1、隨縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范措施及應(yīng)急處 理 預(yù) 案 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的就醫(yī)觀念發(fā)生了極大的變化，對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高。但隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)務(wù)人員的觀念和行為以及現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制與社會需求越來越不適應(yīng)，一系列的問題使醫(yī)患矛盾更加突出，再加上社會輿論等因素，使醫(yī)療糾紛不斷上升，嚴(yán)重擾亂了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，甚至發(fā)生危及到醫(yī)務(wù)人員人身安全事件。為遏止不良醫(yī)療行為及醫(yī)療糾紛的防范，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例制定本預(yù)案。一、強化管理是防止醫(yī)療糾紛的前提注重思想建設(shè)與業(yè)務(wù)建設(shè)同步發(fā)展，建立建全各項規(guī)章制度，保證各項工作正常運轉(zhuǎn)。1、首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師

2、為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查判斷患者病情屬其它科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，并請專科會診，必要時報告醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)和行政總值班及時組織疑難病會診。對于危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施，之后提請有關(guān)科室會診或申請轉(zhuǎn)科，并及時補記搶救記錄，在確定轉(zhuǎn)往科室，應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，至有關(guān)科室當(dāng)面交

3、接患者情況后方可離開。各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。2、三級查房制度（1）對住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制。查房一般在上午進(jìn)行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。主任(副主任)醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。（2）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當(dāng)前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況

4、做必要的檢查和病情分析，并下達(dá)指示。（3）對疑難、危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。（4）護(hù)理查房每周進(jìn)行1次，由護(hù)士長組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實際教學(xué)，研究解決疑難問題。3、疑難病例討論制度3.1 疑難病例定義：因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及生命的病例；在七個工作日內(nèi)無法明確診斷的病例；現(xiàn)有診斷方法無法明確診斷的病例；診斷不明確、治療療效欠佳的病例32討論人員：遇疑難病例，一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；同一學(xué)科內(nèi)跨科室討論可由大科主任或醫(yī)務(wù)科組織；全院性、跨專業(yè)的討

5、論，可由醫(yī)務(wù)部組織，主持人可由醫(yī)務(wù)部、大科主任、或所在科室主任擔(dān)任，必要時，可由業(yè)務(wù)院長或院長主持。33記錄格式：按江蘇省病歷書寫第四版規(guī)范格式記錄，注明：討論時間、地點、主持人、討論主題、參加討論所有人員名字、記錄者簽名等。4、會診制度：凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診?？崎g會診：由經(jīng)治主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要1d內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。 急診會診：被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到位?？苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主

6、任主持，要有醫(yī)務(wù)科人員參加。 院外會診：本院一時不能會診的疑難病例，由科主任提出，填寫院外會診申請書，并遞送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和分管院長審批同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持，必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。5、 術(shù)前病例討論制度對重大、疑難、特殊及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。向醫(yī)務(wù)科遞交申請審核表審批，審批后經(jīng)分管院長批準(zhǔn)。討論情況記入病歷。對乙類和乙類

7、以上的手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。對特殊手術(shù)，必須討論，并向醫(yī)務(wù)科遞請申請審核表。重要器官摘除和截肢手術(shù)，必須討論，并向醫(yī)務(wù)科遞交申請審核表。 須告知的內(nèi)容向患者及患者家屬告知，并在告知書上簽字。6、手術(shù)分級管理制度61根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法和江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理暫行規(guī)范各級醫(yī)院開展規(guī)定診療科目和規(guī)定級別范圍的手術(shù)；62各級醫(yī)生進(jìn)行注冊范圍內(nèi)符合自身級別的手術(shù)；63手術(shù)審批按規(guī)范要求進(jìn)行，如甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批；6

8、4超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報衛(wèi)生局批準(zhǔn)備案。并提提供相關(guān)材料； 6.5超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。科研性項目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。7、死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)時討論，尸檢病例，等病例報告后進(jìn)行，但不遲于二周；死亡病例討論，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，有糾紛和死因不明病例，由醫(yī)務(wù)

9、科組織，相關(guān)科室人員參加；討論目的在于明確死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理是否及時適當(dāng)，分析其中存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。討論中應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論者應(yīng)認(rèn)真聽取，積極發(fā)言，力求達(dá)到死亡病例討論的目的和要求。死亡討論重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)等。討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實記錄在死亡病例討論記錄單（必須有討論主

