1、第六章老年循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)解剖老年心臟解剖、生理特點心肌和心臟“生理性”老年化心瓣膜和心內(nèi)膜心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心血管自律神經(jīng)的改變心臟功能的改變老年心血管疾病表現(xiàn)特點較多復(fù)合病變臨床表現(xiàn)不典型老年心血管疾病癥狀特點心絞痛和心肌梗死 癥狀可不典型呼吸困難 心臟儲備功能差暈厥或意識障礙 心律失常血壓 體位性低血壓、單純性收縮期高血壓周期性呼吸常見心血管疾病冠心病高血壓心律失常心力衰竭 第一節(jié) 高血壓病掌握高血壓病的診斷、辨證要點及辨證論治。熟悉高血壓病臨床表現(xiàn)、西醫(yī)治療。了解高血壓病的病因病機(jī)、發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷。中醫(yī)對高血壓病的認(rèn)識根據(jù)高血壓病的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等病證的范疇。中醫(yī)病

2、機(jī)分型肝陽上亢：憂郁惱怒致肝陽上亢或肝腎陰虛致陰虧于下陽亢于上肝火上炎：情志不遂，肝郁化火而氣郁化火；肝火化風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動痰濕壅盛：過食肥甘厚膩，嗜酒過度，損傷脾胃，聚濕成痰，痰濕壅盛瘀血阻絡(luò)：氣血漸衰，血運滯澀成瘀肝腎陰虛：肝腎之陰漸衰，水不涵木陰陽兩虛：陰損及陽致陰陽兩虛病理機(jī)制全身小動脈病變 長期反復(fù)損傷小動脈玻璃樣變性 急進(jìn)型損傷小動脈壁纖維樣壞死 全身大、中動脈病變 動脈粥樣硬化、主動脈中層囊樣壞死和夾 層分離 心 左心室肥厚擴(kuò)大 心肌細(xì)胞肥大腦 腔隙性梗死、微動脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦病（急）腎 腎實質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎衰竭視網(wǎng)膜 出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫 臨床表現(xiàn)早期表

3、現(xiàn) 1.早期多無癥狀。 2. 精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失 眠、 乏力、注意力不集中等癥狀 。腦部表現(xiàn) 腦血栓、TIA、高血壓腦病 、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、 視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。心臟表現(xiàn) 心肌肥厚、心臟擴(kuò)張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等。腎臟表現(xiàn) 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥。 動脈改變 主動脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等。 眼底改變 分四級 級：視網(wǎng)膜動脈痙攣，動脈變細(xì)。 級：視網(wǎng)膜動脈狹窄硬化， 動靜脈交叉壓迫。 級：出血或棉絮狀滲出。 級： 視神經(jīng)乳頭水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)測量 以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上

4、非同日多次重復(fù)血壓測定所 得的平均值統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) SBp140mmHg和/或DBp 90mmHg（排除繼發(fā)性高血壓）血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）危險因素吸煙高脂血癥糖尿病年齡60歲男性絕經(jīng)后女性心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）靶器官損害表現(xiàn)心臟疾病 左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG 后、心力衰竭腦血管疾病 腦卒中、TIA腎臟疾病 蛋白尿、血肌酐周圍動脈疾病 間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽高血壓眼底病變 視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫鑒別診斷妊娠毒血癥 發(fā)生于妊娠后期34個月或分娩期及產(chǎn)后48小時內(nèi)。血管病變 先天性主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎 顱腦疾病 顱內(nèi)腫瘤、腦

5、炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓 中醫(yī)治療辨證要點：辨標(biāo)本虛實：肝腎陰虛為本，陽亢火盛、內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血為標(biāo)；本虛標(biāo)實，久病陰損及陽，陰陽兩虛。辨緩急：緩：頭暈頭痛不著，時發(fā)時止，血壓升高不明顯急：血壓突然升高或持續(xù)升高，伴劇烈頭痛、惡心嘔吐、手足麻木、四肢抽搐。肝陽上亢證主癥：頭目脹痛，眩暈耳鳴，面赤或面部烘熱，煩躁易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減。藥用天麻、鉤藤、生石決明、桑寄生、牛膝、益母草、杜仲、山梔、黃芩、茯神、夜交藤。隨證加減：眩暈劇烈，手足麻木或肌肉瞤動者，可另加羚羊角、夏枯草。肝火上炎證主癥：頭痛頭暈，耳鳴如潮，面紅目赤，胸脅灼痛，煩

