1、ESC急慢性心衰診治指南要點內(nèi)容一、心衰診治十大亮點二、急性心衰更新要點要點一推薦應用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰這種新流程主要基于疾病的臨床評估（病史、體格檢查和靜息心電圖）循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖評估 慢性心力衰竭診斷流程4正常要點二推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經(jīng)胸超聲心動圖評估心肌的結構和功能，同時檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。指南將心衰分成三種類型：射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF LVEF40%）射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF LVEF 40%49%）射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF LVEF50%）5心力衰竭最新分類6要點三為預防或延緩心衰發(fā)生，延長壽命推薦：治療高血壓

2、在冠心病或冠心病高危人群中應用他汀在無癥狀的左室功能不全患者中應用ACEI在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受體阻滯劑7要點四有癥狀的HFrEF患者推薦聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀推薦將ACEI替換為腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復方制劑。在有充血癥狀和體征的心衰患者中推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。8癥狀性HFrEF治療流程9ACEI和 -受體阻滯劑治療，滴定到最大可耐受詢證劑量加用醛固酮受體抑制劑，滴定到最大可耐受詢證劑量ARNI取代ACEI考慮評估CRT治療伊伐布雷定要點五埋

3、藏式除顫器（ICD)對發(fā)生過血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF35%的心衰患者推薦植入心律轉復除顫器（ICD）不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因為此時機不改善預后。10要點六心臟再同步化治療（CRT)最優(yōu)化藥物治療3個月以上：仍有癥狀且LVEF35%、竇性心律、QRS波群寬度130ms且呈左束支傳導阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度 200 ml/ 15-30 min）作為一線治療方案。IC靜脈使用正性肌力藥（多巴酚丁胺），可增加心輸出量。IibC如果在持續(xù)灌注不足的情況下需要維持SBP，可考慮

4、選用血管加壓藥（去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺）。IibBIABP未常規(guī)推薦用于治療心源性休克。IIIB頑固性心源性休克患者，基于其年齡、合并癥和神經(jīng)功能，可考慮短期機械循環(huán)支持。IibCAHF最佳治療時機32ICU/CCU入住標準高?；颊撸撼掷m(xù)顯著的呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)、嚴重心律失常、ACS引起的AHF需要插管（或已插管）出現(xiàn)低灌注的癥狀/體征SpO290%（盡管已給氧）呼吸時動用輔助呼吸肌，RR25/min心率40 或 130 bpm，SBP90 mmHg33AHF不同階段的治療目標34中期目標（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，控制癥狀和充血狀態(tài)，優(yōu)化血壓開始并根據(jù)病情逐步調(diào)整藥物治

5、療恰當患者選用醫(yī)療儀器治療即刻目標（ED/ICU/CCU）：改善血流動力學和器官灌注恢復氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷預防血栓栓塞盡量縮短ICU停留時間出院前和長期管理：制定周密計劃，提供a.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計劃表b.審查儀器治療的需要和時機c.由誰及何時隨訪患者 參加疾病管理程序、培訓、改變生活方式預防較早地再入院改善癥狀、Qol和存活率Gaps in knowledgeAHF“最佳治療時間”概念的前瞻性評價AHF治療失敗的原因是否是表型不足利尿劑抵抗更好的定義和治療硝酸酯類在AHF治療中的角色改善發(fā)病率和死亡率的治療出院后預防早期再入院的策略與治療方法35急性心力衰竭早期救治2015

6、心力衰竭大會 / 第二屆世界急性心力衰竭大會 亮點熱點匯總 歐洲心衰學會（ESC）2015年6月急性心力衰竭-概念、定義急性心力衰竭(AHF)通常指初次發(fā)生的或慢性心衰(CHF)的癥狀和體征迅速惡化，同時伴有腦利鈉肽(BNP/NT-proBNP)升高的臨床情況。首次將BNP/NT-proBNP納入了定義。急性冠脈綜合征(ACS)導致的AHF，應突出“及時治療”的理念。其他因素導致的AHF也應盡可能早的接受治療。院前階段的AHF處理：可能帶來早期獲益的措施盡早（急救車內(nèi)）給予無創(chuàng)監(jiān)測，包括脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等；若氧飽和度90，應及時進行氧療；無創(chuàng)通氣也是呼吸窘迫患者的早

