1、首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)

2、陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特不是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變

3、化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任) 臨時(shí)檢查患者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。五、查房前要做好充分的預(yù)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可依照情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。六、查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者

4、；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨專門檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)查房。要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、

5、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)峻等均應(yīng)組織會(huì)診討論。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好預(yù)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言預(yù)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言及主持人小結(jié)意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于當(dāng)日病程記錄中。五、疑難病例討論每月至少進(jìn)行1次。會(huì)診制度

6、 一、急診會(huì)診 1急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診： （1）通過(guò)問(wèn)病史、查體初步排除本?？萍膊?； （2）依據(jù)病史、輔助檢查差不多排除本?？萍膊。?（3）病人合并其它?？魄闆r，需要綜合治療； （4）病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥； （5）危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。 2首診醫(yī)師請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)要做好以下工作： （1）依據(jù)患者或家屬的主訴書(shū)寫急診病歷，準(zhǔn)確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等； （2）為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)； （3）視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡(jiǎn)單

7、固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等； （4）視當(dāng)時(shí)病人的綜合情況，可將病人送到被請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師處，也可將被請(qǐng)醫(yī)師請(qǐng)來(lái)會(huì)診； （5）向病人或家屬做好解釋講明工作，取得理解與配合。 3會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)做好以下工作： （1）到達(dá)時(shí)限：會(huì)診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場(chǎng)；會(huì)診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)； （2）綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、?？撇轶w、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置： 1）病情較輕的可留急診用藥觀看； 2）病情較重或診斷不確切的，建議入院進(jìn)一步檢查治療； 3）病情危重，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施搶救，如氣管切開(kāi)、氣管插管、心肺復(fù)蘇等； （3）出現(xiàn)以下情形，會(huì)診醫(yī)師要及

8、時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)解決問(wèn)題 1）不能確定診斷； 2）會(huì)診后通過(guò)用藥及處置，患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。 （4）會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)刻（具體到分鐘）。 二、科內(nèi)會(huì)診 1科內(nèi)會(huì)診，即全科會(huì)診或全科查房，每月許多于2次，固定時(shí)刻進(jìn)行。有急危重病例可隨時(shí)進(jìn)行全科會(huì)診，由科主任或主任托付的主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持，做好記錄。 2會(huì)診病例的提出：（1）主管醫(yī)師提出；（2）經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確；（3）急、危、重病例，診治不明確或治療效果不行的病例；（4）外科系統(tǒng)的術(shù)前討論也屬科內(nèi)會(huì)診的一種形式，另行制定“術(shù)前討論制度實(shí)施細(xì)則”。3會(huì)診前預(yù)備：（1）主管醫(yī)師預(yù)備病例資料，熟知患者病情，包括

9、入院情況、診治通過(guò)、目前存在的問(wèn)題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時(shí)完成病程記錄，各種化驗(yàn)檢查單附于病歷中； （2）主持會(huì)診的醫(yī)師提早查閱被會(huì)診患者的病歷，結(jié)合會(huì)診目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料；（3）其他醫(yī)師也應(yīng)了解立即會(huì)診的患者的病情。4會(huì)診中（1）主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，內(nèi)容包括：患者的病史、癥狀、要緊陽(yáng)性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問(wèn)題； （2）值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充診治情況； （3）主持會(huì)診者聽(tīng)取匯報(bào)，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會(huì)診的各級(jí)醫(yī)師進(jìn)病房，與病人或家屬溝通，進(jìn)一步收集信息，詳細(xì)查體，查體過(guò)程中注意愛(ài)護(hù)患者的隱私； （4）會(huì)診討論由查房者主持，常采納先民主后集中形式，首先是主管醫(yī)師

10、發(fā)表自己的意見(jiàn)，然后其他醫(yī)師發(fā)表意見(jiàn)，最后，主持人總結(jié)分析，補(bǔ)充或更正診斷，提出進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和治療處置方案； （5）全科會(huì)診也兼有教學(xué)查房的功能，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會(huì)，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題。 5.會(huì)診后 （1）主管醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫會(huì)診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全科討論情況； （2）主管醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)論，專門檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實(shí)施； （3）及時(shí)執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案； （4）會(huì)診主持者在24小時(shí)內(nèi)檢查主管醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況； （5）科室建立全科會(huì)診記錄本，指定專人將每次全科會(huì)診內(nèi)容記錄下來(lái)。 三、科間會(huì)診 1會(huì)診的提出： （1）

11、患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療者，可提出科間會(huì)診； （2）主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，便于會(huì)診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析； （3）一般情況下提一般會(huì)診，一般會(huì)診的含義是：1）其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。 （4）急會(huì)診的條件：1）患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾病；2）患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢(shì)，需緊急治療；3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助；4）需要他科緊急會(huì)診的其它情況。 2會(huì)診前預(yù)備 （1）主管醫(yī)師及時(shí)記錄病程，詳實(shí)反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中； （2）與病人或家屬溝通，取

