1、重視BPH診療 規(guī)范臨床實踐泌尿科病例2013 BPH 專題繼續(xù)教育項目病例一8/27/2022 2:57 PM2鄭某，男性，66歲現(xiàn)病史：兩年前無明顯誘因下出現(xiàn)漸進(jìn)性排尿費力伴終末滴瀝不盡，尿線尚可，夜尿4-5次，2周前排尿不暢加重，來門診求治既往疾病史：COPD史11年，口服甲氧那明，舒立迭噴霧29年前有右側(cè)骨盆骨折行手術(shù)治療，術(shù)后排尿通暢，右側(cè)髖關(guān)節(jié)外展受限8/27/2022 2:57 PM3患者情況BPH是引起老年男性LUTS中最為常見的一種良性疾病老年男性下尿路癥狀LUTS的最常見病因是良性前列腺增生BPH8/27/2022 2:57 PM4良性前列腺增生導(dǎo)致排尿障礙良性前列腺增生是

2、導(dǎo)致老年男性排尿障礙最常見的一種良性疾病組織學(xué)表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體成分增生解剖學(xué)表現(xiàn)為前列腺體積增大臨床癥狀以下尿路癥狀LUTS為主和尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻BOO8/27/2022 2:57 PM5Abrams P.Br Med J 1994;308:929-30.Boyle P et al.2001 5th Int Cons BPH 19-68.BPH引起的LUTS癥狀有：排尿期癥狀梗阻性排尿費力尿不盡感尿線細(xì)慢尿流中斷儲尿期癥狀刺激性尿頻(排尿次數(shù)增加)尿急夜尿增加8/27/2022 2:57 PM62012EAU：老年男性出現(xiàn)LUTS應(yīng)考慮BPH對于主訴為LUTS癥狀的中老年男性應(yīng)首

3、先考慮BPH，BPH是引起中老年男性LUTS的主要原因2012EAU指南指出：老年男性出現(xiàn)下尿路癥狀通常直接或者間接與良性前列腺增生、良性前列腺增大或者良性前列腺梗阻有關(guān)流行病學(xué)：主訴LUTS癥狀的中老年男性40%以上前列腺體積增大，所以前列腺體積大于30ml的LUTS患者首先考慮BPH疾病的治療8/27/2022 2:57 PM78/27/2022 2:57 PM8問題與討論？Q1：如需診斷BPH，您認(rèn)為下列哪些檢查是必須的？A. IPSS評分B.直腸指診C.B超 D.尿流率E.尿動力學(xué)檢查F.尿常規(guī) G.血PSA H.KUB+IVPI.CT J.MRICUA：BPH推薦診斷項目病史詢問主觀

4、癥狀診斷IPSS生活質(zhì)量評分客觀癥狀診斷直腸指診尿常規(guī)血清PSA超聲檢查尿流率檢查8/27/2022 2:57 PM9A1: 推薦檢查項目8/27/2022 2:57 PM10問題與討論？Q1：如需診斷BPH，您認(rèn)為下列哪些檢查是必須的？A. IPSS評分B.直腸指診C.B超 D.尿流率E.尿動力學(xué)檢查F.尿常規(guī) G.血PSA H.KUB+IVPI.CT J.MRI ABCDFG為推薦項目 尿動力學(xué)檢查不作為初診常規(guī)檢查Q1：如需診斷BPH，您認(rèn)為下列哪些檢查是必須的？A. IPSS評分B.直腸指診C.B超 D.尿流率E.尿動力學(xué)檢查F.尿常規(guī) G.血PSA H.KUB+IVPI.CT J.M

5、RI實際情況該患者的檢查結(jié)果：腹部無特殊體征；右側(cè)髖關(guān)節(jié)外展困難；下腹部未及明顯充盈膀胱尿常規(guī)確定是否有血尿、膿尿、糖尿、蛋白尿等該患者尿常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)17/ul，紅細(xì)胞計數(shù)16/ul8/27/2022 2:57 PM11經(jīng)直腸指診直腸指檢必要性客觀了解前列腺大小、突入直腸程度、中央溝是否存、前列腺硬度、有無壓痛、結(jié)節(jié)、腺體是否固定有助于鑒別：前列腺炎和前列腺癌患者經(jīng)直腸指診結(jié)果：前列腺增生，表面光滑，質(zhì)韌，中央溝消失，無觸痛，未觸及結(jié)節(jié)8/27/2022 2:57 PM12尿流率檢查尿流率尿量在150ml-200ml時，進(jìn)行該項檢查較為準(zhǔn)確最大尿流率Qmax：正常20ml/sBPH患者的Q