7、期治療措施；根據(jù)患者血壓情況、充血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應用；盡快轉診至附近有完備心內(nèi)科和/或CCU/ICU的大中型醫(yī)院。早期行利鈉肽檢測也將帶來益處（包括指尖測利鈉肽）。一旦患者進入急診/CCU/ICU，需 立即同時開展確診和治療工作。首診評估和記錄（急診室）快速完善入院臨床評估及臨床調(diào)查；及時評估呼吸、血流動力學、心律；記錄：（1）呼吸困難程度（頻率、深度、體位、缺氧程度）；（2）血壓；（3）心律及心率；（4）體溫，肢端皮溫，是否存在低灌注征象（如四肢闕冷、脈壓變窄或精神淡漠）。（5）反復評估。重點輔助檢查心電圖；實驗室檢查（cTn、BNP/NT-proBNP、Cr、BUN、D-二聚

8、體、血糖、血常規(guī)等）；床旁X線胸片、超聲心動圖等；復查：注意應重復檢查的項目，如Cr、BUN、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP；重癥患者持續(xù)生命監(jiān)測。急診護理安全適宜的診治環(huán)境；客觀記錄治療反應和相關癥狀/體征；合理制訂處理計劃（會診、出院、轉診）。注重心理輔導和與家屬的恰當交流。嚴密監(jiān)測病情變化并及時與醫(yī)生溝通。氧療及輔助呼吸連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度；入院后評估血液酸堿度，尤其適用于急性肺水腫或COPD病史患者；如果SpO290，應予氧療；中度的AHF病人就可以檢測到SpO2下降，根據(jù)需要FiO2可以提高到100；并根據(jù)SpO2調(diào)整；呼吸困難明顯者，特別提出應盡早使用無創(chuàng)通氣，甚至在轉運途中，就

9、應該盡早應用， 并推薦PS-PEEP模式。早期給予利尿劑和血管擴張劑起始劑量：靜脈注射呋噻咪20mg至40mg，對急性失代償?shù)幕颊邉t起始劑量不小于既往最大的口服量；如收縮壓正?；蚱撸⊿BP110mmHg），可以予靜脈注射血管擴張劑；靜脈利尿劑的最佳劑量及給藥時間尚無明確足夠的指導依據(jù)（額外的說明）；建議在合并快速房顫者，可靜脈注射洋地黃類，受體阻滯劑此時也是一線推薦用藥。慎重使用的藥物（不包括心源性休克）不推薦將阿片類藥物作為AHF常規(guī)用藥*； * ADHERE，147 362 AHF患者，應用嗎啡者（14.1%），機械通氣增多，住院時間更長，ICU時間更長，死亡率更高。SBP110mmHg

10、的病人，沒有指征使用縮血管藥物；當?shù)托呐叛扛纳埔院螅?血壓穩(wěn)定，就應停用擬 交感活性藥物?？诜幬飳τ诼孕乃ナТ鷥敹霈F(xiàn)的AHF者，應盡量維持改善患者預后和癥狀的口服藥物；對于新發(fā)AHF者，在血流動力學穩(wěn)定后應盡力啟動標準口服藥物治療。特別指出受體阻滯劑可以在除外心源性休克的其他AHF病人當中安全的使用。急診室出院注意事項對于病因明確，反復住院的急性失代償部分的患者，經(jīng)過急診治療，符合以下條件即可出院：（1）患者主訴病情改善；（2）靜息心率100bpm；（3）無站立低血壓；（4）尿量正常；（5）室內(nèi)血氧飽和度95；（6）無或中度腎功能惡化。特別強調(diào)急診快速通道出院后，應立即啟動慢性疾病管理

11、計劃。新發(fā)生的AHF不能從急診直接出院回 家，需中間病房進一步明確病因繼 續(xù)治療，之后再進入管理計劃之中。ICU收治標準 呼吸頻率大于25次/分，血氧飽和度低于90，輔助肌參與呼吸，收縮壓低于90mmHg。需要氣管插管（或已插管）、或低灌注征象（少尿、外周低溫、意識改變、乳酸大于2mmol/L，代酸、靜脈血氧飽和度低于65）。病房及ICU/CCU治療要點特別強調(diào)AHF的復雜性和嚴重性，指出：（1）應將患者安置于可立即開展心肺復蘇的場所；（2）需專科護士護理及醫(yī)師治療；（3）推薦高危患者入CCU?？浦委?；（4）應設置AHF患者的綠色通道。院內(nèi)監(jiān)測注意事項需每天稱體重，并準確的體液平衡記錄表；標準