12、得理解與配合。 3會(huì)診到達(dá)時(shí)限（1）一般會(huì)診：當(dāng)天完成，最遲不超過(guò)24小時(shí)；（2）急會(huì)診：自接到急會(huì)診單或電話請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。4對(duì)會(huì)診醫(yī)師的要求（1）必須為主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師；（2）如會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診治不明確，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師前來(lái)會(huì)診，解決問(wèn)題。5會(huì)診進(jìn)行（1）會(huì)診醫(yī)師到病房詢問(wèn)病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見(jiàn)，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄；（2）主管醫(yī)師、科主任應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師，并做必要的病史補(bǔ)充。如科主任有專門醫(yī)療工作不能陪同，需主管醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師工作。6會(huì)診后主管醫(yī)師及時(shí)記錄會(huì)診情況，向患者或家屬告知會(huì)診意見(jiàn)，主管醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，專門檢查或治療

13、應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。四、全院會(huì)診1會(huì)診提出：（1）患者病情復(fù)雜，需三個(gè)或三個(gè)以上學(xué)科共同參與診治；（2）除急、危重癥患者以外，至少提早1天，科室填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送交醫(yī)務(wù)科；會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容包括： 1）患者病情介紹，在診治上需解決的問(wèn)題； 2）擬會(huì)診時(shí)刻； 3）擬請(qǐng)會(huì)診人員； 4）科室主任簽字。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知相關(guān)會(huì)診醫(yī)師。2會(huì)診前預(yù)備（1）向患者及家屬告知，取得理解與配合；（2）主管醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全。3會(huì)診進(jìn)行（1）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)到達(dá)科室協(xié)調(diào)會(huì)診，確認(rèn)擬請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師均到場(chǎng)，及時(shí)聯(lián)系未到場(chǎng)的醫(yī)師，若有擬請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師因故不能前來(lái)會(huì)診，需立即落實(shí)，

14、更改會(huì)診醫(yī)師；（2）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)主持會(huì)診，主管醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，科室上級(jí)醫(yī)師做補(bǔ)充報(bào)告；（3）會(huì)診醫(yī)師到病房進(jìn)一步詢問(wèn)病史，查體；（4）各位會(huì)診醫(yī)師回會(huì)診室，提出各專科診治意見(jiàn)；（5）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言。4會(huì)診后（1）主管醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師批閱簽字；（2）執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）主管醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診結(jié)論，并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行專門的檢查及治療。5、晚上或節(jié)假日的全院急會(huì)診由提請(qǐng)會(huì)診科室主任報(bào)告醫(yī)院總值班，醫(yī)院總值班通知帶班領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)到院主持會(huì)診。五、院際會(huì)診1會(huì)診提出（1）疑難復(fù)雜病例經(jīng)

15、科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；（2）患者存在本院未開(kāi)設(shè)的學(xué)科范圍的疾病；（3）主管醫(yī)師填寫院際會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科；（4）醫(yī)務(wù)科與擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院的電話聯(lián)系，請(qǐng)求落實(shí)，并告知時(shí)刻與地點(diǎn)，簡(jiǎn)介患者病史等資料，陳述會(huì)診目的。2會(huì)診前預(yù)備（1）向患者及家屬告知會(huì)診的目的，征得同意并簽字；（2）主管醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全；（3）科室醫(yī)療人員全部列席會(huì)診，必要時(shí)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員列席參加。3會(huì)診進(jìn)行（1）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)協(xié)調(diào)并落實(shí)會(huì)診人員；（2）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)主持，主管醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，科主任

16、做病情補(bǔ)充；（3）會(huì)診醫(yī)師到病房查病人，進(jìn)一步詢問(wèn)病史，查體；（4）各位會(huì)診醫(yī)師回到會(huì)診室討論，提出各自的診治意見(jiàn)；（5）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)依照各位會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)做總結(jié)發(fā)言；（6）主管醫(yī)師做好會(huì)診記錄。4會(huì)診后（1）主管醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師批閱簽字；（2）執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步輔助檢查，或更改治療方案； （3）主管醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診結(jié)果，得到知情，并簽署同意書(shū)后方可進(jìn)行專門的檢查及治療。 六、遠(yuǎn)程會(huì)診 按照寶豐縣人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診治理制度（修定）執(zhí)行。 七、會(huì)診登記及獎(jiǎng)勵(lì) 科間會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診單副頁(yè)交醫(yī)務(wù)科備案，全院會(huì)診由醫(yī)務(wù)科登記備案?？崎g會(huì)診及全院

17、會(huì)診每次會(huì)診給予會(huì)診醫(yī)師20元補(bǔ)助。危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)刻由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)刻或?qū)ｉT情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書(shū)面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要緊密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述

18、一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)刻應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以講明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術(shù)分級(jí)治理制度依照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)治理方法（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201294號(hào)），制定本制度。一、本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。二、醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展二、三級(jí)手術(shù)，具備開(kāi)展四級(jí)手術(shù)的人員、設(shè)備、設(shè)施等