6、max降低10ml/s該患者Qmax：11ml/s8/27/2022 2:57 PM13超聲檢查超聲檢查：了解前列腺大小、形態(tài)、有無異?；芈暎欠裣虬螂淄怀?，有無合并其他泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)直腸超聲可精確計算前列腺體積0.56*前后徑*左右徑*上下徑該患者殘余尿：120ml經(jīng)直腸B超：前列腺53*45*30mm，輪廓不清，實質(zhì)回聲欠均勻8/27/2022 2:57 PM14B超體積的計算B超示前列腺53*45*30mm，殘余尿120ml前列腺體積=前后徑X左右徑X上下徑該患者前列腺體積8/27/2022 2:57 PM15PSA測定對BPH和前列腺癌的臨界值是4ng/mlPSA與前列腺體積、重量呈

7、正相關(guān)PSA值越高，發(fā)生AUR和手術(shù)的幾率越高保列治對于PSA的患者效果好該患者PSA ；F/T比值8/27/2022 2:57 PM16生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評分表高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟8.如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？0123456國際前列腺癥狀評分IPSS8/27/2022 2:57 PM17在最近一個月內(nèi)，您是否有以下癥狀？ 無 在五次癥狀中癥狀評分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1.是否經(jīng)常有尿不盡感？0123452. 兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于2h？0123453. 是否曾經(jīng)有間斷性排尿？0123454. 是否有排尿不能等待現(xiàn)象？01

8、23455. 是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象0123456.是否需要用力及使勁才能排尿0123457.從入睡到早起一般需要起來排尿幾次？沒有1次2次3次4次5次012345輕度0-7中度8-19重度20-35診斷良性前列腺增生鄭某，男，66歲，COPD史11年，口服甲氧那明，舒立迭噴霧；29年前有右側(cè)骨盆骨折行手術(shù)治療，術(shù)后排尿通暢，右側(cè)髖關(guān)節(jié)外展受限兩年前無明顯誘因下出現(xiàn)漸進(jìn)性排尿費力伴終末滴瀝不盡，尿線尚可，夜尿4-5次，2周前排尿不暢加重，來門診求治尿常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)17/ul，紅細(xì)胞計數(shù)16/ul經(jīng)直腸B超：前列腺53*45*30mm，輪廓不清，實質(zhì)回聲欠均勻PSA：5.35 ng/mL，患者經(jīng)直

9、腸指診結(jié)果：前列腺II增生，表面光滑，質(zhì)韌，中央溝消失，無觸痛，未觸及結(jié)節(jié)，退出指套無染血最大尿流率：11 ml/sIPSS：16分重度下尿路癥狀生活質(zhì)量指數(shù)QOL：5分生活質(zhì)量受影響8/27/2022 2:57 PM18前列腺體積增大下尿路癥狀明顯體檢及影像學(xué)檢查支持8/27/2022 2:57 PM19Q2：對于該患者的治療，您對他的建議是？A.等待觀察B.藥物治療C.轉(zhuǎn)泌尿外科行手術(shù)治療問題與討論？CUA：良性前列腺增生藥物治療的目標(biāo)ICBPH制定的治療目標(biāo)：緩解下尿路癥狀延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防合并癥發(fā)生改善患者生活質(zhì)量8/27/2022 2:57 PM20Chatelain C，et al

10、，2001,5th ICBPH中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會.良性前列腺增生診斷治療指南.2009年版ICBPH：International Consultation on BPH，國際良性前列腺增生咨詢委員會如何實現(xiàn)目標(biāo)？積極長期藥物治療BPH的自然疾病進(jìn)程:臨床進(jìn)展性PLESS *研究結(jié)果顯示，隨訪4年的安慰劑組：前列腺體積增大14%7%的患者發(fā)生急性尿潴留10%的患者需要接受外科手術(shù)治療13%的患者發(fā)生急性尿潴留或需要接受BPH相關(guān)手術(shù)8/27/2022 2:57 PM21McConnell JD, et al.N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63.*

