1、2018-5-14臨床PCR實驗室質(zhì)量管理體系的建立及持續(xù)改進0102基因擴增檢驗概況質(zhì)量體系文件的建立03技術審核過程中常見問題山東省立醫(yī)院臨床醫(yī)學檢驗部山東省臨床檢驗中心王長印15:2915:29四項準入 機構、人員、技術、設備 醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法、醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法 臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法（衛(wèi)醫(yī)發(fā)200210號）等機構準入。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、執(zhí)業(yè)護士管理條例 、醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法 等人員準入。 臨床基因擴增檢驗實驗室工作規(guī)范（衛(wèi)檢字20028號） 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 制定技術準入標準，建立技術準入管理體系如；

2、臨床基因擴增檢驗、HIV檢驗、器官移植（肝、腎、肺、心臟、骨髓、干細胞）等技術準 2010年醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010194號入。 醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例（國務院令第650號） 醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室工作導則2014年2月12日國務院第39次常務會議修訂通過，現(xiàn)將修訂后的醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例公布，自2014年6月1日起施行。食品藥品監(jiān)管總局辦公廳關于印發(fā)體外診斷試劑質(zhì)量評估和綜合治理工作方案的通知 (食藥監(jiān)辦械監(jiān)201555號 ) 2015.4.7 制定質(zhì)量評估和醫(yī)院綜合評價標準，建立質(zhì)量評價體系等設備準入。15:2915:29醫(yī)療技術分類醫(yī)療技術分類 探索

3、性醫(yī)療技術 限制使用技術 一般診療技術 探索性醫(yī)療技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的、在國內(nèi)尚未使用的新技術（含設備）。15:2915:2912018-5-14醫(yī)療技術分類醫(yī)療技術分類 限制使用技術（高難、高新技術），其技術難度大、技術要求高，需要在限定范圍和具備一定條件方可使用，這類技術包括顱腦外科、心臟外科、大器官移植（肝、腎、肺、心臟、骨髓、干細胞）、介入治療和超聲、激光治療、輔助生殖技術以及PCR技術、HIV抗體檢測等. 高通量基因測序 一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用技術項目。15:2915:29PCR技術項目準入PCR項目準入的依據(jù) 經(jīng)濟利益驅(qū)使PCR實驗室

4、泛濫，嚴重擾亂正常醫(yī)療秩序，引起一系列社會問題。 醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法 醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室工作導則 PCR技術內(nèi)在要求 山東省臨床基因擴增檢驗實驗室技術審核辦法 污染假陽性 處理不當 假陰性15:2915:29具備條件才能技術準入人員要求 設施要求 實驗室負責人 人員配備 設備要求 技術人員要求 管理制度 上崗證培訓第十四條 醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室人員應當經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門指定機構技術培訓合格后，方可從事臨床基因擴增檢驗工作。 繼續(xù)教育15:2915:2922018-5-14技術人員要求管理制度應包括不限于： 掌握實驗室各項制度 掌握必要的專業(yè)理論知識

5、 掌握技術操作實驗室內(nèi)務管理制度實驗室的人員配置及管理制度生物防護與安全制度實驗室廢棄物處理制度實驗室清潔消毒制度儀器設備的管理制度儀器、試劑、耗材購置程序及管理制度臨床標本的管理制度實驗室記錄的管理制度質(zhì)量控制工作管理制度結果報告管理制度 掌握質(zhì)量控制知識 掌握實驗室安全知識崗位責任制實驗室應急處理制度15:2915:29質(zhì)量體系文件 質(zhì)量手冊：闡明一個實驗室的質(zhì)量方針，并描述其質(zhì)量體系的文件。包括：目錄、批準頁、前言、質(zhì)量方針、組織結構、人員職責、實驗室設施環(huán)境、儀器設備、溯源性、檢驗方法、標本管理記錄、報告等。一級質(zhì)量手冊（Quality Manual） 程序文件：對通用于整個實驗室的某

6、些方面工作的文件化描述。包括：實驗室文件和檔案管理、人員培訓、投訴處理、保密、計算機安全、新項目開展、量值溯源、試劑儀器及實驗用品的購買、標本管理、廢物處理等。程序文件（Quality Procedure）二級三級四級 標準操作程序：是用來指導某一獨立過程或活動運行時所需步驟方法等細節(jié)性描述的可操作性文件?？煞譃楣芾硇院图夹g性兩方面。關鍵：具體、可操作性。標準操作程序（StandardOperation Procedure） 記錄：對操作過程及相關內(nèi)容的記錄。表格/記錄（Table/Record）15:2915:29編寫質(zhì)量體系文件的依據(jù)質(zhì)量體系文件的建立 醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法制定編寫計

