1、普外二 胃癌胃的結構胃大部分位于左季肋區(qū)，其上端與食管下端相連的部分叫賁門；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。胃與鄰近器官有韌帶連接，包括胃膈韌帶、肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃結腸韌帶。胃壁分為粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。胃癌的概述胃癌是源自胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95%。胃癌在我國的發(fā)病率很高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，男性高于女性，男:女約3:1.發(fā)病年齡高峰為50-60歲。我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。（二）組織學分型 腺癌（乳頭狀、管狀、粘液和印戎細胞癌癥） 腺鱗癌組織學上分類 鱗狀細胞癌 未分化癌 未分化類癌（三）好發(fā)部位：胃

2、竇部（50%），其次是賁門部、胃體部。臨床表現(xiàn)（1）早期 臨床癥狀不明顯不典型（2）中期 癥狀日趨明顯，上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕。 胃竇癌出現(xiàn)幽門梗阻時出現(xiàn)嘔吐，多為宿食和胃內容物。 賁門癌和高位胃小彎癌 出現(xiàn)進食梗阻感。（3）晚期 上腹腫塊或其他轉移引起的癥狀，此時消瘦、貧血貌，終呈惡病質。 胃癌的輔助檢查（1）胃鏡檢查：胃鏡檢查不僅可直接觀察到病變，并可在直視下取活組織進行病理檢查。對病變僅局限于黏膜或黏膜下層的早期胃癌，有時診斷比較困難，需仔細觀察識別，并作多點活檢。（2）X線鋇餐檢查：中晚期胃癌腫塊型表現(xiàn)為突向腔內的不規(guī)則充盈缺損；潰瘍型表現(xiàn)為位于胃輪廓內的完影，邊緣不整齊,

3、有時呈半月型,周圍黏膜皺壁有中斷現(xiàn)象；浸潤型表現(xiàn)為胃壁僵硬、蠕動消失、胃腔狹窄，黏膜皺壁消失，如整個胃受累則呈“革狀胃”早期胃癌病變多淺小，需注意識別。（3）其他檢查：懷疑有肝或后腹膜轉移時，可進行B超和（或）CT檢查。手術治療根治性手術：整塊切除！包括癌灶及可能浸潤的胃壁或全部、清除胃周圍的淋巴結，重建消化道姑息性手術：姑息性胃切除，重建消化道手術方式胃部分切除術 ：胃癌原發(fā)灶的局部部分胃切除。局部姑息性手術 對于病情危重（高齡、體弱、 出血、穿孔）不能耐受根治性手術者胃近/遠端大部切除術或全胃切除術 ：切除腫瘤邊緣5厘米以上；胃的3/5；近端胃應包括3-4的食道下段；遠端胃應包括幽門遠側3

4、-4的十二指腸；其他包括小網膜、大網膜、橫結腸系膜前葉、胰腺被膜；相應的淋巴結清掃。畢式和畢式胃大部切除術的優(yōu)點與缺點畢羅（Billroth）氏式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式。此法的優(yōu)點是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用這種術式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復發(fā)醫(yī)學教育網搜集整理。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術式多用于胃潰瘍。畢羅（Billroth）氏式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉

5、合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅式倡用以來，至今也有多種改良術式。此法優(yōu)點是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴重。手術方式聯(lián)合臟器切除術： 聯(lián)合肝、結腸等其他臟器的聯(lián)合切除手術手術方式微創(chuàng)手術 ： 胃鏡下的粘膜切除和內鏡下的胃楔形部分或全胃切除胃癌的化療

6、適應癥：早期癌不化療 、 病理類型惡性度高，癌灶面積5平方厘米以上、多發(fā)病灶、年齡大于40歲 、進展期胃癌手術后或根治性手術后復發(fā)者 、應有病理診斷、一般情況好、各臟器功能正常、無明顯的并發(fā)癥胃癌的其他治療：放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥胃癌病人的護理一、按普通外科一般護理常規(guī)二、術前及非手術治療護理1、緩解病人的焦慮與恐懼： 護士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術治療的必要性；并根據病人的個體情況進行針對性的心理護理，以增強病人對手術治療的信心。2、改善病人的營養(yǎng)狀況 ：給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進食者，應遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱量，必要時輸血