19、必要條件時(shí)方可開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。三、依照風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。手術(shù)具體分級(jí)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳意見(jiàn)執(zhí)行，專門情況醫(yī)院研究決定。四、擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時(shí)，其手術(shù)級(jí)不相應(yīng)提升一級(jí)。五、醫(yī)院依照手術(shù)級(jí)不、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織醫(yī)院專家組對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。實(shí)行動(dòng)態(tài)治理，每年評(píng)估，適

20、時(shí)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案治理。（一）醫(yī)師資格分類1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨

21、床博士學(xué)位、在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師: 在二級(jí)甲等以上醫(yī)院受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（二）手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治

22、醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或依照實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù) HYPERLINK /view/259212.htm t _blank 主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（三）手術(shù)審批一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，確定手術(shù)的術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)通知單。二級(jí)手術(shù)：高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，確定手

23、術(shù)的術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)通知單。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，確定手術(shù)的術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)通知單。四級(jí)手術(shù)：科主任審批，確定手術(shù)的術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)通知單。各專業(yè)新開(kāi)展或高難度的重大手術(shù)、邀請(qǐng)上級(jí)專家參加的手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性專門大的手術(shù)、可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)、外賓、港澳臺(tái)同胞的手術(shù)、干部病人（省、市、縣領(lǐng)導(dǎo)，縣內(nèi)外知名人士）的手術(shù)、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)、器官移植手術(shù)等手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。六、手術(shù)中依照病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。七、除正在進(jìn)行

24、的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。八、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書(shū)。九、進(jìn)修醫(yī)師不得主刀進(jìn)行手術(shù)。十、急診手術(shù)若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)不時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告相應(yīng)級(jí)不醫(yī)師審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班大夫在不違背上級(jí)大夫口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。醫(yī)師越級(jí)開(kāi)展手術(shù)應(yīng)做好以下工作：（一）維護(hù)患者合法權(quán)益，履行知情同意的相關(guān)程序；（二）請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院

25、進(jìn)行急會(huì)診；（三）手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，向核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。 十一、禁止出現(xiàn)以下現(xiàn)象：（一）開(kāi)展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止的手術(shù)項(xiàng)目的；（二）未經(jīng)準(zhǔn)入擅自開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目的；（三）擅自開(kāi)展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術(shù)項(xiàng)目的；（四）擅自開(kāi)展應(yīng)當(dāng)申報(bào)并獲準(zhǔn)入方能開(kāi)展的其他手術(shù)項(xiàng)目的；（五）違反衛(wèi)生行政部門其他相關(guān)規(guī)定的。十二、違反本規(guī)定的，醫(yī)務(wù)科責(zé)令其立即改正；造成嚴(yán)峻后果的，由科室及責(zé)任人承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失，并依法追究科主任、上級(jí)醫(yī)師和直接責(zé)任人的責(zé)任。術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)

26、師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、關(guān)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提早23天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前預(yù)備。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；專門病例(存在醫(yī)療糾紛的病例) 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出

27、后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救通過(guò)、死亡緣故初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療通過(guò)、死亡緣故、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等，并將形成一致的小結(jié)意見(jiàn)于當(dāng)日記入病程記錄中（另頁(yè)書(shū)寫）。查對(duì)制度一、臨床科室1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)

28、床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)刻、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見(jiàn)護(hù)理核心制度六、查對(duì)制度)確保輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性不、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)

29、所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。三、藥房 1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科不、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查

30、對(duì)科不、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科及CT、MRI室1、檢查時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。八、理療科、康復(fù)科及疼痛科1、各種治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、種類、劑量

31、、時(shí)刻、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、功能檢查科1、檢查時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、性不、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科不、病房。其他科室亦應(yīng)依照上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。大夫交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師或科主任，三線值班人員為院級(jí)醫(yī)療總值班。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹

32、，同意交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、關(guān)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)刻。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀看及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的專門問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅

33、自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士講明去向及聯(lián)系方法。二線醫(yī)師原則上留宿值班室，個(gè)不科室人員緊張，二線醫(yī)師不能留宿值班室的，必須保持聯(lián)系通暢，接到一線醫(yī)師通知后，15分鐘內(nèi)趕到科室。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)治理方法依照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法、平頂山市衛(wèi)

34、計(jì)委關(guān)于加強(qiáng)二、三類技術(shù)臨床應(yīng)用備案的通知的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂本治理方法。一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的范圍 凡我院原來(lái)未開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目（包括醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)），均屬新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級(jí)一級(jí)：一級(jí)手術(shù)及要緊依靠醫(yī)學(xué)裝備完成的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目;二級(jí)：二級(jí)手術(shù)及一般的非手術(shù)項(xiàng)目;三級(jí)：三級(jí)手術(shù)及較難的非手術(shù)項(xiàng)目;四級(jí)：四級(jí)手術(shù)及限制（備案）類醫(yī)療技術(shù)。手術(shù)按衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類，衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)未包含的手術(shù)項(xiàng)目及非手術(shù)項(xiàng)目由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論確定其級(jí)不。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件（一）擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)

