1、功能失調(diào)性子宮出血診治進(jìn)展2022第一頁，共三十九頁。1234Contents前言定義及分類診斷治療第二頁，共三十九頁。下丘腦 GnRH第三頁，共三十九頁。正常月經(jīng)周期大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育、雌激素正反響LH峰排卵卵泡分泌雌激素作用子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落第四頁，共三十九頁。正常月經(jīng)的自限機(jī)制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強(qiáng)第五頁，共三十九頁。概念正常月經(jīng)的周期為2435天，經(jīng)期持續(xù)27天，平均失血量為2060ml。局部教科書為21-35天

2、月經(jīng)過多為80ml以上關(guān)于月經(jīng)紊亂的概念異常子宮出血AUB月經(jīng)過多menorrhagia, HMB功能失調(diào)性子宮出血DUB第六頁，共三十九頁。關(guān)于月經(jīng)紊亂的概念器質(zhì)疾病引起功能失調(diào)引起異常子宮出血第七頁，共三十九頁。國外概念美國功血等同于沒有器質(zhì)性病變的無排卵性出血出血來源子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性疾病歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)認(rèn)為當(dāng)過多的子宮出血(包括經(jīng)量過大、經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短)不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時(shí), 即可以診斷為功血。月經(jīng)過多 為一病癥，主訴連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)那么周期的MBL過多，客觀測量80ml。生殖器官器質(zhì)性病變30%，血液病5%，全身內(nèi)分泌疾病8

3、0ml病癥？疾病？常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)出血期7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)13天，時(shí)有時(shí)無。第十七頁，共三十九頁。診斷流程異常子宮出血確認(rèn)子宮出血確定出血模式除外器質(zhì)性疾病功血鑒別有無排卵第十八頁，共三十九頁。診斷病史體格檢查 盆腔檢查 輔助檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血功能檢查HCG盆腔超聲根底體溫測定BBT血激素檢查 FSH、LH、PRL、E2、T 內(nèi)膜第十九頁，共三十九頁。診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病有爭議的檢查B超檢測內(nèi)膜厚度性激素水平分清有無排卵第二十頁，共三十九頁。無排卵型功血治療原那么治療

4、原那么治療依據(jù)止血控制周期防復(fù)發(fā)年齡血色素婚育史合并疾病情況第二十一頁，共三十九頁。止血性激素孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長修復(fù)法復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥妥塞敏丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療第二十二頁，共三十九頁。止血-內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，亦稱“藥物刮宮適用于血色素90g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。方法黃體酮：20-40mg肌肉注射，qd，5d。地屈孕酮達(dá)芙通：10mg，bid，10d?？诜⒘；型鲗?；200mg-300mg，qd10d 醋酸甲羥孕酮MPA：每日6-10mg，10d第二十三頁，共三十九頁。止血-子宮內(nèi)膜修復(fù)

5、法適用于出血時(shí)間長、量多致HB90g/L的青春期患者。給予足量雌激素，使局部脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小時(shí)肌肉注射一次，每日最大量一般不超過12mg。結(jié)合雌激素針劑25mg，靜脈注射，可46小時(shí)重復(fù)一次，一般用藥23次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素倍美力3.75-7.5mg/日。結(jié)合雌激素片劑1.25-2.5mg，4-6小時(shí)1次戊酸雌二醇補(bǔ)佳樂3-5mg/次，口服，46小時(shí)1次。血止2-3天后按每三天減量不超過1/3的方法減至血紅蛋白允許時(shí)，即HB至90g/L以上后，孕激素撤退。第二十四頁，共三十九頁。止血-避孕藥適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出

6、血目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35用法為2-3片/d3天；減量2片/d3天，減量1片/d，Hb正常時(shí)，停藥來月經(jīng)第二十五頁，共三十九頁。止血-內(nèi)膜萎縮法多用于絕經(jīng)過渡期無排卵型功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血，此法不適用于青春期患者。高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而到達(dá)止血目的炔諾酮婦康片首劑量5mg q8h，血止23日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.55.0mg. 持續(xù)用至血止后21日停藥 左炔諾孕酮毓婷1.52.25mg/d，血止后按同樣原那么減量。第二十六頁，共三十九頁。刮宮術(shù)刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對于

7、絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)對未婚無性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不容易作刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立刻止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。第二十七頁，共三十九頁。輔助治療 一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血管張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時(shí)給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血?？寡字委煟?/p>