11、PLESS=保列治長期療效及安全性研究PROSCAR Long-term Efficacy and Safety Study全國調(diào)研報告顯示：臨床醫(yī)師對BPH臨床進(jìn)展高危因素認(rèn)識不足！8/27/2022 2:57 PM22張祥華等.中華外科雜志,2008,46(15),1153-5.調(diào)研對象為全國119家三級甲等醫(yī)院的部分專職泌尿外科醫(yī)師和BPH患者醫(yī)師對于BPH臨床進(jìn)展高危因素的認(rèn)識n=289BPH臨床進(jìn)展的高危因素人數(shù)（%）癥狀評分的增加198(68.5)患者年齡140(68.4)殘余尿量184(63.7)最大尿流率179(61.9)前列腺體積123(42.6)血清PSA98(33.9)C

12、UA：BPH臨床進(jìn)展的危險因素年齡：大于62歲血清PSA：大于前列腺體積：大于30ml最大尿流率：小于殘余尿量：大于39ml癥狀評分：IPSS78/27/2022 2:57 PM23循證醫(yī)學(xué)證實的三大主要危險因素McConnell JD, et al. N Engl J Med 2003;349: 2387-98.Jacobsen SJ, et al.J Urol,1997;158:481-7.關(guān)于等待觀察8/27/2022 2:57 PM24臨床實際CUA指南等待觀察的適應(yīng)癥：輕度下尿路癥狀I(lǐng)-PSS評分7的患者，以及中度以上癥狀I(lǐng)-PSS評分8同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者 國內(nèi)主動就

13、診者大多癥狀較為明顯，影響生活質(zhì)量 等待觀察主要適用于體檢發(fā)現(xiàn)BPH但無明顯癥狀者關(guān)于手術(shù)8/27/2022 2:57 PM25臨床實際CUA指南手術(shù)指證： 重度下尿路癥狀影響生活質(zhì)量 三個“反復(fù)，兩個“合并反復(fù)尿潴留、反復(fù)血尿、反 復(fù)泌尿系感染、合并膀胱結(jié)石、繼發(fā)性上尿路積水接受手術(shù)治療是BPH疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式老年科醫(yī)師應(yīng)大致了解BPH手術(shù)指證關(guān)于藥物治療8/27/2022 2:57 PM26臨床實際CUA指南藥物治療BPH的三級目標(biāo) 短期目標(biāo)：緩解癥狀 長期目標(biāo)：延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防合并癥發(fā)生 總體目標(biāo)：減少藥物副作用的同時保證患者的生活質(zhì)量根據(jù)患者意愿應(yīng)用或者續(xù)方，缺少規(guī)范的藥物治療

14、8/27/2022 2:57 PM27Q2：對于該患者的治療，您對他的建議是？A.等待觀察B.藥物治療C.轉(zhuǎn)泌尿外科行手術(shù)治療問題與討論？A2：治療選擇該患者目前尚無絕對手術(shù)指證，故可暫不考慮手術(shù)但存在BPH臨床進(jìn)展高危因素，故應(yīng)及時藥物治療Q2：對于該患者的治療，您對他的建議是？A.等待觀察B.藥物治療C.轉(zhuǎn)泌尿外科行手術(shù)治療8/27/2022 2:57 PM28Q3：您推薦該患者藥物治療，建議何種藥物治療？A.植物制劑 /中藥B. 受體阻滯劑還原酶抑制劑D.聯(lián)合治療問題與討論？關(guān)于植物制劑/中藥8/27/2022 2:57 PM29臨床實際CUA指南植物制劑極少單獨使用，多與5-還原酶抑制

15、劑或-受體阻滯劑聯(lián)合使用 中藥和植物制劑的成分復(fù)雜、具體生物學(xué)作用機 制尚未闡明 需要以循證醫(yī)學(xué)原理為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機對照的 臨床研究張祥華等.中華外科雜志,2008,46(15),1153-5.植物制劑對中、重度BPH患者無效不能改善良性前列腺增生患者癥狀評分 不能改善最大尿流率 不能縮小前列腺體積 不能減少殘余尿量 不能降低PSA 不能延緩疾病進(jìn)展及緩解遠(yuǎn)期并發(fā)癥 8/27/2022 2:57 PM30伯泌松與安慰劑相比無差異Bent S, et al.N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):557-66.關(guān)于 受體阻滯劑8/27/2022 2:57 PM31臨床實

16、際CUA指南患者以及部分臨床醫(yī)師過份注重短期內(nèi)癥狀的改善對BPH的臨床進(jìn)展性認(rèn)識不足 適用于有下尿路癥狀的BPH患者能達(dá)到短期目標(biāo) 但不能延緩疾病進(jìn)展關(guān)于5 還原酶抑制劑8/27/2022 2:57 PM32臨床實際CUA指南會前問卷顯示，近1/4的老年科醫(yī)生對5-還原酶抑制 劑的指證以及治療時間認(rèn)識不足 適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者 能延緩疾病臨床進(jìn)展關(guān)于5 還原酶抑制劑許多研究數(shù)據(jù)證實，對于男性前列腺增大， 5 還原酶抑制劑有顯著療效 :8/27/2022 2:57 PM33緩慢改善前列腺擴大引起的下尿道癥狀縮小 前列腺體積 (20-30%)提高尿流率 (1.3-1.