35、性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。（三）擬開(kāi)展的新項(xiàng)目需配備使用的醫(yī)療儀器及藥品材料等必須符合國(guó)家的相關(guān)規(guī)定。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的準(zhǔn)入程序 （一）申報(bào)1、每年1月、7月共兩次申報(bào)本年度開(kāi)展的新項(xiàng)目。2、以科室為單位進(jìn)行申報(bào),申報(bào)前須經(jīng)本科室討論，充分調(diào)研后形成新技術(shù)（新業(yè)務(wù)）可行性研究報(bào)告，以紙質(zhì)版及電子版形式同時(shí)報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（二）審核醫(yī)務(wù)科對(duì)新技術(shù)（新業(yè)務(wù)）可行性研究報(bào)告初審后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)審核。審核內(nèi)容包括：是否符合新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；是否具備項(xiàng)目開(kāi)展的條件（人員、技術(shù)力量和設(shè)施）；項(xiàng)目開(kāi)展的安全性、有效性和科學(xué)性是否能得到有效保障。審核通過(guò)后報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，對(duì)同意開(kāi)

36、展的項(xiàng)目正式下發(fā)文件，予以確認(rèn)。五、實(shí)施過(guò)程的治理醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的監(jiān)管，審核物價(jià)科負(fù)責(zé)向物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及日常價(jià)格治理，農(nóng)合醫(yī)保辦負(fù)責(zé)報(bào)送上級(jí)醫(yī)保部門審批納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，醫(yī)學(xué)裝備科負(fù)責(zé)相關(guān)醫(yī)學(xué)裝備的配置及治理，藥學(xué)科負(fù)責(zé)相關(guān)耗材、試劑、藥品的供應(yīng)，涉及其它行政治理或后勤保障等相關(guān)部門工作的，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決。每半年項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需遞交新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展報(bào)告，醫(yī)務(wù)科對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目涉及急危重癥病人，診療技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高，在技術(shù)實(shí)施前必須向醫(yī)務(wù)科備案。重大問(wèn)題如阻礙醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時(shí)，對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行重新評(píng)議，必要時(shí)予以終止。對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申

37、請(qǐng)人須向醫(yī)務(wù)科提交書(shū)面講明。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目每年年底須向醫(yī)務(wù)科提交項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告，預(yù)備原始檔案?jìng)洳椤Ｐ录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展1-2年后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)，按常規(guī)技術(shù)治理。獎(jiǎng)勵(lì)方法每年新技術(shù)、新業(yè)務(wù)原則上只獎(jiǎng)勵(lì)1次，當(dāng)年度未完成的項(xiàng)目可推遲至下一年獎(jiǎng)勵(lì)。（一）分值確定。由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，采取百分制計(jì)分，其中技術(shù)等級(jí)30分、社會(huì)效益30分、專家綜合評(píng)定40分。1、技術(shù)等級(jí)分值。一級(jí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)2分，二級(jí)15分，三級(jí)25分，四級(jí)30分。2、社會(huì)效益分值。一級(jí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)每完成1例計(jì)1原始分，二級(jí)每完成1例計(jì)100原始分，三級(jí)每完成1例計(jì)150原始分，四級(jí)每完成1例計(jì)200原始分。以最高

38、原始分為基準(zhǔn)折合為30分，其它按比例折算。3、專家綜合評(píng)定。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯報(bào)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展情況。專家成員進(jìn)行綜合評(píng)定，總分40分。（二）獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)及獎(jiǎng)勵(lì)金額依照評(píng)定總分結(jié)果分設(shè)一、二、三等獎(jiǎng)及鼓舞獎(jiǎng)若干名，一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)2000元，二等獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)1000元，三等獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)600元，鼓舞獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)300元。專門情況獎(jiǎng)勵(lì)由院長(zhǎng)辦公會(huì)決定。 病歷治理制度第一部分 住院病歷質(zhì)量治理一、健全和強(qiáng)化四級(jí)質(zhì)量操縱和評(píng)價(jià)體系（一）一級(jí)質(zhì)量操縱評(píng)價(jià)組織：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組，科主任為組長(zhǎng)。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級(jí)質(zhì)量操縱評(píng)價(jià)組織：由醫(yī)務(wù)科（病案

39、室）、藥學(xué)科、護(hù)理部、院感科、防?？频嚷毮芸剖医M成考核小組，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)。職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書(shū)寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和病歷書(shū)寫差不多規(guī)范落實(shí)情況的檢查；藥學(xué)科負(fù)責(zé)合理用藥的檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的操縱和上報(bào)檢查；防?？曝?fù)責(zé)傳染性疾病的操縱和上報(bào)檢查。（三）三級(jí)質(zhì)量操縱評(píng)價(jià)組織：由病案室治理人員和終末質(zhì)控人員組成，逐步做到對(duì)每份入檔病歷進(jìn)行質(zhì)量操縱，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)的專項(xiàng)檢查（如要緊診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的推斷是否正確，要緊醫(yī)療信