7、劃發(fā)布 醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法 醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室工作導則 醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則（ISO15189） 臨床檢驗標準操作規(guī)程編寫要求（WST 227-2002）提出修改計劃15:2915:2932018-5-14實驗室質(zhì)量管理體系的建立寫你所應做的 寫你所應做的 做你所寫的 將在實驗室檢測中要做的事情，按照所依據(jù)的管理標準以文件化的形式表述出來，形成一個實驗室的質(zhì)量管理文件。通常包括：質(zhì)量手冊、程序文件和標準操作程序（SOP）等。 記錄你所做的 分析你已做的15:2915:29做你所寫的記錄你所做的 嚴格按照所寫的去做 嚴格的實驗室管理制度 關鍵：觀念和意識

8、將常規(guī)工作中所做的記錄下來。 患者信息 標本 設備、試劑、耗材質(zhì)檢等 質(zhì)控結果及分析 清潔、消毒 廢棄物處理15:2915:29分析你已做的質(zhì)量體系文件的特性 對室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)進行分析 法規(guī)性：文件一旦制定完成并批準實施，必須認真執(zhí)行，不能隨意修改。 對患者測定結果分析后再報告，即對檢驗結果的解釋。 唯一性： 一個實驗室只能有一個質(zhì)量體系文件系統(tǒng) 一個檢驗項目只能有唯一的操作程序 一項規(guī)定只能有唯一的理解 只能使用文件的現(xiàn)行有效版本，無效版本在實驗室任何地方都不能使用 適用性：無統(tǒng)一格式，質(zhì)量體系文件要切合實驗室的實際，具有可操作性。發(fā)現(xiàn)不合適情況，立即按規(guī)定程序進行修改。15:2915:294

9、2018-5-14質(zhì)量體系文件的編寫原則質(zhì)量體系文件的編寫要點 系統(tǒng)性：滿足檢查表要求的全部要素、要求和規(guī)定，有系統(tǒng)、有條理地編制成各項制度和程序。 質(zhì)量手冊 質(zhì)量方針：主要體現(xiàn)實驗室的質(zhì)量目標及患者和醫(yī)生的期望和要求 組織結構：各部門之間的關系 人員職責：所有與質(zhì)量有關的職責都要有相應的部門或人員來承擔，職責分明 協(xié)調(diào)性：文件之間應相互協(xié)調(diào)，具有一致性。 唯一性：質(zhì)量體系文件對一個實驗室來說是唯一的。 適用性：實事求是，以最佳和最符合實際工作的方式編寫，確保文件的規(guī)定在實際工作中能完全做到。 文件的編寫要求準確、精煉通順 可操作性：所有的操作應有明確的規(guī)定15:2915:29質(zhì)量體系文件的編

10、寫要點質(zhì)量體系文件的編寫要點 程序文件 標準操作程序 要求詳盡、具體 目的明確 最佳和最符合實際原則 5W+1H原則 適用范圍清楚Why 為什么做，要達到什么目的Who 規(guī)定哪些人為程序的執(zhí)行者What 做什么事，主要內(nèi)容When 規(guī)定程序的執(zhí)行時間或時間順序Where 規(guī)定程序的執(zhí)行地點或空間順序 確定責任人 修改 如有必要，按程序進行修改，再確認How 規(guī)定程序的具體執(zhí)行過程怎么做、依據(jù)什么、用什么方法15:2915:29標準操作程序需要寫哪些SOP 方法類 設備類 樣本類 數(shù)據(jù)類 人 ：人員檔案、培訓、考核、授權 機：設備維護、保養(yǎng)、操作、校準、性能驗證 料：試劑、耗材的選擇、訂購、驗收

11、、質(zhì)檢；樣本采集、保存、運輸、處理 法：方法的選擇、操作、檢測、結果分析、報告、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評 環(huán)：清潔、整理、消毒 記錄表格15:2915:2952018-5-14標準操作程序文件（SOP）質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進實驗室清潔生物安全防護 持續(xù)改進是實驗室為達到其質(zhì)量方針和目標，致力于不斷提高其有效性和效率的一個過程。包括儀器設備的維護和校準儀器設備的操作臨床標本的采集、運送、接收和保存試劑和消耗品的質(zhì)檢檢測項目、結果判斷、解釋和報告實驗記錄及其管理室內(nèi)質(zhì)量控制 對已識別的改進項目確定新目標 調(diào)查可能的原因，通過數(shù)據(jù)分析找出關鍵的原因 為實現(xiàn)已確定的改進目標，研究、評價、確定改進的方案 實施