8、出血時(shí)間長，貧血嚴(yán)重，抵擋力差，或有合并感染的臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗菌素。第二十八頁，共三十九頁。反復(fù)刮宮，止血失敗常見的原因未問清近期用激素藥物史不查盆腔，未發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性疾病宮頸息肉或糜爛，粘膜下肌瘤脫出選藥根據(jù)出血量，而不是血色素水平內(nèi)膜脫落法撤血時(shí)又加性激素內(nèi)膜生長法首次劑量缺乏，用藥后不觀察，未到達(dá)血止即減量內(nèi)膜增殖與增生混淆，早卵泡期即用大劑量孕激素，引起突破出血血止后不隨訪，不預(yù)防再次出血第二十九頁，共三十九頁。調(diào)節(jié)周期孕激素：可于撤退性出血第15天起地屈孕酮10mg20mg/天10天微?；型?00mg300mg/天10天甲羥孕酮4mg12mg/天，每日分23次，連用1014天

9、口服避孕藥尤其適用于有避孕需求的患者。一般3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注重，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。第三十頁，共三十九頁。調(diào)節(jié)周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平缺乏，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)病癥且單純孕激素定期撤退不能緩解者。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)LNG-IUS：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長。第三十一頁，共三十九頁。常見問題人工周期雌激素應(yīng)用于缺乏雌激素者功血患者不存在缺乏雌激素問題黃體酮無撤血者一般不會(huì)發(fā)生功血，為閉經(jīng)

10、對避孕藥的恐懼心理出血量的多與少第三十二頁，共三十九頁。手術(shù)治療 子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)證有排卵型月經(jīng)過多；藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血；不愿行子宮切除術(shù)；子宮孕12周，宮腔14cm必要條件：無生育要求，已除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生。在宮腔鏡直視下，使用外科電切設(shè)備切除子宮內(nèi)膜TCRE或使用加熱的滾球破壞內(nèi)膜REA非宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，包括熱球、微波、雙向射頻子宮內(nèi)膜切除術(shù)、水熱切除術(shù)和子宮內(nèi)膜冷凍法等全子宮切除術(shù)第三十三頁，共三十九頁。子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)分泌治療子宮內(nèi)膜單純增生：周期性孕激素治療。常用醋酸甲羥孕酮MPA，每日6-10mg 口

11、服，每月周期性使用1014日。亦可應(yīng)用促排卵藥物。子宮內(nèi)膜復(fù)合增生：一般選用孕激素持續(xù)性治療，常用醋酸甲羥孕酮MPA，10mg，tid口服，以3個(gè)月為1個(gè)療程。子宮內(nèi)膜不典型增生：子宮內(nèi)膜不典型增生進(jìn)行內(nèi)分泌治療的目的是為了保存生育機(jī)能，僅適用于年輕而又迫切要求生育者，或不適于手術(shù)者。輕度不典型增生治療可參考復(fù)合增生的治療。中、重度不典型增生者應(yīng)連續(xù)用藥醋酸甲羥孕酮MPA為例，量小者每日僅10-30mg，量大者每日應(yīng)用250mg500mg。醋甲地孕酮每天40mg160mg口服18甲基炔酮每天1mg3mg己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上諸藥，均以3個(gè)月為1個(gè)療程每療程結(jié)束后經(jīng)刮宮作

12、病理檢查。左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)第三十四頁，共三十九頁。排卵型功血-月經(jīng)過多藥物治療止血藥 氨甲環(huán)酸妥塞敏，可減少經(jīng)量54%LNG-IUS：宮腔釋放左訣諾孕酮20g/d，有效期5年。經(jīng)量減少，20%-30%閉經(jīng)。副作用少，最初6個(gè)月可能突破出血?？诜茉兴幵屑に貎?nèi)膜萎縮法手術(shù)治療第三十五頁，共三十九頁。排卵型功血-月經(jīng)周期間出血建議先對患者進(jìn)行1-2個(gè)周期的觀察，測定根底體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)。圍排卵期出血：對癥止血。經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期應(yīng)用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。月經(jīng)期長：周期第57天小劑量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。口服避孕藥第三十六頁，共三十九頁。Thank you2022第三十七頁，共三十九頁。第三代避孕藥媽富隆 炔雌醇0.03mg，地索高諾酮去氧孕烯0.15mg。敏定偶 炔雌醇0.03mg，孕二烯酮75ug。環(huán)丙孕酮的復(fù)方制劑“達(dá)英-35，每片含環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇0.035mg,，廣泛用于治療PCOS或高雄激素血癥，也是最有效的藥物。第三十八頁，共三十九頁。內(nèi)容總結(jié)功能失調(diào)性子宮出