40、息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況）、出院病歷書(shū)寫規(guī)范性、完整性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。（四）四級(jí)質(zhì)量操縱評(píng)價(jià)組織：由病案治理委員會(huì)委員和院外特聘專家組成，病案治理委員會(huì)主任為組長(zhǎng)。 職責(zé)：每年對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷的隨機(jī)檢查，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合檢查。二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量操縱：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量操縱中，狠抓病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。1、臨床科室：建立在即時(shí)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，要緊通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。（1）各科室在科主任統(tǒng)一安排下，依照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫差不多規(guī)范、電子病歷病歷書(shū)寫差不多規(guī)范和河南省病歷書(shū)寫差不多規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）的要求，對(duì)本科室所使用的電子病歷模板做一次全面、完全

41、的檢查、修改。電子病歷模板使用中發(fā)覺(jué)問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)修改，計(jì)算機(jī)中心做好技術(shù)支持。（2）經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫病歷后進(jìn)行認(rèn)確實(shí)自檢、自控。每次書(shū)寫病歷后自查2遍，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)修正。（3）上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫病歷的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性，檢查無(wú)問(wèn)題后方可簽名。（4）每個(gè)夜班醫(yī)師檢查本科室病歷3-5份，對(duì)存在的問(wèn)題在第二天的晨會(huì)上反饋，相關(guān)人員認(rèn)真填寫運(yùn)行病歷質(zhì)量操縱記錄?？浦魅螌?duì)記錄內(nèi)容審核并填寫改進(jìn)效果評(píng)價(jià)，改進(jìn)效果評(píng)價(jià)分為三級(jí)：A級(jí)為及時(shí)整改并符合書(shū)寫規(guī)范；B級(jí)為及時(shí)整改但仍有缺陷；C級(jí)為未及時(shí)整改。（5）各科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫情況，對(duì)出院病歷進(jìn)行全

42、面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。（6）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書(shū)寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處理意見(jiàn)?？浦魅伟巡〔v量治理作為科室治理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查運(yùn)行病歷，及時(shí)發(fā)覺(jué)并解決問(wèn)題。2、醫(yī)務(wù)科（病案室）每月抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫情況。重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷書(shū)寫情況和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。3、藥學(xué)科每月抽查運(yùn)行病歷合理用藥情況。4、防?？?、院感科檢查所有病歷，檢查醫(yī)師是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的情況，并采取相應(yīng)措施。寫情況。5、護(hù)理文書(shū)質(zhì)控(1)依照衛(wèi)生部病例書(shū)寫規(guī)范和河南

43、省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范(試行)的通知，各科室認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范書(shū)寫護(hù)理文書(shū)。(2)責(zé)任護(hù)士書(shū)寫護(hù)理文書(shū)后進(jìn)行認(rèn)確實(shí)自查、自控，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)修正。(3)上級(jí)護(hù)士隨時(shí)檢查下級(jí)護(hù)士記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、合法性，檢查無(wú)誤后方可簽名。(4)高級(jí)責(zé)任護(hù)士每日對(duì)所負(fù)責(zé)小組的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)反饋、修正，并記錄在護(hù)理質(zhì)量安全檢查登記本上。(5)質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，對(duì)查出的缺陷隨時(shí)反饋、及時(shí)修正，并記錄在護(hù)理質(zhì)量安全檢查登記本上。(6)護(hù)士長(zhǎng)每周抽查護(hù)理文書(shū)兩次以上。每月對(duì)科室護(hù)理文書(shū)書(shū)巧缺陷進(jìn)行分析、制定改進(jìn)措施、進(jìn)行跟蹤檢查，并做好記錄。(7)護(hù)理部每月抽查運(yùn)行病

44、歷或終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)覺(jué)缺陷時(shí)填寫護(hù)理質(zhì)量檢查改進(jìn)反饋表，及時(shí)反饋科室、提出整改建議，并進(jìn)行跟蹤檢查。檢查結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。（二）終末質(zhì)量操縱終末質(zhì)控人員在院內(nèi)外特聘，負(fù)責(zé)對(duì)出院病案質(zhì)量檢查，認(rèn)真填寫住院病歷終末質(zhì)量檢查評(píng)分表（見(jiàn)附件1）及住院病歷評(píng)價(jià)反饋表（見(jiàn)附件2），質(zhì)控率逐步達(dá)到100%。對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)反饋、整改。對(duì)已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，幸免糾紛發(fā)生。質(zhì)控一份病歷補(bǔ)助質(zhì)控人員30元。各層級(jí)質(zhì)控檢查中發(fā)覺(jué)問(wèn)題屬電子病歷系統(tǒng)不完善的，計(jì)算機(jī)中心24小時(shí)內(nèi)予以解決，不能解決的報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)解決。三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)以衛(wèi)生部病歷書(shū)寫差不多規(guī)范和河南省病歷書(shū)寫差不多規(guī)范實(shí)施細(xì)則（