7、漿或全血，提高其對手術的耐受性。3、術前胃腸道準備：(1)胃的準備：對有幽門梗阻的病人，在禁食的基礎上，術前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜的水腫。(2)腸道準備：術前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時清潔腸道。4、呼吸道準備：勸告吸煙者戒煙，指導病人進行有效咳嗽和深呼吸的訓練。2、采取有效措施，促進舒適感：(1)體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適。(2)保持有效胃腸減壓：減少胃內積氣、積液。(3)鎮(zhèn)痛：對切口疼痛所致的不舒適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。(4)休息：為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保

8、證病人休息和睡眠。3、并發(fā)癥的觀察、預防和護理：(1)術后出血：包括胃或腹腔內出血。病情觀察：嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。禁食和胃腸減壓：指導病人禁食。維持適當?shù)奈改c減壓的負壓，避免負壓過大損傷胃黏膜。加強對胃腸減壓引流液量和顏色的觀察。若術后短期內從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，應警惕有術后出血，需及時報告醫(yī)師處理。加強對腹腔引流的觀察：觀察和記錄腹腔引流液的量、顏色和性質；止血和輸血：若病人術后發(fā)生胃出血，應遵醫(yī)囑應用止血藥物和輸新鮮血等必要時積極完善術前準備，并做好相應的術后護理。(2)感染：口腔護理：保持口腔清潔衛(wèi)生，減少口腔內細菌的生長

9、繁殖。保持腹腔引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于上身衣服；引流管的長度要適宜；保持引流通暢：確保有效的負壓吸引；觀察和記錄引流液的量、顏色和性質：若術后數(shù)日腹腔引流液變混濁并帶有異味，同時伴有腹痛和體溫下降后又上升，應疑為腹腔內感染，需及時通知醫(yī)師。嚴格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。術后早期活動：鼓勵病人定時做深呼吸、有效咳嗽和排痰，術后早期協(xié)助病人行肢體的伸屈運動，預防深靜脈血栓形成，但應根據病人個體差異而決定活動量。(3)吻合口瘺或殘端破裂：1）維持有效胃腸減壓：妥善固定和防止滑脫；保持通暢：胃腸減壓期間，避免胃管因受壓、扭曲、折疊而引流不暢；觀察引流

10、液的顏色、性質和量：正常胃液的顏色呈無色透明，混有膽汁時為黃綠色或草綠色；2）加強觀察和記錄：注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。一般情況下，病人術后體溫逐日趨于正常；腹腔引流液逐日減少和變清。若術后數(shù)日腹腔引流量仍不減、伴有黃綠色膽汁或呈膿性、帶臭味，伴腹痛，體溫再次上升，應警惕發(fā)生吻合口瘺的可能；須及時告知醫(yī)師，協(xié)助處理。3）保護瘺口周圍皮膚：一旦發(fā)生瘺應及時清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥；4）支持治療的護理：對瘺出量多且估計短期內瘺難于愈合的病人，遵醫(yī)囑給予輸液糾正水、電解質和酸堿失衡，或腸內、外營養(yǎng)支持及相關護理，以促進愈合；5）合理應用抗菌藥：對繼發(fā)感染的病人，根據醫(yī)囑合理應用抗菌藥。

11、(4)消化道梗阻：若病人在術后短期內再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應警惕消化道梗阻或殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙。護理時應根據醫(yī)囑予以：禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。維持水、電解質和酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白。對因殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙病人，應用促胃動力藥物，如多潘立酮(嗎丁啉)等。加強對此類病人的心理護理，緩解其術后因長時間不能正常進食所致的焦慮不安，甚或抑郁。若經非手術處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應作好手術處理的各項準備。(5)傾倒綜合征：對早期傾倒綜合征者：主要指導病人通過飲食加以調整，包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質飲食；宜進低碳水化合物

12、、高蛋白飲食；餐時限制飲水喝湯；進餐后平臥 1020分鐘。對晚期傾倒綜合征：出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質比例，少量多餐可防止其發(fā)生。堿性反流性胃炎：對癥狀輕者，可指導其遵醫(yī)囑正確服用胃黏膜保護劑、胃動力藥及膽汁酸結合藥物考來烯胺(消膽胺)；對癥狀嚴重者需完善術前準備，做好相應心理護理和解釋工作，擇期行手術治療。營養(yǎng)相關問題：指導病人在接受藥物治療的同時，加強飲食調節(jié)，食用高蛋白、低脂食物，補充鐵劑與足量維生素。健康教育1鼓勵患者適當活動和鍛煉。2鼓勵進高熱量，指導進食高蛋白,低脂肪富含各種維生素易消化的 食物,宣教少量多餐的意義，防止傾倒綜合征的

