1、兒童喘息性疾病診治進(jìn)展南靖縣醫(yī)院兒科一.概述 喘息是氣流通過氣道狹窄部位形成渦流,引起氣道壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。1/3兒童至少有過一次喘息史。 近年深入研究發(fā)現(xiàn)，兒童喘息性疾病雖有類似的癥狀和體征，但病因和臨床特點(diǎn)并不相同。 兒童喘息性疾病臨床表現(xiàn)具有多樣性，是一種特異質(zhì)性疾病。 毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期2歲以前最常見的喘息性疾病。（感染性喘息） 支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見的喘息性疾病。（過敏性喘息）喘息樣支氣管炎（感染性喘息）感染性喘息30發(fā)展為哮喘二.兒童喘息性疾病的病因1.過敏:仍是哮喘的最主要病因；各種過敏原刺激引起氣道慢性過敏性炎癥。室內(nèi)過敏原：螨蟲、真菌、蟑螂、居家裝修、寵物、玩具等

2、；室外過敏原：各種花粉、大氣污染；食物過敏：海鮮、牛奶、雞蛋、水果等。2.病毒感染：以呼吸道合抱病毒（RSV）最常見，其次有腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒等.3.細(xì)菌及其他微生物感染：如胞內(nèi)菌感染CP感染小嬰兒、老年人喘息MP感染學(xué)齡前、學(xué)齡兒喘息；MP感染還可引起痙咳，稱類百日咳樣綜合征。4.支氣管肺發(fā)育不良、肺功能低下是嬰幼兒期暫時(shí)性喘息的主要原因。合并感染時(shí)更易喘息。5.其他：先天性喉喘鳴、支氣管異物、胃食道反流也可引起喘息。三.兒童喘息性疾病的發(fā)病機(jī)制1.哮喘是Th細(xì)胞為主導(dǎo)的免疫反應(yīng)，是以肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞參與為主的氣道慢性過敏性炎癥。過敏原刺激-細(xì)胞及炎性介質(zhì)參與-氣道高反應(yīng)

3、（AHR）持續(xù)增高-再遇刺激因素-小氣道平滑肌收縮引起廣泛氣道狹窄-哮喘發(fā)作。病毒感染導(dǎo)致氣道高反應(yīng)(AHR)的時(shí)間：一次急性RSV感染-AHR約68周。胞內(nèi)菌感染-AHR8周3個(gè)月甚至半年。四.兒童喘息性疾病的各種表型 美國Martinez教授領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)兒童呼吸疾病課題組(CRS)從80年代開始對(duì)1200例小兒進(jìn)行了長達(dá)23年的前展性研究,是對(duì)兒童哮喘及喘息性疾病具有里程碑性意義,對(duì)兒童喘息表型的描述已得到國際社會(huì)的廣泛認(rèn)同,我國最新版兒童哮喘防治指南(2008年版)已采用。1.嬰幼兒暫時(shí)性喘息（也稱早期一過性喘息）主要是因?yàn)檫@些孩子出生時(shí)氣道發(fā)育不良、肺功能低下所致。多見于早產(chǎn)兒，母親懷孕

4、時(shí)吸煙者。表現(xiàn)為3歲前有過1次以上的喘息，到3歲以后就無喘息。因喘息主要是由環(huán)境因素導(dǎo)致的支氣管肺發(fā)育延遲所致，隨年齡成長3歲后肺發(fā)育逐漸成熟，喘息也逐漸消失。3.過敏性喘息（遲發(fā)性喘息/哮喘）表現(xiàn)為反復(fù)咳喘發(fā)作，在夜間或晨起明顯，一般有特應(yīng)征背景（個(gè)人過敏性疾病和/或父母有哮喘病史），往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至青春期。其本質(zhì)是氣道的過敏性炎癥。 目前認(rèn)為，喘息發(fā)作的頻度并不能作為喘息類型診斷的必要條件，哮喘有首次發(fā)作，毛細(xì)支氣管炎也可以有多次發(fā)作。 80%以上的哮喘患兒起始于3歲以前，如何在學(xué)齡前喘息患兒中有效地識(shí)別出哮喘很困難。喘息兒童如具有以下特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘診斷：1）多于每月

5、一次的頻繁發(fā)作性喘息；2）活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預(yù)測指數(shù)（用于預(yù)測3歲以內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性）：在過去一年喘息超過3次（4次），具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：1）父母有哮喘病史；2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞4%；3）與感冒無關(guān)的喘息。如預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。五.兒童喘息性疾病的治療喘息性疾病的治療觀念:1.吸入治療優(yōu)于靜脈點(diǎn)滴治療;2.抗炎癥治療應(yīng)重于抗感染治療。(一).喘息性疾

6、病急性期治療1.吸入短效B2受體激動(dòng)劑+皮質(zhì)激素+膽堿能受體阻斷劑，此三聯(lián)是目前最主張止喘治療。因目前能證實(shí)的小氣道表面的三種受體B2受體，膽堿能受體，皮質(zhì)激素受體。短效B2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇、特布他林；吸入型皮質(zhì)激素丙酸倍氯松、丁地去炎松（布地奈德）、氟替卡松。膽堿能受體阻斷劑異丙托溴銨。3）6歲以下兒童可用氣霧劑（pDMI）+儲(chǔ)霧罐。能合作者用口含器儲(chǔ)霧罐，不能合作者用面罩儲(chǔ)霧罐。注意事項(xiàng)：儲(chǔ)霧罐大小、質(zhì)量、清潔，吸藥時(shí)間2030秒，能配合者緩慢深吸氣，吸藥后洗臉等。2.抗炎治療1）病毒感染者：抗病毒、抗感染治療；2）胞內(nèi)菌感染：給紅霉素或阿奇霉素；3）有過敏表現(xiàn)或可能者：開瑞坦（氯雷他定

7、）或貝芬（西替利嗪）糖漿或片劑；4）重癥病人可應(yīng)用全身皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍或氫考。3.對(duì)癥、支持治療。3支氣管哮喘的長期控制治療：根據(jù)哮喘的分級(jí)分期采取相應(yīng)的治療。吸入皮質(zhì)激素ICS是首選治療措施；而吸入皮質(zhì)激素ICS+長效B2受體激動(dòng)劑LABA吸入是目前最有效的治療方案。信必可布地奈德+福莫特羅干粉劑，舒利碟氟替卡松+沙美特羅。幾種常用咳喘藥物的評(píng)價(jià)1.細(xì)辛腦：止咳、止喘效果均差。2.沐舒坦：主要是化痰祛痰，分解痰液長纖維為短纖維，通過咳嗽排出，但小嬰兒咳嗽力差，應(yīng)慎用。3.茶堿靜點(diǎn)：一定不首選，用B2拮抗劑、激素、抗膽堿藥46小時(shí)后可考慮，開始與B2受體拮抗劑同用時(shí)有致氣道痙致死危險(xiǎn)。4.靜點(diǎn)激素：用于喘憋極重的危重癥病例。5.吸令