45、試行）為基礎(chǔ)，依照上級(jí)有關(guān)要求制定醫(yī)院住院病歷終末質(zhì)量檢查評(píng)分表（附件1）。四、對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋1、病案終末質(zhì)控人員檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并整改，失去整改時(shí)機(jī)的必須告誡本人，使其引以為戒，幸免類似問(wèn)題再次出現(xiàn)。2、各職能科室檢查發(fā)覺(jué)問(wèn)題匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。3、病案委員會(huì)定期召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽(tīng)取各部門的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。4、醫(yī)務(wù)科等職能科室每月督查科室病歷質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的病歷治理制度，不斷提高病歷書(shū)寫質(zhì)量，對(duì)科室做的好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不行的進(jìn)行處罰。五、獎(jiǎng)懲措施杜絕出現(xiàn)丙

46、級(jí)病歷，若發(fā)覺(jué)一份扣款500元：科主任承擔(dān)50元、上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)50元（無(wú)上級(jí)醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔(dān)）、科室承擔(dān)100元、主管醫(yī)師承擔(dān)300元，除扣款外主管醫(yī)師離崗培訓(xùn)至考核合格。若發(fā)覺(jué)一份乙級(jí)病歷扣款200元：科主任承擔(dān)20元、上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)30元（無(wú)上級(jí)醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔(dān)）、科室承擔(dān)50元、主管醫(yī)師承擔(dān)100元，全院通報(bào)批判。如系護(hù)理記錄問(wèn)題或醫(yī)護(hù)記錄不一致阻礙病歷質(zhì)量的，酌情對(duì)責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)扣款。其他違反本通知精神，酌情給予責(zé)任人10-200元扣款。以往規(guī)定與本通知不一致的以本通知為準(zhǔn)。第二部分 住院病歷歸檔規(guī)定 一、患者達(dá)到出院條件時(shí)，由醫(yī)師開(kāi)具出院醫(yī)囑，護(hù)理人員將患者信息詳細(xì)登記于出院

47、病人登記本中，開(kāi)具出院通知單，護(hù)理人員在出院通知單通知欄上簽名后，交患者到住院收費(fèi)處辦理結(jié)帳手續(xù)。 二、住院收費(fèi)處憑出院通知單為患者辦理出院手續(xù)，并在出院結(jié)帳回執(zhí)單上簽名、蓋章，交患者回科室辦理其他出院手續(xù)。 三、病從出院后臨床科室三日內(nèi)（節(jié)假日順延）要做好病歷整理，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：1、完整性及排列順序。保證病案首頁(yè)、出院小結(jié)、入院記錄、病程記錄、告知同意書(shū)、手術(shù)醫(yī)療文書(shū)、會(huì)診單、護(hù)理文書(shū)、檢查單、影像學(xué)檢查報(bào)告單、醫(yī)囑單、體溫單等規(guī)范、完整，并按照河南省病歷書(shū)寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）“病案排序”中“出院病案排序”規(guī)范排列。2、醫(yī)患溝通及各類同意書(shū)。醫(yī)師應(yīng)檢查各類告知同意書(shū)及簽名是否齊全完整，缺失

48、的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。3、檢查及化驗(yàn)報(bào)告單。醫(yī)師應(yīng)對(duì)各類檢查及化驗(yàn)報(bào)告單與醫(yī)囑逐一核對(duì)，做到無(wú)遺漏、無(wú)缺失?？剖疫t歸檔的檢查及化驗(yàn)報(bào)告單由主管醫(yī)師在接收到當(dāng)日負(fù)責(zé)補(bǔ)送至病案室，入檔于病歷中。4、護(hù)理記錄文書(shū)。病歷歸檔前，應(yīng)做為對(duì)護(hù)理評(píng)估、告知書(shū)、護(hù)理記錄單、體溫單等文書(shū)進(jìn)行完整性質(zhì)控。四、臨床科室派專人將整理完畢的病歷送至病案室（同時(shí)帶出院病人登記本）。符合入檔病歷標(biāo)準(zhǔn)者病案室工作人員在出院病人登記本上簽收。不符合標(biāo)準(zhǔn)者，病案室有權(quán)拒收。病歷應(yīng)在患者出院三日內(nèi)歸檔（節(jié)假日順延）。專門緣故不能按時(shí)歸檔者，科室提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)適當(dāng)延長(zhǎng)歸檔時(shí)限，超過(guò)歸檔時(shí)限未交病案室的，病案室在催收的同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科

49、。五、科主任請(qǐng)假外出期間，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書(shū)面授權(quán)申請(qǐng)，由授權(quán)的科室副主任或高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)病歷的審核及簽署，并在醫(yī)務(wù)科備案。六、病歷在患者出院后至交病案室期間，由護(hù)理人員專柜負(fù)責(zé)保管。七、歸檔病歷一般不得帶離病案室。本院經(jīng)治醫(yī)師因病例討論、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、開(kāi)展科學(xué)研究等需借閱病歷的，必須本人申請(qǐng)、科主任簽字、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，病案室方可辦理借閱手續(xù)。八、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院病歷歸檔的日常監(jiān)督檢查。九、違反本規(guī)定的給予以下處理：1、病人出院病歷應(yīng)于3日內(nèi)歸檔，超時(shí)歸檔的，每份每天扣科室5元。2、遺失住院病歷或毀壞病歷致不能修復(fù)的，每份扣責(zé)任科室500元，由此引起的一切后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。3、出院病人登記本填寫

