1、醫(yī)保同城互認定點零售藥店申請書申請單位申請時間某某省省級醫(yī)療保險服務中心統(tǒng)一印制填寫說明一.該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容 真實。二,符合醫(yī)保定點條件并愿意承當醫(yī)保服務的零售藥店，可在規(guī)定時間內(nèi)（具體 申報時間見某某省人力資源和社會保障廳門戶網(wǎng)站或某某省醫(yī)保中心網(wǎng)站公告）向省 醫(yī)保中心提出申請，填寫某某省省級醫(yī)療保險定點零售藥店申請書（一式兩 份），并提供以下書面材料：1、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照的正、副本復印件，組織機構代碼證復印 件；2、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書（GSP）復印件；3、連鎖門店應提供其總部同意申請定點的證明材料。4、法定代表人、經(jīng)辦人身

2、份證明復印件。藥 店 名 稱法定代表人藥品經(jīng)營許可證號藥品經(jīng)營許可證取得時 間藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī) 范認證號藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范 認證取得時間已定點()醫(yī) 保定 點 時 間營業(yè)執(zhí)照號營業(yè)執(zhí)照取得時間組織機構代碼證號近一年內(nèi)有無行政處 罰記錄近一年內(nèi)有無重大藥品 質(zhì) 量 事 故單位地址及所屬街道、社 區(qū)是否連鎖或力口盟店營業(yè)場所建筑面積藥店用房性質(zhì)（自 有/租賃）藥店用房租賃合同剩余有 效 期 限配 備 藥 品品種量醫(yī)保目錄內(nèi)品 種占比經(jīng)營藥品是否有進、 銷、存臺帳是否按GSP要求進行管 理藥學技術其中：人員構成情 況人注冊執(zhí)業(yè)藥師注冊執(zhí)業(yè)中藥師員數(shù)藥師 中藥師從業(yè)藥師從業(yè)中藥師營業(yè)人員 數(shù)其他人

3、員數(shù)合計是否有遠程視頻藥學服務是否參加社會保險并 足額繳納社會保險費同一藥品零售連鎖企業(yè)中已定點的連鎖門店（含加盟店），一年內(nèi) 有無因違規(guī)被暫停的，或兩年內(nèi)有無因違規(guī)被解除醫(yī)保服務協(xié)議的 記錄業(yè)務經(jīng)辦人聯(lián)系 信息管理人聯(lián)系 法定代表人證件類型法定代表人證件號碼承諾：于2016年9月20日前完成藥店HIS系統(tǒng)改造能（） 否（）申請單位意見（申請單位印章） 法定代表人簽章： 年 月日省醫(yī)保MPLS VPN業(yè)務受理表 Ver:7.0合同編號:受理單編號：業(yè)務類別 口新裝 增加接入點 口業(yè)務變更 口移機 口銷戶 口客戶資料更改 口帳戶資料* 更改口其他大客戶名稱：某某省勞動和社會保障廳信息中心 大客戶

4、編號：DZA0222 星級：口一星二 星口三星四星五星客戶信息*客戶名稱客戶地址業(yè)務聯(lián)系人聯(lián)系電 話 號碼E-mail郵政編 碼客戶類型*金融行業(yè)銀行業(yè)口保險業(yè)口證券業(yè)期貨業(yè)其他金融黨政軍行 業(yè)政府機關口黨派團體口軍警司法科教文衛(wèi) 行業(yè)口科學研究事業(yè)口教育體育事業(yè)口文化事業(yè)衛(wèi)生事業(yè)酒店行業(yè)口賓館業(yè)口餐飲業(yè)口娛樂業(yè)口企業(yè)行業(yè)通信/計算機/互聯(lián)網(wǎng)業(yè)口貿(mào)易/投資/外商業(yè)口廣告/會展/商務/咨 詢業(yè)口交通物流業(yè)口城建/房產(chǎn)/裝潢口農(nóng)林魚牧業(yè)口工業(yè)口百貨 /消費品業(yè)日常服務業(yè)口物業(yè)管理業(yè)客戶端接 入設備類 型*口路由器 O靜態(tài)路由，客戶的路由網(wǎng)段 動態(tài)路由，客戶的路由協(xié)議RIP2資費情況*初裝費： 52

5、00元服務使用費：2M 300元/月移機費：已安裝網(wǎng)通杭州市醫(yī)保寬帶用戶，免初裝費付費方式*現(xiàn)金 （資信等級：口一級口二級口三級口四級口五級）口銀行托收：收款責任杭州口桐廬口富陽口淳安口臨安口蕭山口余杭口建德*備注網(wǎng)段：由醫(yī)保中心分配網(wǎng)關：由醫(yī)保中心分配客戶蓋章：業(yè)務聯(lián)系人：年 月日銷售人員：雷燕受理人員：年 月日請?zhí)顚懸陨媳砀裰写煮w標注的局部：單位名稱、線路安裝地址、聯(lián)系人與聯(lián)系方式；交醫(yī)保中某某華數(shù)廣電網(wǎng)絡股份集團客戶部雷燕省醫(yī)保網(wǎng)電信光纖VPN申請表用戶名稱：該名稱即為今后發(fā)票開具的抬頭名稱聯(lián)系人：聯(lián)系手機號：*郵箱：裝機地址：單位營業(yè)執(zhí)照號碼：T0外網(wǎng)IP地址：由醫(yī)保中心分配、子網(wǎng)掩碼255. 255. 255. 252今后是否需開具增值稅專用發(fā)票：口是口否（請在選擇方式前打J）資費：包月350元（4200元/年）*費用支付方式：（2選1,請在選擇方式前打J）1、營業(yè)廳自繳費；2、已有電信產(chǎn)品，與 填寫已開通的電信業(yè)務號碼 相同計費用戶種類：乙種速率：10MVPN號：5710VPN協(xié)議號：HT新裝一次性費用全免、光纖VPN移機費3800元電信聯(lián)系人：填表須知：1、打*號必填；2、本表格加蓋紅章后