1、 低 血 糖 癥急診科 主任醫(yī)師 肖彪第一頁，共四十五頁。糖代謝的調(diào)節(jié)禁食時： 肝糖原分解肝、腎糖異生脂肪分解、酮體生成 脂肪肌肉組織停止利用葡萄糖以保證腦的能量來源負荷后： 食物中的碳水化合物經(jīng)酶降解轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，在小腸 上段吸收進入門靜脈，血葡萄糖濃度升高 肝臟、肌肉、脂肪組織利用血糖增加 糖原分解及糖異生受抑制。 第二頁，共四十五頁。運動對糖代謝的影響運動5-10分鐘： 肌肉利用葡萄糖增加為空腹的數(shù)倍，胰島素介導(dǎo) 內(nèi)源性葡萄糖生成增多增加7-8倍；兒茶酚胺運動10分鐘以上： 肌糖原利用減少； 機體主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量長時間劇烈運動數(shù)小時： 肝糖原輸出肌糖原消耗，血糖降低長

2、期規(guī)律運動： 胰島素敏感性增強肌肉血流增加，Glut4水平增加 第三頁，共四十五頁。正常血糖調(diào)節(jié) 正常血糖波動范圍：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。 胰高糖素、腎上腺素、GH、糖皮質(zhì)激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換 胰島素糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、 神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)第四頁，共四十五頁。引起低血糖的原因 攝入缺乏：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、 單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖缺乏消耗過多：劇烈運動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生缺乏： 肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過多：胰島細胞瘤、

3、降糖藥物過量第五頁，共四十五頁。 低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲藏，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機體的反響性。腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。第六頁，共四十五頁。低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖病癥的根底上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能缺乏的表現(xiàn)，如

4、嗜睡、意識認人、認方向障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。 第七頁，共四十五頁。低血糖癥概述:定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng) 病癥與體征這一生理或病理狀況。診斷標(biāo)準：血漿葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：腦。血管。區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有病癥 低血糖：血糖低，有或無病癥 低血糖反響：有病癥，有或無血糖低第八頁，共四十五頁。長期饑餓、劇烈運動、妊娠等都可引起低血糖，但在這種情況下血糖雖然很低，但無任何病癥，這可能是由于造成的酮體成為CNS代謝所需的能量，從而減少了腦組織對葡萄糖的需要。 一些DM患者由于DM病史較長，影響了感覺N或自主N，或者長期服用腎上腺素受體阻滯劑-R

5、阻滯劑：心得安時，其反響性會逐漸變遲鈍，出現(xiàn)血漿等等糖水平下降而無明顯病癥。第九頁，共四十五頁。 也有少數(shù)胰島細胞瘤的患者長期耐受低血糖也可能沒有病癥。此外，個體對低血糖敏度的差異及低血糖持續(xù)時間的長短不同也可有病癥的差異。BG達14-15.0mmol/L就出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)；而BG降至3.9mmol/L以下卻無任何表現(xiàn)；往往是中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖下降的信號，加之自主神經(jīng)病變，使機體在低血糖時不能出現(xiàn)相應(yīng)的病癥。無病癥性低血糖第十頁，共四十五頁。糖尿病患者低血糖的處理1 糾正低血糖：消除病癥；減輕低血糖后高血糖。補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100

6、ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點心1個，饅頭半兩-1兩。低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。合用拜糖平者：宜靜脈輸入葡萄糖液體。第十一頁，共四十五頁。糖尿病患著低血糖的處理 2查明低血糖發(fā)生的原因。進食量減少或運動增加：以后在類似情況時，及時補充含糖食物。胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進行調(diào)整胰高血糖素對INS過量所致的低血糖效果特佳，逆轉(zhuǎn)低血糖時不伴有高血糖反響。第十二頁，共四十五頁。低血糖的預(yù)防按時進食，生活規(guī)律；不可隨便增加藥量；每次