50、不全、各相應(yīng)欄目未簽名、中途結(jié)算者未標(biāo)注等，每處每次扣5元。4、病案室發(fā)覺(jué)問(wèn)題未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，每人每次扣病案室5元。第三部分 出院記錄書(shū)寫若干規(guī)定依照病歷書(shū)寫差不多規(guī)范等要求，經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量治理委員會(huì)研究，對(duì)出院記錄書(shū)寫要求細(xì)化規(guī)定如下：一、差不多要求出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診治情況的總結(jié)，是出院告知溝通的書(shū)面材料，是再診（或隨訪）時(shí)重要的參考資料，須由經(jīng)治醫(yī)師專頁(yè)書(shū)寫（未取得執(zhí)業(yè)資格人員不能書(shū)寫），在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。住院醫(yī)師書(shū)寫的，須由上級(jí)醫(yī)師審核簽名。出院記錄書(shū)寫在“出院記錄”專頁(yè)上。死亡病人書(shū)寫“死亡記錄”代替“出院記錄”。二、出院記錄要緊內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目：

51、姓名、性不、年齡、床號(hào)、門診號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)刻、出院時(shí)刻、住院天數(shù)等。（二）入院情況：包含主訴，要緊既往史，現(xiàn)病史（要緊內(nèi)容），體格檢查（要緊陽(yáng)性及陰性體征），輔助檢查（指入院前、門診）結(jié)果（三）入院診斷：盡量按照ICD-10標(biāo)準(zhǔn)命名，第一診斷應(yīng)與主訴相符。（四）治療通過(guò)：包括入院后的檢查結(jié)果（以時(shí)刻先后書(shū)寫，假如同一項(xiàng)目檢查次數(shù)專門多，一般取2-3次能反應(yīng)病變化的指標(biāo)即可，然而出院前最后一次的結(jié)果需記錄）、給予的治療（要緊藥物名稱及目的、要緊操作/手術(shù)日期及名稱）、病情的演變/轉(zhuǎn)歸、病理報(bào)告（含病理號(hào)）等內(nèi)容。出入院診斷不一致時(shí)，應(yīng)記述確診方法或病情變化緣故。轉(zhuǎn)科的要記述轉(zhuǎn)科前后的情況及轉(zhuǎn)

52、科緣故。（五）出院診斷：盡量按照ICD-10標(biāo)準(zhǔn)命名，第一診斷能夠與主訴不符（第一診斷為本次住院對(duì)生命威脅最大或醫(yī)療費(fèi)用最多的疾病，如患者入院為膽石癥行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)急性心肌梗死，則出院后第一診斷應(yīng)該為急性心肌梗死）。（六）出院情況：出院時(shí)生命體征情況，主訴癥狀、陽(yáng)性體征、陽(yáng)性檢查結(jié)果、入院后并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸，重要的陰性體征，切口愈合情況，是否帶有引流管等，家屬可能有的意見(jiàn)等。（七）出院醫(yī)囑：飲食指導(dǎo)（交代起居、飲食、生活適應(yīng)及戒除什么不良嗜好）；用藥指導(dǎo)（交代出院后用藥，如XX藥 每次XX 每天X次共XX天）；康復(fù)指導(dǎo)（如每天運(yùn)動(dòng)方式；功能鍛煉或康復(fù)要求等）；病情及隨訪指導(dǎo)（如什么時(shí)刻XX

53、科門診隨診，進(jìn)行XXX檢查; 交代預(yù)約電話：xxxxxxxxxx等）；注意事項(xiàng)（如出現(xiàn)XX情況盡快我院急診科03756558120或XX科0375655xxxx聯(lián)系；日常生活忌過(guò)勞、憋氣等內(nèi)容）等。第四部分 住院病歷醫(yī)師簽名規(guī)定依照病歷書(shū)寫差不多規(guī)范、河南省病歷書(shū)寫差不多規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）的要求，結(jié)合我院具體情況，經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量治理委員會(huì)研究，制訂住院病歷醫(yī)療文書(shū)醫(yī)師簽名規(guī)定如下：一、差不多要求本規(guī)定的醫(yī)師指已在我院注冊(cè)的經(jīng)醫(yī)院考核合格授予處方權(quán)的醫(yī)師。醫(yī)師應(yīng)該在病歷相應(yīng)的位置簽名，簽名須簽全名（姓氏+名稱），必須清晰可辨認(rèn)，禁止模仿或代替他人簽名。其他經(jīng)醫(yī)院授權(quán)能夠書(shū)寫日常病程記錄的進(jìn)修、