12、所確定的改進方案 對改進的結果進行檢查、驗證和分析，證實并確認改進后的效果室間質(zhì)量評價投訴處理記錄表格的設計 將經(jīng)證實有效的改進措施納入相關文件，并對相關人員進行培訓15:2915:29SOP的編寫PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉(zhuǎn)的。 Why 為什么做，要達到什么目的 Who 規(guī)定哪些人為程序的執(zhí)行者 What 做什么事，主要內(nèi)容 When 規(guī)定程序的執(zhí)行時間或時間順序 Where 規(guī)定程序的執(zhí)行地點或空間順序 How

13、 規(guī)定程序的具體執(zhí)行過程怎么做、依據(jù)什么、用什么方法15:2915:29Dr. W. Edwards Deming（1900 1993）可移動紫外燈的操作SOP與樣本有關的SOP及記錄 Why 消除或減少實驗室核酸或擴增產(chǎn)物的污染。（目的）臨床樣本的采集、運送、接收和保存 Who 具體的實驗人員。（責任人） What 操作可移動紫外燈，用于實驗臺面、空間或儀器照射表面。（適用范圍）采集、運送、接收保存 When 每次試驗后。 （適用范圍） Where PCR實驗室每區(qū)內(nèi)。 （適用范圍） How 如何打開可移動紫外燈、調(diào)節(jié)到距被照射物的距離（60-90CM）、照射多長時間等。（操作步驟）接收：地

14、點、送檢者、接受者。采集：樣本種類、容器、采集者、采集步驟、采集量檢測前、檢測后：保存條件、時間、安全措施、保存后的處理運送：包裝、時間限制、運送條件樣本合格的標準、拒收標準樣本的接收記錄，對于外來樣本應有運送條件是否達到要求的記錄記錄：標本來源、病人相關信息、樣本種類樣本的處置記錄接收記錄、拒收記錄、樣本的唯一標識樣本轉(zhuǎn)移時必須貫徹樣本的唯一標號15:2915:2962018-5-14PCR試劑盒的質(zhì)檢耗材的質(zhì)檢 外包裝：廠家名稱、檢測項目、批準文號、批號和有效期等。 離心管的質(zhì)檢 密封性、完整性、核酸抑制物。 內(nèi)包裝：試劑瓶是否漏液、真空包裝是否破損、試劑是否齊全以及是否有使用說明書等。

15、吸頭的質(zhì)檢密封性 含1%2%甘油的有色溶液進行質(zhì)檢核酸抑制物 試劑性能的質(zhì)檢 試劑的抗干擾能力，定量試驗的重復性、線性范圍等，定性試驗的靈敏度15:2915:29實驗室清潔生物安全防護沒有指定實驗室生物安全負責人。 沒有規(guī)定具體的責任人。實驗室的操作臺面、地面和儀器設備可能是由不同的人員負責，應明確責任人，并在實際工作中，對有關責任人進行實驗室管理方面的培訓。對實驗室工作人員在處理有潛在生物傳染危險性物品時，個人防護設備的使用規(guī)定不具體，通常只是簡單的敘述：要穿隔離衣、戴手套和口罩等。至于穿什么樣的隔離衣（前開還是后開？如何與通常的工作服區(qū)分等）、戴什么樣的手套（乳膠還是塑料？）和口罩（紗布、

16、紙的還是N-95？）則沒有規(guī)定，顯然不具備可操作性。 清潔只是對實驗室臺面和地面，儀器設備要么只有加樣器、離心機等一到兩種，要么根本就沒有涉及。 清潔操作步驟過于原則，不具體。如清毒劑的消毒沒有規(guī)定時間，清潔的各步驟之間沒有連慣性，紫外照射沒有時間等。沒有制定銳器的使用規(guī)則。對出現(xiàn)意外情況下的處理措施不徹底，比如，實驗中手的意外劃破，處理方法通常只是敘述：先擠壓，再用碘酒和75%酒精消毒。血清濺入眼內(nèi)，也只是簡單的用生理鹽水沖洗。至于，是否要確認所接觸標本的傳染性，如何確認，及進一步措施的采取，如向誰咨詢、疫苗免疫、藥物阻斷等，則沒有說明。 沒有規(guī)定工作人員清潔時的工作流向。 沒有規(guī)定清潔各實

