1、加強(qiáng)質(zhì)量控制 保證醫(yī)療安全韓城市人民醫(yī)院質(zhì)管科2012年12月質(zhì)管科2012年工作總結(jié)2012年質(zhì)管科在院兩委會的正確領(lǐng)導(dǎo)，在靳宏副院長的督導(dǎo)及各職能、臨床、醫(yī)技科室大力幫助支持下，全科同志團(tuán)結(jié)協(xié)作，開拓工作思路，踏實、認(rèn)真工作，較好地完成了各項工作任務(wù)，取得了一定成績，但仍存在不足之處，現(xiàn)將我科2012年度工作開展情況做一系統(tǒng)回顧。一、建立建全并執(zhí)行各項規(guī)章制度，進(jìn)一步提高質(zhì)控意識 建立建全并執(zhí)行各項規(guī)章制度，是確保醫(yī)療安全 的根本保證。為此，結(jié)合我院創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院及公 立醫(yī)院改革的要求，年初制定了嚴(yán)密的工作計劃，協(xié)助醫(yī)務(wù)科完善了病歷書寫規(guī)范及電子病歷管理相關(guān)的規(guī)章制度，并組織學(xué)習(xí)，以制度約束

2、和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，同時，深入科室，不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量控制的重要性，強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量控制意識，為我院醫(yī)療質(zhì)量的提高奠定了基礎(chǔ)。二、加強(qiáng)科室管理 提高自身素質(zhì) 2、加強(qiáng)科室工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及網(wǎng)上繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，打鐵先要自身硬，作為職能管理部門，首先要熟知相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，不斷充實和豐富自己，才能更好的為一線服務(wù)，我們先后組織學(xué)習(xí)了臨床路徑管理實施方案、病歷及電子病歷基本規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、三合理檢查的具體內(nèi)容等相關(guān)知識，另外通過參加培訓(xùn)班及上級醫(yī)院交流學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗，加強(qiáng)自身管理能力的培養(yǎng)，提高自身素質(zhì)。二、加強(qiáng)科室管理 提高自身素質(zhì)3、我科同志嚴(yán)格遵守醫(yī)院的

3、各項規(guī)章制度，工作嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實、求實，堅持原則，嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，特別是我院電子病歷試運行階段，電子病歷模板不統(tǒng)一，科室同志多次深入科室征詢電子病歷運行中存在的問題，在自己力所能及的范圍內(nèi)不厭其煩的給予解答與指導(dǎo)，同時配合醫(yī)務(wù)科、信息科建立電子病歷統(tǒng)一模板，并對全體醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)講解，促使我院電子病歷運行逐漸步入正規(guī)。 三、制定標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化督察，通力合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、為提高我院醫(yī)療質(zhì)量，特別是病歷質(zhì)量 ，配合醫(yī)務(wù)科制定了門（急）診病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)、住院運行病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)、住院終末病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)、丙級病歷評定標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)獎懲措施，平時工作中嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)考核與評價，使我院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

4、，檢查結(jié)果量化，具有可比性。2、每月對全院終末病歷進(jìn)行抽查，且把內(nèi)涵質(zhì)量作為重點，全年來共抽查終末病歷1818份，其中甲級病歷1792 份，查出乙級病歷19份、丙級病歷7份，甲級病案率98.5%，乙級病案率1.0%，丙級病案率0.38%，較去年下降 0.23%。對乙、丙級病歷，將存在的問題認(rèn)真反饋至本人，使其明確認(rèn)識到病歷缺陷所在，督促整改，不斷提高病歷書寫質(zhì)量；按照韓醫(yī)發(fā)（2012）34號文件，三、四季度共獎勵優(yōu)秀病歷書寫者18 人次，處罰丙級病歷4人次。三、制定標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化督察，通力合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3、自我院電子病歷運行以來，運行病歷質(zhì)控通過電子病歷系統(tǒng)完成，全年共抽查運行病歷13

5、10份，對存在問題者通過電子病歷問題反饋的形式反饋至本人，督促整改，半年來，未歸檔前因書寫缺陷、打印缺頁等返回科室修改共計 180余份；另外我科不定期深入科室進(jìn)行各種知情同意書填寫情況、輸血管理等專項檢查，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面反饋，督促及時完成，杜絕不安全隱患，避免醫(yī)療糾紛。4、電子病歷運行以來，按照醫(yī)院安排，我科對出院72小時電子病歷進(jìn)行歸檔，7個月來，通過電子病歷質(zhì)控，共歸檔電子病歷5698份。三、制定標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化督察，通力合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)7、配合門診部，反復(fù)對門診日痣的填寫情況，門診病歷的及時度及規(guī)范性進(jìn)行檢查，不斷強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識。8、配合醫(yī)務(wù)科開展業(yè)務(wù)查房15次，重點對醫(yī)療核心