6、躁易怒，口干口苦；舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯加減。藥用龍膽草、山梔、黃芩、柴胡、木通、澤瀉、車前子、生地黃、當(dāng)歸、甘草、磁石、生龍骨。隨證加減：肝火擾動心神見煩躁失眠，加珍珠母、琥珀；肝火化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動加全蝎、地龍、僵蠶。瘀血阻絡(luò)證主癥：眩暈頭痛，痛如針刺，項強(qiáng)不舒，胸悶疼痛，肢麻不仁，面唇紫暗；舌質(zhì)紫黯可見瘀點或瘀斑，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯加減。藥用龍?zhí)胰?、紅花、川芎、赤芍、牛膝、枳殼、當(dāng)歸、生地、天麻。隨證加減：神疲乏力、少氣自汗加黃芪、黨參；頭痛甚者加三七、全蝎、蜈蚣。肝腎陰虛證主癥：眩暈頭痛，頭痛且空，要洗酸軟，耳鳴健忘

7、，五心煩熱，失眠多夢；舌紅少苔，脈細(xì)無力。治法：滋養(yǎng)肝腎。方藥：杞菊地黃丸加減。藥用熟地、山茱萸、枸杞子、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、菊花。隨證加減：陽亢加天麻、石決明；陰虛腸燥加火麻仁、柏子仁；年老久病，肝腎陰虛明顯者，可選左歸丸。陰陽兩虛證主癥：頭暈眼花，耳鳴健忘，心悸，神疲乏力，腰膝酸軟，夜尿頻多，下肢浮腫；舌淡紅或淡白而胖，脈細(xì)沉。治法：滋陰助陽。方藥：偏陰虛者左歸丸加減，偏陽虛者右歸丸加減。左歸丸藥用熟地、枸杞子、山茱萸、龜板膠、菟絲子、牛膝、山藥；右歸丸藥用制附子、肉桂、枸杞子、鹿角膠、熟地、山藥、山茱萸、杜仲、當(dāng)歸等。隨證加減：神疲氣短加黃芪、黨參；水腫較甚者可用真武湯。其他中醫(yī)療法

8、針灸氣功藥膳中藥泡腳藥枕西醫(yī)治療治療原則自最小有效劑量開始推薦使用每日一次、24小時有效的長效制劑 24小時平穩(wěn)降壓單一藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥個體化原則，根據(jù)實際情況用藥在更改治療藥物時應(yīng)充分考慮其是否達(dá)最大療 效所需的時間高血壓為終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅持終身治療何時開始降壓治療？60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90mmHg即應(yīng)開始降壓治療；140/90 mm Hg 這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。血壓治療目標(biāo)值是多少？60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90mmHg60歲以上老年高血壓患者合并糖尿病，或合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，治療目標(biāo)應(yīng)低

9、于140/90mmHg。降壓藥物的選擇降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用并參考下列各點作出決定： 是否存在心血管危險因素 是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的 表現(xiàn) 是否合并受降壓藥影響的其它疾病 藥物之間的相互作用 選用藥物是否有減少不良事件的證據(jù)及力度 藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力臨床常用降壓藥物利尿劑 常作基礎(chǔ)用藥，主要用于、級高血壓，用藥中需 （D） 注意其副作用 -受體阻滯劑 主要用于、級高血壓，尤其中青年患者或 （B） 合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用 鈣拮抗劑CCB 可用于各級高血壓，尤適用于老年人高血壓或

10、合并 （C） 穩(wěn)定性心絞痛者 ACEI 適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥 （A） 厚、心衰、AMI后、糖尿病腎損、高血壓伴周圍血管病血管緊張素受體阻滯劑ARB 主要適用于ACEI不能耐受者 （A）治療策略策略A:先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；策略B:先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；策略C:起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑。 降壓藥物的合理配伍1.ACEI（或ARB)與利尿藥2.ACEI與鈣離子拮抗劑3.鈣離子拮抗劑與 阻滯劑4.利尿藥與 阻滯劑定期體檢，早發(fā)現(xiàn)，早治療低鹽飲食，控制體重，勞逸適度，避免精神刺激檢測血壓，控制病情發(fā)展，警惕并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防調(diào)護(hù) 著名維多利亞宣言中的健康四大基石：合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。 GAOXUEYADE ZHONGYIYAO ZHILIAO十一、中醫(yī)治療方案高血壓病預(yù)防重于治療合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡高血壓防治的“三大紀(jì)律八項注