17、6 ml/sec)降低 尿潴留和手術(shù)風(fēng)險 (50%)改善在治療6個月或之后出現(xiàn)，并在2年或更長時間繼續(xù)有效關(guān)于聯(lián)合用藥8/27/2022 2:57 PM34臨床實際CUA指南聯(lián)合治療應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進(jìn)展的危險性、患者的意愿、聯(lián)合治療帶來的副作用費用增長等具體情況 適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者 BPH臨床進(jìn)展危險較大的患者更適合聯(lián)合治療關(guān)于聯(lián)合治療對于合并代謝綜合癥的BPH患者，非那雄胺與普萘洛爾、地高辛、格列本脲等心血管降血糖藥物無相互作用8/27/2022 2:57 PM35A3：應(yīng)選擇5還原酶抑制劑單用或聯(lián)合治療8/27/2022 2:57 PM36Q3：您推

18、薦該患者藥物治療，建議何種藥物治療？A.植物制劑 /中藥B. 受體阻滯劑還原酶抑制劑D.聯(lián)合治療問題與討論？該患者中重度LUTS癥狀，合并較大體積前列腺聯(lián)合治療安全有效非那雄胺 5mg qd po+甲磺酸多沙唑嗪 4mg qd poQ3：您推薦該患者藥物治療，建議何種藥物治療？A.植物制劑 /中藥B. 受體阻滯劑還原酶抑制劑D.聯(lián)合治療8/27/2022 2:57 PM37Q4：您對于該患者的下一步用藥方案如何調(diào)整？A.繼續(xù)聯(lián)合用藥B.停用非那雄胺C.停用多沙唑嗪D.兩種藥物均停用問題與討論？聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)聯(lián)合治療能降低BPH進(jìn)展的風(fēng)險， 5-還原酶抑制劑是顯著降低BPH患者進(jìn)展風(fēng)險的主要

19、因素研究證實，非那雄胺單藥而非多沙唑嗪單藥能顯著降低BPH患者急性尿潴留和外科手術(shù)的風(fēng)險8/27/2022 2:57 PM38停非那雄胺前列腺體積增大，癥狀加重聯(lián)合治療中停用非那雄胺后前列腺體積增大聯(lián)合治療中停用非那雄胺后IPSS評分上升8/27/2022 2:57 PM39聯(lián)合治療后，前列腺體積縮小 24.51%停用非那雄胺，前列腺體積較12個月時增大20.69%聯(lián)合治療后，IPSS下降31.57%停用非那雄胺，IPSS評分較12個月時上升11.22%n-=37n=31Vauqhan D, et al. Urology. 2002 Dec;60(6):1040-4.停用受體阻滯劑研究結(jié)論：

20、對于由LUTs癥狀而且前列腺體積大的BPH患者 聯(lián)合治療9-12個月以后可停用受體阻滯劑，成功率趨于穩(wěn)定 停藥后的效果與受體阻滯劑的劑量無關(guān)8/27/2022 2:57 PM402，4和8mg特拉唑嗪在聯(lián)合治療3，6，9和12月后停藥的成功率Kelly C.Baldwin, et al. Urology. 2001;58(2):203-8. 停藥成功率趨于穩(wěn)定前一個研究中，停藥成功的49例單用非那雄胺的患者在6，9，12個月再次評估結(jié)果提示：長期停藥成功率約90%8/27/2022 2:57 PM41Stuart M. Diamond, et al. Journal of Urology; 2

21、003 April; Vol. 169 (Suppl 4): Abstract # 1800.BPH藥物治療的聯(lián)合治療停藥策略聯(lián)合治療中，非那雄胺是顯著縮小前列腺體積及降低BPH患者急性尿潴留和外科手術(shù)風(fēng)險的主要因素非那雄胺治療3月，前列腺體積減少20%，停藥3個月后，前列腺體積恢復(fù)原基線值停用5-還原酶抑制劑后前列腺體積增大，癥狀加重適時停用受體阻滯劑不影響病情改善程度，治療6-12個月后可考慮停用受體阻滯劑8/27/2022 2:57 PM42A4：藥物調(diào)整8/27/2022 2:57 PM43Q4：您對于該患者的下一步用藥方案如何調(diào)整？A.繼續(xù)聯(lián)合用藥B.停用非那雄胺C.停用多沙唑嗪D.