6、制度，特別是會診制度、術(shù)前、疑難、死亡病例討論制度，危重病人管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督察，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，進(jìn)一步保證醫(yī)療安全。9，2012開展病歷評優(yōu)活動一次，臨床醫(yī)生人人參與，對優(yōu)秀病歷前三名進(jìn)行獎勵，共計人民幣1600元整。四、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員工作能力為了進(jìn)一步加強(qiáng)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷應(yīng)用，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，先后對低年資醫(yī)師、臨床一線醫(yī)師、全體醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)，對問題病歷進(jìn)行了缺陷剖析，并進(jìn)行了相應(yīng)考核，共計參加人數(shù) 212 人，考試合格率達(dá)到90.6%，對成績優(yōu)秀者 10人次進(jìn)行了獎勵；對新成立住院病區(qū)的科室如耳鼻喉、眼科、外五科深入病房

7、單獨培訓(xùn)，以便使低年資醫(yī)師養(yǎng)成良好的書寫習(xí)慣，規(guī)范書寫行為，練就扎實的基本功。對新進(jìn)院人員開展崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)了病歷書寫的重要性，病歷書寫的作用及意義，使年輕醫(yī)務(wù)人員思想重視，扎實工作與學(xué)習(xí)。五、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系每月對出院病人進(jìn)行電話回訪、滿意度調(diào)查，全年共回訪出院病人及家屬1663人，收到表揚36條、意見42條、合理建議80條，出院病人滿意度達(dá)92.2%，較去年提高11.5%。在回訪過程中我科張衛(wèi)娣同志工作認(rèn)真，耐心細(xì)致、服務(wù)周到，如在回訪過程中，病人因服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費用、環(huán)境衛(wèi)生或病情變化等對我院產(chǎn)生不滿，張衛(wèi)娣同志與相關(guān)科室、主管醫(yī)生取得聯(lián)系，了解情況，給病人做以耐心解釋和

8、合理指導(dǎo)，病人表示理解，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。六、加強(qiáng)質(zhì)量控制，努力使質(zhì)控活動更加制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 1、督促各臨床、醫(yī)技科室開展質(zhì)控活動，特別是開展病歷質(zhì)量自查，制定了質(zhì)量控制記錄手冊及質(zhì)控報表，通過質(zhì)控報表，每月對各臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)控活動開展情況、住院患者回訪率進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高質(zhì)控水平2、每季度以質(zhì)控簡報的形式將全院醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、質(zhì)量控制、電話回訪、三合理檢查等方面完成情況及存在缺陷匯總、整理、分析，提出整改措施，反饋至各科室，以便加強(qiáng)管理，督促醫(yī)療質(zhì)量不斷改進(jìn)。全年共編輯質(zhì)控簡報4期。不足之處總之，一年來在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)和全體同志的共同努力下，我科較圓滿地完成了各

9、項工作任務(wù)，取得了一些成績。但仍存在許多不足之處，如：不足之處1、培訓(xùn)力度不夠。我院年輕、新進(jìn)、聘用人員多，素質(zhì)不一，水平不齊，培訓(xùn)方法比較單一。2、病歷檢查深度不夠。目前病歷檢查由書寫格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變，我科質(zhì)控員年齡小、資質(zhì)淺，非?？迫耸?，說服力不夠，故病歷質(zhì)量檢查存在一定難度。不足之處3、病歷內(nèi)涵質(zhì)量差，部分人員不進(jìn)則退其原因：、我院病員多，工作量大，超負(fù)荷運轉(zhuǎn)。、思想不重視。、基礎(chǔ)知識不扎實。、對病歷書寫要求掌握不夠。、病歷書寫能力不足。、科室質(zhì)控把關(guān)不嚴(yán)，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差。不足之處電子病歷運行以來，運行病歷存在問題較大，其原因1、大量復(fù)制粘貼以致造成病歷書寫不客觀、不真實

10、。2、錄入內(nèi)容不仔細(xì)審閱，病歷中出現(xiàn)大量同象異性字。3、下級醫(yī)師濫用上級醫(yī)師權(quán)限登錄系統(tǒng)。4、書寫不及時。5、未使用統(tǒng)一模版。6、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制體現(xiàn)不明顯。7、相同內(nèi)容反復(fù)復(fù)制。等等不足之處3、質(zhì)控不到位，未充分發(fā)揮質(zhì)控小組作用、質(zhì)控管理水平不夠。、質(zhì)控意識淡漠。、重視不夠。、質(zhì)控措施落實不到位。 質(zhì)管科2013年工作計劃醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院工作的生命線，是醫(yī)院發(fā)展的保障，只有保證醫(yī)療安全，才能提高醫(yī)療質(zhì)量。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的核心，所以2013年我們?nèi)匀粚⒉v質(zhì)量控制作為工作重點，我們將在上年度工作的基礎(chǔ)上，發(fā)揚優(yōu)點，更新觀念，總結(jié)經(jīng)驗，克服不足，建立起完善的長效工作機(jī)制，加大工作力度，