7、用胰島素均應(yīng)仔細核對劑量；運動量恒定；常測血糖；隨身攜帶糖果以備急用。隨身佩戴溫馨提示卡姓名、年齡、患糖尿病、如果昏倒請給我喂糖第十三頁，共四十五頁。糖的代謝與平衡進食狀態(tài)餐后狀態(tài)：指開始進餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段時間，一般為5-6小時，與進餐的質(zhì)、量及腸道功能有關(guān)。葡萄糖的吸收率是空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖內(nèi)源性葡萄糖生成率的2倍以上?？崭?fàn)顟B(tài)吸收后狀態(tài)：指無食物消化吸收的一段時間，即進餐后5-6小時至下次進餐前的一段時間；臨床上通常特指禁食10-14小時后的早餐前血糖。內(nèi)生性葡萄糖生成和利用腦組織占60%相等。 第十四頁，共四十五頁。空腹?fàn)顟B(tài)與餐后狀態(tài)的持續(xù)時間早餐 午餐 晚餐 0:00

8、4:00 早餐 餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹?fàn)顟B(tài)15第十五頁，共四十五頁。低血糖的分類-空腹低血糖胰島B細胞瘤(良性、惡性和增生)拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addisons病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)肝糖輸出減少(各種重度肝損壞)胰外惡性腫瘤胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物或者餐時血糖調(diào)節(jié)劑(諾和龍)7. 嚴重營養(yǎng)不良8. 其他藥物:心得安、水楊酸類等第十六頁，共四十五頁。低血糖的分類-餐后低血糖反響性低血糖功能性低血糖滋養(yǎng)性低血糖胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后早期糖尿病性反響性低血糖酒精性低血糖遺傳性果糖不耐受癥特發(fā)性低血糖癥第十七頁

9、，共四十五頁。機體對低血糖的反響低血糖 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1. 直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增強儲存能量發(fā)動關(guān)鍵環(huán)節(jié)：低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌 促進貯存物質(zhì)發(fā)動(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解), 抑制肌肉利用葡萄糖，促進糖異生和酮體生成 保證腦能源的供給.第十八頁，共四十五頁。低血糖的病理和臨床表現(xiàn)1 低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮病癥：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。激素釋放的血糖閾值： 70-65mg/dl: 腎上腺素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：

10、皮質(zhì)醇 50mg/dl：去甲腎上腺素第十九頁，共四十五頁。低血糖的病理和臨床表現(xiàn)2 低血糖 腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點狀壞死；神經(jīng)細胞壞死、腦軟化。臨床表現(xiàn)為：大腦皮質(zhì)受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質(zhì)下中樞受累基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)：騷動不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉)、瞳孔散大、強直性驚厥、錐體束陽性。中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小等。第二十頁，共四十五頁。糖尿病與低血糖早期糖尿病性反響性低血糖胰島素引起的低血糖口服降糖藥物引起的低血糖無病癥性低血

11、糖獲得性低血糖綜合癥伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖 第二十一頁，共四十五頁。早期糖尿病性反響性低血糖機理：胰島B細胞早期分泌反響缺陷，引起進餐后血糖增高，高血糖又刺激B細胞，引起胰島素分泌增加，在進食后4-5小時內(nèi)出現(xiàn)低血糖反響。治療：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重。第二十二頁，共四十五頁。無病癥性低血糖由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖降低的信號，加之自主神經(jīng)病變，使機體在低血糖時不能出現(xiàn)相應(yīng)的病癥。常見于： 以往發(fā)生過低血糖的患者 尤其是強化治療的 1型糖尿病患者 嚴重的自主神經(jīng)病變的患者 夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象 妊娠婦女第二十三頁，共四十五頁。 獲得性低血糖綜合癥 1型糖尿病患者中存在

12、3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加了發(fā)生嚴重低血糖的危險性。 反調(diào)節(jié)激素的缺乏 對低血糖的認知減弱 強化胰島素治療后血糖閾值的改變 Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)認為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的“與低血糖有關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭，從而進一步導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的嚴重的低血糖。 第二十四頁，共四十五頁。 獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機理 無論是健康個體還是1型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低血糖發(fā)作史的人在再次面臨低血糖時其自主神經(jīng)反響的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發(fā)病機制。這一現(xiàn)象或許是通過血糖閾值的改變而引起，也就是說，只有當(dāng)血糖值更低時才

13、能刺激機體產(chǎn)生自主神經(jīng)反響。并且，既往低血糖的時間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低血糖反響的程度。第二十五頁，共四十五頁。伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖 終末期腎病ESRD患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)生低血糖, 且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的上下。 與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn) 主要為大腦葡萄糖供給障礙導(dǎo)致的神經(jīng)病癥，交感兒茶酚胺介導(dǎo)的病癥輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)為：逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經(jīng)病