17、驗區(qū)域必須使用其專用的清潔用具。 沒有考慮有潛在生物傳染危險性材料濺出時的消毒清潔。沒有規(guī)定有潛在生物傳染危險性的廢棄物（包括廢棄臨床標本）拿出實驗室前的消毒方法，或是方法不具體，如是高壓消毒，還是化學滅活。15:2915:29記錄實驗前消毒防護記錄溫濕度記錄實驗記錄，實驗結果原始記錄儀器維護、校準和使用記錄實驗后消毒防護記錄投訴及采取的措施質(zhì)量改進記錄儀器維護和校準記錄偶發(fā)事件/意外事故記錄及采取的措施室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)記錄人員培訓記錄標本接收、結果記錄、結果發(fā)放記錄基因擴增實驗室試劑耗材領取記錄基因擴增實驗室試劑耗材質(zhì)檢記錄基因擴增實驗室耗材高壓消毒記錄基因擴增實驗室試劑耗材消耗記錄基因擴增實驗

18、室不合格標本記錄室間質(zhì)評記錄失控分析報告15:2915:2972018-5-14為什么進行人員培訓結果的解釋與臨床的溝通患者或醫(yī)生投訴檢測程序、儀器有問題？質(zhì)控問題？分析出現(xiàn)的問題日常工作的需要儀器設備的使用、維護和校準基本實驗技能的培訓知識的更新工作程序不到位？人員操作問題？質(zhì)控方法問題？15:2915:29人員培訓的內(nèi)容人員培訓程序 理論 Why（目的）：提高實驗室技術人員和實驗技能，總結實驗中出現(xiàn)的問題，避免再出現(xiàn)類似的誤差，提高檢驗質(zhì)量專業(yè)方法的原理、試劑質(zhì)量控制方法相關領域的新技術 Who（職責）：實驗室負責人 When（何時）：按照年度計劃確定培訓時間 Where（何地）：實驗室內(nèi)

19、或某會議室 What（做什么）：對實驗室技術人員進行專業(yè)理論和實驗培訓其他相關法律法規(guī)質(zhì)量管理體系新理念和新進展 操作儀器設備的使用、維護和校準實驗操作技能 How（如何做）：培訓的教材、文件；如何對培訓進行控制和管理；需要達到什么效果，如何驗證，如何記錄等15:2915:29人員培訓如何進行培訓 培訓計劃：年初制定年度培訓計劃及培訓方式 培訓記錄：每次培訓進行相應的記錄講座外出學習自學練習討論咨詢15:2915:2982018-5-14培訓效果評估驗收過程中的常見問題15:2915:29設施與環(huán)境實驗室設置與設備存在問題整改措施存在問題整改措施溫、濕度超出實驗規(guī)定范圍，未見糾正措施 安裝獨立

20、空調(diào)空氣流向控制缺陷對送排風系統(tǒng)進行改造檢測前、后標本放置同一冰箱，未見標識加 標本分區(qū)放置，并用標識加以區(qū)分以區(qū)分緩沖間得不到有效控制，失去緩沖 實驗過程中，緩沖間內(nèi)外門禁止同作用時開啟，或加聯(lián)鎖裝置進入和使用實驗室各區(qū)域未見相應措施加以 安裝門禁或貼標識加以限制和控制，非限制和控制，科研人員進出管理混亂 檢測人員進出登記未安裝沖眼器安裝移動紫外車缺或已壞未及時更換不同工作區(qū)域內(nèi)物品混用（移液器、手套、 各區(qū)物品貼區(qū)域標識加以區(qū)分記錄未按要求分區(qū)放置）清潔用具混用或共用各區(qū)專用清潔用具15:2915:29質(zhì)量體系文件儀器、試劑和方法存在問題整改措施存在問題整改措施內(nèi)容不詳細，缺可操作性（方法

21、學驗證、耗材試劑質(zhì)檢、室內(nèi)質(zhì)控、分析前措施、設備校準參數(shù)及判斷標準等），文件不全檢驗項目操作規(guī)程應參照臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求（WS/T227-2002和說明書編寫冰箱溫度缺允許范圍根據(jù)試劑說明書要求規(guī)定試劑儲存要求，每日實施監(jiān)控并有記錄冰箱溫度非檢測日不記錄冰箱溫度計缺或壞，仍在記錄操作規(guī)程不是現(xiàn)行有效檢測、科研儀器無標識加以區(qū)分 每件設備均應有唯一性標簽、標記或其他識別方式，有明顯的標識表明儀器的狀態(tài)實驗室各區(qū)未放置相關SOP試劑重要參數(shù)修改后SOP未及時更新檢驗過程發(fā)生變化時，及時對操作程序進行更新儀器設備檔案內(nèi)容不全檔案內(nèi)容應包括：設備標識、型號、序號或其它唯一性識別、到貨日期和投入運