11、努力使我科工作良性發(fā)展，2013年工作設(shè)想如 二、健全質(zhì)控體系 加強(qiáng)質(zhì)量管理1、按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版），進(jìn)一步健全醫(yī)院以醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控科、科室質(zhì)控小組、科室各治療小組組成的四級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，優(yōu)化質(zhì)控流程，明確職責(zé)、權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，做到一級管一級，一級向一級負(fù)責(zé)的格局，從而管理上做的有章可循，有章可依。2、切實加強(qiáng)院科二級管理，在質(zhì)控科督察的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組、質(zhì)控員作用，堅持開展醫(yī)療質(zhì)量自查，定期總結(jié)評價，保證醫(yī)院質(zhì)控措施的落實。三、加強(qiáng)培訓(xùn)力度，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)水平。1、定期組織科室病歷質(zhì)控員培訓(xùn)：使其充分認(rèn)識病歷書寫的重要性，嚴(yán)格掌

12、握病歷書寫規(guī)范要求，掌握運行、終末病歷、丙級病歷評價標(biāo)準(zhǔn)，從而嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，杜絕丙級病歷出科。2、臨床一線醫(yī)師基礎(chǔ)參差不齊，水平不一，我們將有計劃的分科室、分層次、分階段進(jìn)行病歷及電子病歷書寫基本規(guī)范、知識培訓(xùn)，對缺陷病歷進(jìn)行階段性的剖析，同時加強(qiáng)三基三嚴(yán)、病歷書寫知識考核，根據(jù)考試結(jié)果給予相應(yīng)的獎懲，從而進(jìn)一步規(guī)范我院病歷書寫，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。 三、加強(qiáng)培訓(xùn)力度，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)水平 3、重抓崗前培訓(xùn)：剛剛跨出校門的醫(yī)學(xué)生是醫(yī)院的未來，他們從課堂走向社會，從書本學(xué)習(xí)理論知識為主過渡到以臨床實踐為主，通過崗前培訓(xùn)，讓他們認(rèn)識病歷書寫的重要性，規(guī)范病歷書寫行為，強(qiáng)化防范醫(yī)療糾

13、紛意識，培養(yǎng)正確的臨床思維能力，醫(yī)患溝通的技巧，從而杜絕臨床工作中各種醫(yī)療隱患的發(fā)生。 培訓(xùn)的目的工欲善其事四、更新觀念、健全制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。2012年12月7日-12月9日我院相關(guān)科室參加中國醫(yī)師協(xié)會在西安舉辦的病案質(zhì)量管理培訓(xùn)班，提出新的理念：1、病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變 、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變 、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變，2013年我們將加強(qiáng)運行病歷的管理，配合醫(yī)務(wù)科制定切實可行的運行病歷獎懲機(jī)制，防患于未然。四、更新觀念、健全制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。2、重視危急值報告：為了進(jìn)一步保證醫(yī)療安全，我們將配合醫(yī)務(wù)科建立和完善“危機(jī)值”報告制度，加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室之間

14、的有效溝通與合作，使生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者能采取及時有效的救治，避免意外發(fā)生。我們將把危機(jī)值報告制度嚴(yán)格貫穿于病歷之中。五、團(tuán)結(jié)協(xié)作，強(qiáng)化督查，嚴(yán)格執(zhí)行獎罰制度。1、我科將充分利用電子病歷管理質(zhì)控系統(tǒng)，加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控管理，由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 特別注重及時性、完整性、合法性的檢查，防止“木已成舟，為時已晚“。2、繼續(xù)加強(qiáng)終末病歷檢查。3、每半年進(jìn)行一次病歷評優(yōu)活動，臨床醫(yī)師人人參與，優(yōu)秀病歷全院展示。五、團(tuán)結(jié)協(xié)作，強(qiáng)化督查，嚴(yán)格執(zhí)行獎罰制度。4、配合“三合理”檢查小組每季度進(jìn)行一次抽查，目的是嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。5、針對性開展知情告知、輸血

15、管理、合理用藥等專項檢查。6、出院電子病歷72小時內(nèi)、質(zhì)控審核，及時歸檔。五、團(tuán)結(jié)協(xié)作，強(qiáng)化督查，嚴(yán)格執(zhí)行獎罰制度。以上檢查，目的為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，對違規(guī)科室及個人，我們必須用嚴(yán)格的制度去約束，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院獎罰制度。六、加強(qiáng)醫(yī)患溝通， 提高醫(yī)院知名度。按照出院病人電話回訪管理辦法，繼續(xù)進(jìn)行出院病人電話回訪，滿意度調(diào)查，開展健康教育，康復(fù)指導(dǎo)，以便加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)院聲譽。七、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，推行全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督 根據(jù)質(zhì)控檢查考核情況，匯總各質(zhì)控系統(tǒng)的檢查結(jié)果，每季度編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報一期，將醫(yī)療質(zhì)量檢查存在問題匯總、整理、分析，全院通報。結(jié)束語隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展和法制建設(shè)的不斷完善，病歷檔案的重要價值日益凸顯出來，他不僅具有法律、社會意義，病歷反映一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，是對醫(yī)院評價有力證據(jù)。結(jié)束語 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，趙院長在會議上反復(fù)強(qiáng)調(diào)2013年狠抓病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷質(zhì)控，所以，2013年