10、持者簽名）和死亡病例討論登記本內(nèi)。8、危重病例搶救制度：危重病病例搶救制度包括危重病例搶救工作制度、危重病例管理制度和危重病例報告請示制度；搶救工作制度：臨床搶救工作必須有周密,健全的組織分工.由科主任,護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感,全力以赴,緊密配合開展搶救.遇有重大搶救事件,根據(jù)病情立即啟動應(yīng)急方案.凡涉及法律糾紛,要及時報告有關(guān)部門。搶救器材及藥品要力求齊全完備,定人保管,定位放置,定量儲存,用后及時補充.值班人員必須熟練掌握各種器械,儀器性能及使用方法,做到常備不懈.搶救室物品一般不外借,以保證應(yīng)急使用。參加搶救的人員,必須堅守崗位,聽從指揮.醫(yī)師未到前,護(hù)

11、理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按摩,配血,止血等,并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。嚴(yán)密觀察病情變化,詳細(xì)做好搶救記錄,并注明搶救時間,搶救時間確切到分，對病情復(fù)雜,疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治.必要時組織院、科有關(guān)人員會診救治。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對病情,搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待,新用藥品的空安瓶,經(jīng)兩人核對方可棄去.護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故.各種搶救物品,器械用后及時清理,消毒,補充,物歸原處,以備再用，用過的藥物安瓶,經(jīng)查對后棄去,

12、房間進(jìn)行終末消毒。及時由主治或主治以上醫(yī)師簽發(fā)病重、病危通知書，并有患者家屬簽收記錄。搶救結(jié)束,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時書寫搶救小結(jié),6小時內(nèi)完成搶救記錄并收入病歷中。危重病例管理制度：各科在醫(yī)生交班本上應(yīng)重點對危重患者進(jìn)行交接班,記錄內(nèi)容。醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外,必須將危重患者情況及治療、觀察重點記錄在交班本上,向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班。危重患者的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報.上級醫(yī)師必須查看患者,并由主管醫(yī)師域值班醫(yī)師記錄在病歷中.對治療有困難看,應(yīng)請示科主任進(jìn)行全科會診,討論治療搶救方案。除危重患者所在科室外,相關(guān)臨床科室,醫(yī)技科室必須給予充分配合,不得以任何借口推諉

13、或拒絕。重大或涉及多科搶救時,除報本科主任外,還應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科,下班后或節(jié)假日報院總值班.9、分級護(hù)理制度：9.1醫(yī)師根據(jù)病人病情決定護(hù)理等級醫(yī)囑。9.2護(hù)理等級一般分為特別護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。1特別護(hù)理：適用于病情危重、大手術(shù)后、隨時可能發(fā)生意外而需要加強護(hù)理的病人。應(yīng)指派專門的護(hù)理人員看護(hù)，或進(jìn)入重點護(hù)理病室。護(hù)士24小時內(nèi)制定出護(hù)理計劃，密切觀察病情變化。負(fù)責(zé)做好病人的一切護(hù)理工作；向病人提供安全、及時、準(zhǔn)確的整體護(hù)理服務(wù)。護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單中準(zhǔn)確及時的記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、治療、護(hù)理、出入量及病情，生命體征平穩(wěn)者每班至少記錄一次，病情變化及時記錄。備好各種監(jiān)護(hù)儀

14、、急救藥品、器材等，隨時做好搶救準(zhǔn)備。2一級護(hù)理：適用于重癥或大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人。護(hù)士要負(fù)責(zé)做好病人的各種生活護(hù)理，必要時制定護(hù)理計劃。重視病人的身心護(hù)理，并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄密切觀察病情變化，每1530分鐘巡視一次病人，并注意觀察治療效果。認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情定時協(xié)助病人更換體位，按要求幫助病人擦澡、洗頭、更衣及必要的床上活動等，預(yù)防并發(fā)癥。3、二級護(hù)理：適用于重病恢復(fù)期或年老體弱、生活不能完全自理的病人。護(hù)士給予生活上必要的協(xié)助。幫助病人制定治療康復(fù)計劃并做好指導(dǎo)工作。注意觀察病情變化及病人的心理變化，每l一2小時巡視一次病人。主動幫助解決病人存在的實際問題或困難。4三