22、行日期、目前放置地點、接收時的狀態(tài)、儀器使用說明書或其存放處、證實設備可以使用的設備驗證報告、校準和/或檢定報告、維護、損壞、故障或維修的記錄內(nèi)部校準、無EQA的室間比對缺SOPSOP為操作指導性文件，應具可操作性標本運送、保存、處理與SOP規(guī)定不一致寫、做、記一致15:2915:2992018-5-14存在問題整改措施存在問題整改措施未對不同批號試劑和耗材 對每一批試劑（定性、定量）質(zhì)檢抑制物質(zhì)檢進行質(zhì)檢儀器投入使用前未進行校準校準SOP中制定儀器校準參數(shù)、判斷標準（除非標明不含抑制物）部分儀器未定期校準實驗室檢測人員提出校準要求校準未覆蓋檢測常用量程（移液器、恒溫金屬浴）校準報告不規(guī)范，缺

23、原始記錄使用上一次的擴增曲線判 每次擴增應都做標準曲線斷結果實驗室審核校準報告內(nèi)部比對記錄信息最少應包括：比對設備編號、用于比對設備的校準信息（校準日期、校準有效期、校準單位）、比對時間、標準設備實測數(shù)據(jù)、比對設備實測數(shù)據(jù)、判斷標準、結論、比對人、比對日期、科室負責人校準報告中校準數(shù)據(jù)錯誤未發(fā)現(xiàn)更換儀器只做部分項目的驗證驗證參數(shù)不全、標本數(shù)量不足參比方法選擇有缺陷，無法比較標本類型更換未做驗證不是實驗室獨自完成，很難反應實際情況如未對試劑或方法進行重要修改，應對所采用的校準不符合要求的設備仍在使用（移液器、高速試劑或方法進行性能驗證，實驗室應獨自完成驗證試驗冷凍離心機）內(nèi)部校準存在問題：用于校

24、準恒溫金屬浴的溫度計未校準；且最小刻度為1，不適用于金屬浴校準；內(nèi)部比對（溫度計）無記錄或記錄信息不全定量：精密度、準確度、檢測下限、線性范圍定性：精密度、符合率15:2915:29標本管理質(zhì)量控制存在問題整改措施存在問題整改措施未對標本運送過程進行監(jiān)控，HCVRNA標本送達時間過長實驗室應監(jiān)控標本運送到實驗室的過程，標本運送應符合時間、溫度、生物安全的要求缺乏質(zhì)控措施或質(zhì)控規(guī)則不明確室內(nèi)質(zhì)控未監(jiān)控核酸提取、擴增整 應監(jiān)控核酸提取、擴增、產(chǎn)物分析個過程等標本檢測全過程接收標本時標本狀態(tài)信息記錄不完 應記錄收到標本的日期和時間，同時善應記錄標本接收時的詳細狀態(tài)擴增條件相同的不同檢測項目只做 應分

25、別做室內(nèi)質(zhì)控其中一個項目室內(nèi)質(zhì)控缺乏拒收標本的標準和記錄實驗室應確定標本是否符合檢測要求,拒收標本原因要明確內(nèi)標未出現(xiàn)，陰性結果仍發(fā)出內(nèi)標應符合要求實驗室對標本拒收原因缺定期分析 定期評估，制定切實可行的整改措施，及整改措施提高工作效率標本保存與其它標本混放標本保存時間太短標本廢棄處理15:29標本應單獨存放，檢前和檢后標本分開存放，標本應結合報告復核的提示時間保存，廢棄標本按規(guī)定處理15:29報告存在問題整改措施擴增漏做室內(nèi)質(zhì)控每次擴增都應做室內(nèi)質(zhì)控存在問題整改措施實驗室未根據(jù)統(tǒng)計學質(zhì)控方法建立 定量項目：實驗室應根據(jù)統(tǒng)計學質(zhì)控實驗室自身檢測項目的控制限方法建立檢測項目的控制限報告信息不全：采集時間、接收 每份報告信息完整、準確時間、檢測時間、報告時間不完定性項目：根據(jù)試劑說明書要求判斷整；關注檢測方法的局限性失控未見原因分析，或分析滯后， 失控及時查找原因，采取糾正措施，或原因分析缺乏針對性，失控時未 填寫失控分析報告；應對已測標本進檢測人、審核人與實際不符；缺少對客戶必要的提示評估對檢測結果的影響行抽樣檢測進行質(zhì)量偏差評估對暫無室間質(zhì)評的項目缺驗證其結 實驗室應制定質(zhì)量控制文件，編寫對果可靠性的措施或規(guī)定暫無室間質(zhì)評的項目驗證其結果可靠性的措施或規(guī)定的SOP室間質(zhì)評樣品特殊對待，無法反應 應與臨床標本同等對待實際情況室間質(zhì)評結果