1、機械通氣的臨床應(yīng)用與護理急診科 夏懷華機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是通氣機，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。機械通氣的目的機械通氣是嚴重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，它不是一種病因治療，因此不能治愈疾病。它只為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時間和創(chuàng)造條件。因此在危重病的搶救過程中，明確機械通氣的目的是非常必要的。呼吸機本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。種類 依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（以電為動力）。 依吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時

2、（時間切換）。依調(diào)控方式不同：簡單、微電腦控制。機械通氣改善肺的氣體交換 糾正嚴重的呼吸性酸中毒 糾正嚴重低氧血癥，緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞改善壓力容量關(guān)系預(yù)防和治療肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防進一步的損傷其它保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全降低顱內(nèi)壓（過度通氣療法）維持胸壁的穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合避免并發(fā)癥機械通氣（一）、有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開氣管插管的適應(yīng)癥氣道和肺實質(zhì)的保護緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清連接通氣機進行機械通氣氣管插管的準(zhǔn)備病人情況： 氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、 頸部活動、咽喉設(shè)備與用藥： 喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心

3、電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑： 經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管的并發(fā)癥拔管時心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥喉梗阻氣管上端阻塞氣道異物引流下呼吸道分泌物防治分泌物食物吸入氣道預(yù)防性氣切SOS呼吸功能喪失慢性肺功能不足氣切術(shù)的并發(fā)癥早期：皮下氣腫死亡空氣栓塞出血脫管后期：肺部感染氣管狹窄大出血脫管氣管食管瘺拔管困難（二）通氣方式的選擇 三 壓力支持通氣（Pressure support ventilation） PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時

4、間、流速和容量以及終止均由患者控制。 注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。 四 呼氣末正壓通氣(PEEP) 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP) PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。 與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達到滿意PEEP為止。一般0.981 1.471kPa (1015 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于

5、1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機會增多。 CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用。可用于撤機時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.五 同步間歇指令通氣 (SIMV) 在同一分鐘內(nèi)既有機械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機。 一般12次分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次分時，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血氣分析基本正常，當(dāng)可撤機?？膳cPSV并用于撤機過程。 注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機失敗。（三）呼吸機參數(shù)的調(diào)定FiO2： 50%

6、時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。VT:一般為615ml/kg，實際應(yīng)用時根據(jù)血氣和呼吸力學(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT；壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT。VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則;（三）呼吸機參數(shù)的調(diào)定3. RR：應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為1220次/分；應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。5.吸氣末正壓時間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的

7、20%。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。 6.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念： （1）最佳氧合狀態(tài)； （2）最大氧運輸量（DO2）； （3）最好順應(yīng)性； （4）最低肺血管阻力； （5）最低Q S/QT； (6)達到上述要求的最小PEEP。但在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms

8、，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。五、機械通氣的報警及其處理壓力報警氣道壓上限2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低氣道壓過高原因呼吸道分泌物多且粘稠；病人氣管痙攣，或有病情變化；氣道異物堵塞或有套囊脫落堵塞氣管插管；通氣機送氣管折疊或被壓于病人身下；通氣機送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳；設(shè)置的氣道壓力報警上限太低；氣道壓過低原因人工氣道脫落；管道漏氣：管道銜接不緊密、濕化罐蓋未擰緊、氣囊漏氣或充氣不足；呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常通氣量報警通氣量下限：VE4L/mi

9、n通氣量上限：VE10-12L/min通氣量不足原因呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用

10、模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率上限20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機對抗其他報警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度六、氣壓傷原因病人因素呼吸機因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫氣 胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機模式或壓力的

11、高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素氣胸呼吸機的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當(dāng)氣胸臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓，心率皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)氣胸緊急處理排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流皮下或縱膈氣腫指氣體進入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起呼吸機引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng)氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊

12、氣管切開切口過低縱膈軟組織受損氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見臨床表現(xiàn)皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴重者影響呼吸和循環(huán)功能七、管道護理的原則保持通暢；保持清潔；固定牢靠；置管時間不過晚、拔管不過早、原管不久留；選管尺度粗細適中、長短相宜、軟硬適度；吸痰管不管太細、不能太粗、不能太硬、不能太短；氣管插管護理患者頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫；導(dǎo)管固定在牢靠，定時測量導(dǎo)管外露的長短，交接班；做好口腔護理；吸痰1、吸痰管選擇吸痰管的選擇：外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2；比氣管導(dǎo)管長45cm;軟硬適中

13、；開放式或封閉式吸痰管的選擇；2、吸痰方法時機：聽診氣道或胸部有痰鳴音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；氣道壓力上升；血氧分壓或血氧飽和度下降；嚴格無菌操作；吸痰要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰不宜超過15秒，每次吸痰連續(xù)不超過2次；每次吸痰前后予高濃度氧（FiO270%）吸入2分鐘，注意心率、血氧飽和度等變化；人工氣道濕化氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機械通氣時需使用 加溫加濕器予以補償。要求吸入氣體溫度在3236，相對濕度100%，24小時濕化液量至少250ml。脫離呼吸機但保留氣管導(dǎo)管者，0.45%NaCL,恒速泵0.2ml/分鐘速度滴入，24小時可用250300ml；人工氣道濕化

14、標(biāo)準(zhǔn)濕化效果滿意：患者安靜、分泌物稀薄、吸痰順利、導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂；溫化不足：分泌物黏稠、吸引困難；濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安；導(dǎo)管氣囊管理作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入氣管；機械通氣時不漏氣；氣囊壓力：理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即最小封閉壓；如何加強呼吸機和自主呼吸的協(xié)調(diào)？發(fā)生呼吸機與自主呼吸對抗時，首先應(yīng)查明原因，分別針對不同情況給予處理。 做好思想工作,爭取病人配合。 逐漸過渡法: 將呼吸機與病人連接后，先采用壓力支持通氣模式。給予100的吸氧濃度和較高的吸氣輔助壓力，迅速解除病人的缺氧和較快的排出二氧化碳，使病人的呼

15、吸中樞受抑制以后，再調(diào)整擬采用的通氣模式和呼吸機參數(shù)。、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用:病人煩躁、緊張、疼痛等引起的呼吸機與自主呼吸對抗，可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。、鎮(zhèn)咳治療:因氣管內(nèi)刺激性嗆咳反射導(dǎo)致人機對抗者，除給予鎮(zhèn)靜劑以外, 可向氣管內(nèi)注入24利多卡因12ml行表面麻醉。、選用易同步的通氣模式,調(diào)整呼吸機參數(shù):同步性較好的模式有PACV、PSV、PRVCV、VSV和PAV。呼吸機基本參數(shù)的設(shè)置也與人機協(xié)調(diào)性密切相關(guān)，有時改變其中一個參數(shù)或數(shù)個參數(shù)可明顯改變?nèi)藱C協(xié)調(diào)性。、肌松劑的應(yīng)用:應(yīng)用肌松劑后應(yīng)密切觀察肌肉松弛情況和可能出現(xiàn)的副作用,根據(jù)病人的反應(yīng)情況來調(diào)整用藥劑量和間歇時間,并及時處理已發(fā)生的各種不良反應(yīng).撤離呼吸機拔除氣管導(dǎo)管的護理向患者解釋病情的好轉(zhuǎn)、脫機過程和步驟，消除緊張、恐懼的心理；停機后通過氣管導(dǎo)管給氧，嚴密觀察呼吸、心率、