K+-ATPase活性約2040%Na+-K+交換受阻Cell內(nèi)Na+Cell外Na+ Na+- Ca2+交換機(jī)制Ca2+內(nèi)流 Ca2+外流Cell內(nèi)Ca2+促進(jìn)內(nèi)鈣釋放“以鈣釋鈣”胞內(nèi)游離Ca2+心肌收縮加強(qiáng)強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月對正常心臟心率影響小 正性肌力作用心輸出量反射性使迷走N興奮 增加心肌對迷走N（ACh）的敏感性 興奮腦干副交感N中樞2 .負(fù)性頻率作用 對P或伴房顫的心衰者P特點(diǎn)舒張期延長，心臟休息充分心肌自身供血機(jī)制直接第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月3.對傳導(dǎo)組織的影響治療量的強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)而使

4、房室傳導(dǎo)減慢，大劑量時(shí)可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)和浦肯耶纖維傳導(dǎo)，中毒時(shí)可造成不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。此外，強(qiáng)心苷通過改善心功能，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，還可直接抑制腎小管對鈉的重吸收而產(chǎn)生利尿的作用。第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】1 .治療心力衰竭瓣膜病 高血壓 冠心病 先天性心臟病CHF效果較好適應(yīng)癥 收縮性心力衰竭 (對ACEI、利尿藥及受體阻斷藥療效欠佳者) CHF伴房顫和心率效果最好第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心苷治療原因肺心病、活動性心肌炎、嚴(yán)重心肌損傷CHF 療效差，易中毒機(jī)械性阻塞能量代謝障礙CHF 強(qiáng)心苷療效差正性肌力作用負(fù)性頻率

5、作用抑制RAS系統(tǒng)利尿作用興奮副交感中樞有關(guān)第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）陣發(fā)性室上性心動過速（現(xiàn)已少用)目的：控制心室頻率縮短心房有效不應(yīng)期撲動轉(zhuǎn)為顫動減慢房室傳導(dǎo)增加房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)（2）房撲（1）房顫 抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率，增加心排出量。目的：控制心室頻率2.某些心律失常第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月【不良反應(yīng)】1.心臟毒性最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)，約50%患者發(fā)生快速性心律失常(室早、室速、室顫)房室傳導(dǎo)阻滯竇緩過度抑制Na+-K+-ATPase臨床表現(xiàn)形成原因迷走N興奮性停藥指征之一第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 頭痛、失眠、

6、頭暈、疲乏 視覺障礙（視力模糊、復(fù)視、閱讀困難） 色覺障礙（黃視、綠視）2.胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食注意：藥物中毒引起與心衰本身引起的區(qū)別3.NS反應(yīng)中毒先兆及停藥指征之一：視覺障礙及色覺障礙【不良反應(yīng)】第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月識別中毒先兆，了解停藥指征（心電圖監(jiān)測）【中毒的防治】預(yù)防了解并防止誘發(fā)中毒因素發(fā)燒、高齡、心肌病理損害、心肌缺血缺氧、腎功能不良水電解質(zhì)紊亂病理狀態(tài)酸堿平衡失調(diào)低血鉀、低血鎂、高血鈣3.血藥濃度監(jiān)測第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 停藥強(qiáng)心苷，排鉀利尿藥，腎上腺皮質(zhì)激素 治療快速性心律失常補(bǔ)鉀減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展

7、 苯妥英鈉與強(qiáng)心苷競爭心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATPase 恢復(fù)酶的活性解毒作用 室速或室顫：利多卡因第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重危及生命的強(qiáng)心苷中毒地高辛抗體治療緩慢型心律失常-竇緩和傳導(dǎo)阻滯不宜補(bǔ)k，用阿托品治療地高辛抗體Fab片斷 與Na+-K+-ATPase有強(qiáng)大的親和力 和高度的選擇性第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥方法1.全效量法 先在短期內(nèi)給予足量強(qiáng)心苷以達(dá)到充分療效，即全效量，隨后給予每日體內(nèi)消耗量，以維持療效，此量稱為維持量。耶可分為速給藥法和緩給藥法。（1）速給藥法：適用于病情較重且兩周內(nèi)未用過強(qiáng)心苷的患者，24小時(shí)內(nèi)達(dá)全效量。常用