15、級護(hù)理：適用于病情較輕的病人或處于恢復(fù)期生活能自理的病人。護(hù)理人員要主動指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉。給予必要的衛(wèi)生宣教。對病人實施全身心的整體護(hù)理，并注意病情觀察，每34小時巡視一次病人。出院前做好病人的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生指導(dǎo)工作。10、查對制度：10.1 臨床科室（1）、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。（2）、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。（3）、清點藥品時和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）、給藥

16、前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸入血液時須注意觀察，保證安全。10.2 手術(shù)室（1）、接患者時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。（2）、手術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 10.3 藥房（1）、藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合

17、理性，對臨床診，。（2）、配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（3）、發(fā)藥時查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡并交待用法及注意事項。（4）、藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。10.4 檢驗科（1）、采取標(biāo)本時查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。?）、收集標(biāo)本時查對科別、姓名、化驗單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）、檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。（4）、檢驗后查對目的、結(jié)果。（5）、發(fā)報告時查對科別、病房。10.5放射科（1）、檢查時查對科別、病房、姓名、年齡

18、、片號、部位、目的。（2）、治療時查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）、發(fā)報告時查對科別、病房。10、6 供應(yīng)室（1）、準(zhǔn)備器械包時查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）、發(fā)器械包時查對名稱、消毒日期。（3）、收器械包時查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10、7 特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)（1）、檢查時查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）、診斷時查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）、發(fā)報告時查對科別、病房。11、交接班制度 （1）、各科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師、二線醫(yī)師。（2）、值班醫(yī)師必須在上班前提前到達(dá)科室，接受各級醫(yī)師交辦

19、的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細(xì)了解危重患者情況。（3）、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班準(zhǔn)備，值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班簿。（4）、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（5）、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師和二線醫(yī)師處理。有危重癥和特殊情況發(fā)生，應(yīng)向科主任和總值班匯報。（6）、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化應(yīng)立即診查患者，如到其它科室會診必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。（7）、每日晨交班會

20、上，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。12、技術(shù)準(zhǔn)入制度凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進(jìn)入。擬開

21、展的新項目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有迸口許可證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)迸入。13、臨床輸血制度輸血前由兩名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需

22、稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；核對受

23、血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57h測血清膽紅素含量。（7）、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸

24、血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中。如無反應(yīng)，將輸血器材毀型消毒處理。13. 9輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處備案。 14、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度14.1管理制度：、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量院科二級管理組織；、有病歷質(zhì)量管理院、科年度計劃、按年度、季度、月度病歷質(zhì)量檢查、考核活動；、有各級醫(yī)生病歷質(zhì)量培訓(xùn)計劃并實施；、病歷質(zhì)量有合理的獎罰制度掛鉤。、病歷的歸檔管理。14.2病歷書寫規(guī)范參照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范15、醫(yī)

25、患溝通制度1、院前溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此其間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。2、入院時溝通病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。3、入院3天內(nèi)溝通醫(yī)護(hù)人員在 患者入院3天內(nèi)必須與患者進(jìn)行

26、正式溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者的提出的有關(guān)問題。4、住院期間溝通內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品前的溝通等。對于術(shù)前的溝通，應(yīng)明確術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施。對于麻醉前的溝通

27、，應(yīng)明確擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險、預(yù)防措施以及必要時視手術(shù)臨時需要變更麻醉方式等內(nèi)容，同時應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。對于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。5、出院時溝通患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。6、溝通技巧與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療

28、情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。7、溝通記錄格式及要求：每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時間、地點，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由

29、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有34次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。8、評價醫(yī)患溝通做為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨立做為質(zhì)控點。因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，從重處罰。16、醫(yī)療差錯事故登記報告制度各科室建立差錯事故登記薄，由專人負(fù)責(zé)登記，發(fā)生差錯事故要如實登記發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果及責(zé)任人，發(fā)生差錯事故當(dāng)事人要立即報告科主任，護(hù)士長。重大差錯事故要立即報告院辦醫(yī)務(wù)科，并組織搶救，以減輕或消除差錯事故所造成的不良后果。差錯事故發(fā)生后，科室應(yīng)及時組織討論，明確責(zé)任及性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗及教訓(xùn)，提出處理意見。17、醫(yī)療請示報告制度凡有下列情況，必須及時報告院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示：17、1、嚴(yán)重工傷、