13、注意事項。3. TPN/腸內營養(yǎng)液的作用,注意事項及副作用。4. 指導疼痛放松療法及正確對待止痛藥物使用。5. 放置各種引流管的目的、注意事項和引起的不適。6介紹藥物的名稱，劑量，作用，用法和副作用。7盡一切可能配合完成化療、放療、免疫治療，以提高療效。8化療間隙期，定期復查血象，定期門診。9指導患者家屬，如出現(xiàn)病情加重，及時來醫(yī)院就診。10鼓勵患者保持良好精神狀態(tài)，積極面對疾病，參加社會支持組織，如抗癌俱樂部等。相關病史床號：19床姓名：熊運英性別：女年齡：58歲初步診斷：1.胃腫瘤？2.失血性貧血3.慢性阻塞性肺疾病4.低鉀血癥 患者因“黑便3天”于2015年7月11日入住消化內科治療既往

14、史：既往有咳嗽病史30+年，以受涼時明顯。查體：體溫37.4 脈搏74次/分 呼吸20次/分 血壓119/79mmHg診療計劃：給予流質飲食，記尿量，抑酸、護胃、止血、補液等治療，完善血常規(guī)、肝腎功、凝血實驗、電解質等檢查。輔助檢查7.13胃鏡檢提示：1.食管靜脈竇2.胃底粘膜下隆起物性質待定：間質瘤？3.十二指腸寄生蟲7.19胃鏡檢提示：胃體間質瘤伴出血？7.16號上腹部CT：1.胃底大彎側類圓形軟組織塊影，腫塊向腔內突出；增強腫塊示不均勻強化改變；多為腫瘤病變。胃壁局限性稍增厚改變。2.肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎，顯示正常。3.雙側胸膜稍增厚。胸部正位片：1.雙肺紋理增多2.主動脈迂曲彩

15、超示：左腎上方低回聲團塊心電圖示：竇性心律 輕度的ST-T異常7.12日血常規(guī)示：鉀 3.05mmol/L （3.5-5.3）總蛋白 56.1g/L (60.0-85.0)白蛋白 34g/L (35.0-55.0)紅細胞 2.67109/L (4.00-6.00)血紅蛋白 71g/L (120-170)白細胞 3.60109/L (4.00-10.00)于7月17日經普外科醫(yī)生會診后初步診斷胃腫瘤可能性大，有手術指針，患者愿意手術轉入普外科繼續(xù)治療。給予流質飲食，補液，護胃，Q8h測血壓等對癥處理。7.20日復查鉀3.66mmol/L （3.5-5.3）白細胞4.31 109/L (4.00-

16、10.00)紅細胞2.72 109/L (4.00-6.00)血紅蛋白76g/L (120-170)血紅蛋白76g/L (120-170)給予合血，于7.20日13:45輸入B型RH(D)陽性 2u 血袋號：0234015002418 失效期：2015.08.11 18:10 于15:35輸入完畢，輸血過程中無滲出及不良反應，自解黃色小便200ml。于7月21日早上8點在全麻腹腔鏡下行胃腫瘤切除術+術中冰凍術。術畢于12點30分送入ICU。于15點06分返回病房，神志清楚，T36.5 P73次/分 R19次/分 BP118/71mmHg,傷口敷料干燥固定，深靜脈置管及各管道在位通暢固定好，保留

17、導尿引出黃色尿液500ml，血漿管引出紅色液體100ml，胃腸減壓引出褐色液體30ml，給予一級護理，禁食，吸氧、心電監(jiān)護，補液，抗炎營養(yǎng)支持，抑酸等對癥治療，目前病人生命體征平穩(wěn)，各管道在位通暢，訴輕微腹痛，肛門未排氣排便?；颊哂蟹缐函?、墜床跌倒、管道脫落高危。思考題：1.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)？補鉀原則？2.如何做好（壓瘡、跌倒墜床、管道脫落） 高位風險的管理？3.慢性阻塞性肺疾病的護理注意事項？1.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)？補鉀原則？答：臨床表現(xiàn)： (1)、神經肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為神經、肌肉應激性減退。當K+3.0mmol/L時，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，低于2.5mmol/L時，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當呼吸肌受累則可引起呼吸困難。中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。 (2)、消化系統(tǒng) 引起腸蠕動減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴重可引起腹脹、麻痹性腸便阻。 (3)、心血管系統(tǒng) 一般為心肌興奮性增強，可出現(xiàn)心