8、西地蘭、毒毛花苷k。（2）緩給藥法：適用于輕、中度患者，在34內(nèi)達(dá)到全效量。常用洋地黃毒苷、地高辛。2.逐日恒量給藥法：這種方法明顯降低中毒發(fā)生率，適用于輕、中度患者。第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）非苷類正性肌力藥物1.1受體興奮劑 多巴酚丁胺，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌梗死后CHF的緊急治療。2.磷酸二酯酶抑制劑：短期用氨吡酮（milrinone，米力農(nóng)）磷酸二酯酶抑制藥選擇性抑制磷酸二脂酶而細(xì)胞內(nèi)cAMP、ca2+濃度，心肌收縮和擴(kuò)張血管，改善心功能緩解癥狀。用于急性心衰的短期治療。 第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月

9、二、減輕心臟負(fù)荷藥藥 （ 一）利尿藥 （二）血管擴(kuò)張藥第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 促進(jìn)Na+、H2O排泄，減少血容量和回心血量，心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解肺水腫和外周水腫。 對輕度CHF單獨(dú)應(yīng)用效果良好；對中度CHF常與留鉀利尿藥合用；對于嚴(yán)重CHF等則iv大劑量呋噻米；（一）利尿藥 氫氯噻嗪 呋塞米第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）血管舒張藥 分類 1.主要擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油等。擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，可明顯減輕肺循環(huán)淤血和呼吸困難等癥狀。還能擴(kuò)張動脈，減輕心臟后負(fù)荷，增加冠脈血流量，改善心功能。適用于肺淤血和伴有心肌缺血的患者。第

10、二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.主要擴(kuò)張小動脈：肼屈嗪、硝苯地平等。擴(kuò)張小動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，心排出量增加。用于心排出量明顯減少，外周阻力高的患者。 第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月3.擴(kuò)張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等。通過擴(kuò)張小動脈和小靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排出量。適用于心排出量低，肺靜脈高壓的患者。第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素受體拮抗藥治療CHF的作用機(jī)制 1.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，使Ang 生成，降低醛固酮分泌，使水鈉潴留減輕，靜脈回心血量減少，減輕

11、心臟前負(fù)荷。緩激肽水降，使血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷。 2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影響血壓的小劑量則能有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、肥厚。第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、受體阻斷藥美托洛爾，比索洛等。阻斷1受體，減慢心率和降低心肌耗氧量，從而改善心功能。上調(diào)1受體數(shù)目，恢復(fù)1受體對去甲腎上腺素的敏感性，改善心肌收縮性能。抑制RAAS而減輕心臟的前后負(fù)荷；可逆轉(zhuǎn)和減慢CHF患者的心肌肥厚和心室重構(gòu)。主要用于缺血性心臟病、高血壓心臟病及擴(kuò)張型心肌病所致的心功能不全患者。第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、用藥護(hù)理1.藥物的相互作用a.鈣通道阻滯藥、奎尼丁、胺碘酮、普

12、羅帕酮與地高辛合用，易發(fā)生中毒，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)酌情減少地高辛的用量；b.排鉀利尿藥可加重強(qiáng)心苷的毒性，合用時(shí)注意補(bǔ)鉀或同時(shí)加用留鉀利尿藥；c.擬腎上腺素藥、鈣劑可增強(qiáng)強(qiáng)心苷的毒性；d.苯妥英鈉可降低地高辛的血藥濃度。2.給藥方法a.洋地黃毒苷、地高辛口服給藥時(shí)，以飯后服用為宜；b.強(qiáng)心苷靜脈給藥時(shí)速度要緩慢，不要與其他藥液混合注射；第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月c.肌內(nèi)注射給藥時(shí)宜選擇較大肌肉進(jìn)行深部注射，且要經(jīng)常更換注射部位。3.用藥監(jiān)護(hù)a.強(qiáng)心苷用藥期間要密切觀察患者的治療反應(yīng)，監(jiān)測脈壓、心率和心電圖，尤其靜脈給藥要嚴(yán)格控制速度；b.若出現(xiàn)頭痛、失眠、眩暈、疲乏、色障礙等，應(yīng)及時(shí)減量或停藥；c.若出現(xiàn)室性期前收縮、二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動過速甚至心室顫動