14、癥。第二十六頁，共四十五頁。慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機制自發(fā)性低血糖 慢性腎衰患者無論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。 機理：進食減少最重要的原因、藥物去除障礙主要 發(fā)病機制、胰島素降解和去除率的降低、交感系統(tǒng)升血 糖反響的減弱以及腎臟糖原合成的減少。藥物誘發(fā)的低血糖 胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用第二十七頁，共四十五頁。 胰島B細胞瘤(胰島素瘤)多見于40-50歲，無性別差異臨床特點：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖性質(zhì)：84%為良性，83%為單個腺瘤 其他：B細胞增生、癌、1型MEN腫瘤直徑：87% 0.5-5cm，65%1.5cm 分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾第二十八頁，共四十五頁

15、。臨床表現(xiàn) 起病隱匿，緩慢進展反復(fù)發(fā)作性低血糖癥 多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前 誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等 頻率：偶發(fā)每年一次-頻發(fā)一日數(shù)次 時間：數(shù)分鐘-數(shù)日 Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖2.5mmol/L 即45mg/dl、服糖后病癥很快減輕或消失肥胖、反響慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇第二十九頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn) 特殊表現(xiàn) 意識障礙、抽搐、精神異常 消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉-癌 MEN1：胰島細胞瘤、甲旁亢、垂體瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、 生長抑素等 第三十頁，共四十五頁。 定性診斷1典型的或不典型的臨床

16、表現(xiàn)低血糖時胰島素分泌不被抑制 血漿葡萄糖71.75pmol/L (10u/ml)， 胰島素釋放指數(shù)： IRI (血漿免疫反響性胰島素pmol/L) G ( 血糖mg/dl ) 正常人0.4,多1 第三十一頁，共四十五頁。定性診斷2 特殊檢查 空腹血糖： 2.5mmol/L ，必要時延長饑餓時間4h OGTT: 呈低平曲線。 同時測血糖和胰島素，延長時間至4-5h 刺激試驗：葡萄糖、D860、胰高糖素 饑餓試驗： 禁食12-18小時約有2/3患者血糖3.3mmol/l, 禁食24-36小時絕大局部患者發(fā)生低血糖， 禁食72小時不發(fā)生低血糖者可除外該病。 注意：血糖80% 特點：空腹低血糖 機理

17、：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原儲藏缺乏，糖異生能力減弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等葡萄糖消耗過多肝癌糖原合成、分解和異生的酶系異常第三十六頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn) 空腹低血糖誘發(fā)因素：饑餓、運動、應(yīng)激或 限制碳水化合物攝入神經(jīng)精神病癥為主，伴有腎上腺 激素增多病癥與肝病相關(guān)：有肝病的病癥和體征 肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加 肝病好轉(zhuǎn)，低血糖癥減輕或消失。第三十七頁，共四十五頁。治療和預(yù)后保肝治療預(yù)防低血糖：高糖類飲食 睡前或半夜加餐預(yù)后：取決于肝病的性質(zhì)和預(yù)后第三十八頁，共四十五頁。自身免疫性低血糖癥AIH病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體。 抗胰島素抗

18、體分為單克隆和多克隆兩種，與特 定的HLA亞型有關(guān)特點：嚴重的空腹或反響性低血糖，1.1-2.2mmol/L 或高血糖與低血糖交替發(fā)作。檢查：免疫反響性胰島素顯著增高， C肽可明顯升高、正?；蚴芤种?。 血漿胰島素抗體活性增高第三十九頁，共四十五頁。自身免疫性低血糖1胰島素自身抗體： 抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。 胰島素治療產(chǎn)生胰島素自身抗體的患者可以出現(xiàn)空腹 或延遲性餐后低血糖以及相對性高胰島素血癥。 還可見于SLE以及抗甲亢藥物治療時如他巴唑、甲亢平2胰島素受體的自身抗體：少見 封閉胰島素與受體的結(jié)合，致胰島素抵抗， 偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島素樣作用， 見于黑棘皮病。第四十頁，共四十五頁。酒精后低血糖包括2種情況： 餐后酒精性低血糖癥： 飲酒后3-4小時發(fā)生 機理：刺激胰島素分泌 空腹