12、的無創(chuàng)監(jiān)測，指標包括脈搏、呼吸頻率和血壓；每天檢測腎功能及電解質(zhì)；出院前檢測腦利鈉肽（BNP/NT-proBNP，有助于制定出院后治療方案）。制定出院標準及高危患者隨訪計劃出院標準：出院前24小時血流動力穩(wěn)定、容量正常、有標準口服藥物治療且腎功能正常；已被告知自我護理相關內(nèi)容。隨訪計劃：入組疾病管理系統(tǒng)；出院一周內(nèi)主治醫(yī)生隨訪；慢性心衰患者納入心衰隨訪隊列。心源性休克診療要點定義為血容量充分，但仍存在低血壓（SBP90mmHg）及低灌注的疾病表現(xiàn)；疑似心源性休克的患者，應立即進行心電圖及心臟超聲檢查；需動脈導管有創(chuàng)監(jiān)測；監(jiān)測心源性休克患者血流動力學狀態(tài)的最佳方式尚無定論，包括肺動脈導管；如果無

13、容量負荷過重的證據(jù)，推薦補充容量作為一線療法；可使用多巴酚丁胺增加心輸出量，可考慮左西孟旦，尤適用于口服受體阻滯劑的慢性心衰患者；在收縮壓難以維持的情況下，可早期使用血管活性藥，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺；及時轉診至?？茩C構；不推薦給予主動脈球囊擴張難治性心源性休克可考慮短期機械循環(huán) 支持，但需綜合考慮患者年齡、合并癥 及神經(jīng)系統(tǒng)情況；且暫不確定何種機械 循環(huán)更優(yōu)。急性左心衰竭的診斷步驟 2014中國心衰指南基礎心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度90%）超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP明確診斷，作出心衰分級、

14、評估嚴重程度、確定病因進一步治療懷疑AHF后30-60min的處理流程懷疑急性心力衰竭休克通氣支持-超聲心動圖-ICU/CCU高危ACS心導管實驗室嚴重程度分級（休克除外）呼吸窘迫RR25/min 吸氧或呼吸做功增加時SpO290% 血流動力學不穩(wěn)定低血壓或高血壓嚴重心律失常HR130bpm復蘇室/CCU/ICU穩(wěn)定生命體征（需要時做超聲）和/或立即無創(chuàng)通氣診斷試驗心電圖實驗室檢查超聲（肺臟，心臟）胸部X線檢查靜脈治療SBP90%再次評估受過培訓的護士對臨床、心理和生理參數(shù)再次評估入院/出院時的處理流程再次評估受過培訓的護士對臨床、心理和生理參數(shù)再次評估觀察室（24h）病房（心臟病房、內(nèi)科病房

15、、老年病房）ICU/CCU出院回家1-2周內(nèi)隨訪康復計劃姑息性護理醫(yī)院處理呼吸窘迫的流程直立體位呼吸窘迫？SpO2200mmHg和/或舒張壓100mmHg，分別給予烏拉地爾（首次，每隔15min重復，累積劑量為50mg）和硝酸甘油（初始劑量為，每隔10min重復，最大劑量為）。如果收縮壓仍180mmHg和/或舒張壓90mmHg,則給予硝酸甘油或烏拉地爾5-50mg/h持續(xù)輸注，顯著改善肺水腫。血壓降低呼吸和代謝狀態(tài)顯著改善Schreiber W, et al. Intensive Care Med. 1998 Jun;24(6):557-63.充血改善前負荷對心輸出量的影響及硝酸酯的作用左心衰

16、治療往往先考慮降低前負荷；除非血壓很高，擴張動脈應列為第二步治療措施；有時候降低前負荷也能降低血壓，但應避免以降低CO為代價。硝酸酯的作用后負荷對心輸出量的影響及烏拉地爾的作用當動脈收縮壓大于160mmHg時，將明顯降低心輸出量（心衰時這個拐點更低！），此時應將降低后負荷作為一線治療措施。血壓正常的頑固左心衰，可小劑量使用動脈擴張劑（謹慎降低后負荷）注意應避免過度降低血壓！ 灌注壓組織血流量= 平均血管阻力烏拉地爾的作用急性左心衰-臨床路徑(國內(nèi)推薦)時間到達急診科30分鐘內(nèi)到達急診科30120分鐘主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記18導聯(lián)心電圖并作出評價生命體征監(jiān)測，完善檢查對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷向患者家屬交待病情心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診持續(xù)心電監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測血氧飽