54、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員，只能在日常病程記錄按規(guī)定的格式簽名。二、筆和墨水要求一般使用黑色0.5mm中性簽字筆書(shū)寫簽字，需要復(fù)寫的病歷資料能夠用藍(lán)色油水的圓珠筆書(shū)寫。上級(jí)醫(yī)師（主治和主治以上醫(yī)師，下同）批閱修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷、取消臨時(shí)醫(yī)囑，簽名時(shí)用紅色0.5mm中性簽字筆書(shū)寫簽字，姓名前注明職稱。三、單頁(yè)書(shū)寫的病歷文書(shū)簽名麻醉前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、專門檢查專門治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等單頁(yè)書(shū)寫的病歷文書(shū)，在設(shè)定位置由相應(yīng)級(jí)不醫(yī)師簽名。四、非單頁(yè)書(shū)寫的各種記錄簽名各種記錄書(shū)寫完成

55、后，書(shū)寫醫(yī)師另起一行，靠右書(shū)寫簽名，姓名前注明職稱。上級(jí)醫(yī)師簽名另起一行靠右書(shū)寫，姓名前注明職稱。正文和簽名之間不留空行。（一）入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫后簽名（住院醫(yī)師XXX）,審核的上級(jí)醫(yī)師簽名（主治醫(yī)師XXX，紅筆）。（二）首次病程記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、時(shí)期小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、死亡病例討論記錄：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫后簽名（住院醫(yī)師XXX）。（三）日常病程記錄：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫后簽名（住院醫(yī)師XXX）。如為授權(quán)書(shū)寫日常病程記錄的進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫，

56、帶教醫(yī)師審核后紅筆簽名，斜線后進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員簽名（主治醫(yī)師XXX/XXX）。五、醫(yī)囑簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)刻由醫(yī)師在設(shè)定位置簽名。假如多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)刻開(kāi)具的醫(yī)囑，在起始行和終末行簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。危險(xiǎn)值治理制度一、危險(xiǎn)值是指可能危及病人生命安全的某些重要檢查結(jié)果的危象界限值。二、危險(xiǎn)值報(bào)告項(xiàng)目及報(bào)告范圍（一）檢驗(yàn)科：鉀3.0mmol/L或6.0mmol/L鈉125mmol/L或155mmol/L氯90mmol/L或160mmol/L鈣1.5mmol/L或3.5mmol/L葡萄糖2.5mmol/L或20.0mmol/L尿素氮35 mol/L肌酐6

57、00umol/L淀粉酶正常參考值上限3倍以上U/L血紅蛋白50g/L或180g/L白細(xì)胞2.0109/L或28.0109/L血小板30109/L凝血活酶時(shí)刻（PT ）30S 活化部分凝血活酶時(shí)刻（APTT）150S細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌血液、骨髓、腦脊液等無(wú)菌部位標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（二）、超聲室1、腹部閉合性損傷：肝破裂、脾破裂、腎破裂、胰破裂2、膽囊穿孔3、急性胰腺炎4、胃腸穿孔5、小兒腸套疊6、急性闌尾炎7、盆腔疾?。寒愇蝗焉?、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)8、引起嚴(yán)峻心功能不全

58、疾?。簲U(kuò)張型心肌病、高血壓心臟病、冠心病9、急性心包填塞10、升主動(dòng)脈瘤11、四肢血管疾?。杭毙詣?dòng)脈栓塞、深靜脈血栓12、腹股溝嵌頓疝13、睪丸扭轉(zhuǎn)14、前置胎盤、胎盤早剝（三）、心電圖室1、急性期心肌梗塞2、變異性心絞痛3、重度低血鉀、高血鉀引起的心律失常4、顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率40次分5、竇房阻滯6、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速7、房顫伴度房室傳導(dǎo)阻滯、快速心房纖顫8、心室撲動(dòng)、心室抖動(dòng)9、度房室傳導(dǎo)阻滯10、預(yù)激綜合征伴心房抖動(dòng)(四)、放射科及CT、MRI室1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)峻的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急

59、性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15以上。2、脊柱、脊髓疾病：脊柱骨折；脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。4、循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動(dòng)；急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。5、消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6、頜面五官急癥：眼眶內(nèi)異物；眼球破裂、內(nèi)容物脫出；頜面部、顱底骨折。（五）胃鏡室1、消化道大出血2、消化道穿孔（六）病理科1、冰凍結(jié)果出來(lái)后。2、專門情況

60、（如標(biāo)本過(guò)大，取材過(guò)多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)刻超過(guò)30分鐘時(shí)。3、對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。4、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時(shí)。三、危險(xiǎn)值報(bào)告與工作流程（一）、醫(yī)技科室工作人員發(fā)覺(jué)危險(xiǎn)值，按以下程序進(jìn)行處理：1、立即電話聯(lián)系病人所在臨床科室，告知值班護(hù)士病人的危險(xiǎn)值結(jié)果，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員該結(jié)果是否與病情相符。2、如不相符，立即檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控、操作是否正確、儀器傳輸是否有誤、確認(rèn)標(biāo)本采集與運(yùn)輸是否符合要求。3、查看歷史記錄。4、必要時(shí)重新采集標(biāo)本再進(jìn)行檢查。5、將危險(xiǎn)值電話通知臨床科室護(hù)理值班人員后，要將危險(xiǎn)值病人的姓名、性不、年齡、科室、住院號(hào)、