22、兩種藥物均停用問題與討論？對于該患者，可建議其停用多沙唑嗪，繼續(xù)長期服用非那雄胺Q4：您對于該患者的下一步用藥方案如何調(diào)整？A.繼續(xù)聯(lián)合用藥B.停用非那雄胺C.停用多沙唑嗪D.兩種藥物均停用實際情況6月復(fù)診：癥狀控制穩(wěn)定B超：前列腺48*44*26mmQmax：IPSS：12PSA：該患者停用多沙唑嗪，繼續(xù)服用非那雄胺一年后復(fù)診時再次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，提示BPH無進(jìn)展跡象8/27/2022 2:57 PM44病例一 總結(jié)由于高發(fā)病率，老年男性患者出現(xiàn)排尿癥狀首先應(yīng)考慮BPH的存在非那雄胺是CUA指南唯一推薦的能預(yù)防BPH疾病進(jìn)展的藥物該患者臨床進(jìn)展風(fēng)險較高，非那雄胺聯(lián)合甲磺酸多沙唑嗪，對于中重度L

23、UTS癥狀，合并較大體積前列腺聯(lián)合治療安全有效長期治療可根據(jù)實際情況停用多沙唑嗪8/27/2022 2:57 PM45病例二8/27/2022 2:57 PM46患者情況患者，男性，71歲現(xiàn)病史高干體檢示前列腺增生3年近期開始出現(xiàn)尿頻，尿急，排尿不盡感，夜尿增多達(dá)每晚3次既往疾病史患者平素體健，無高血壓，無糖尿病無腦梗史，無尿道手術(shù)外傷史8/27/2022 2:57 PM478/27/2022 2:57 PM48問題與討論？Q1：患者有點擔(dān)心，問您他的前列腺增生嚴(yán)不嚴(yán)重？今后會不會進(jìn)一步加重？為了更加客觀、準(zhǔn)確地回答患者的問題，應(yīng)該進(jìn)行必要的進(jìn)一步檢查，下列哪項檢查對其關(guān)于“會不會加重”的問題

24、無關(guān)緊要？ A.尿常規(guī)B.血PSAC.B超測殘余尿D.尿流率檢查BPH臨床進(jìn)展性如何評估？LUTS癥狀加重最大尿流率Qmax進(jìn)行性下降發(fā)生急性尿潴留AUR反復(fù)血尿反復(fù)尿路感染腎功能損害8/27/2022 2:57 PM498/27/2022 2:57 PM50問題與討論？A1：反映臨床進(jìn)展的檢查Q1：患者有點擔(dān)心，問您他的前列腺增生嚴(yán)不嚴(yán)重？今后會不會進(jìn)一步加重？為了更加客觀、準(zhǔn)確地回答患者的問題，應(yīng)該進(jìn)行必要的進(jìn)一步檢查，下列哪項檢查對其關(guān)于“會不會加重”的問題無關(guān)緊要？ A.尿常規(guī)B.血PSAC.B超測殘余尿D.尿流率檢查尿流率、殘余尿、血清PSA均是BPH臨床進(jìn)展的評價指標(biāo)，尿常規(guī)不能反

25、映BPH臨床進(jìn)展情況Q1：患者有點擔(dān)心，問您他的前列腺增生嚴(yán)不嚴(yán)重？今后會不會進(jìn)一步加重？為了更加客觀、準(zhǔn)確地回答患者的問題，應(yīng)該進(jìn)行必要的進(jìn)一步檢查，以下哪項檢查對其關(guān)于“會不會加重的問題無關(guān)緊要？ A.尿常規(guī)B.血PSA超測殘余尿D.尿流率檢查實際情況：該患者具有臨床高進(jìn)展性8/27/2022 2:57 PM51患者進(jìn)一步檢查結(jié)果如下：71歲經(jīng)直腸B超：前列腺移行區(qū)53mm*45mm*30mm，VOL：36ml門診I-PSS評分：19分最大尿流率殘余尿50ml8/27/2022 2:57 PM52問題與討論？Q2：患者問您疾病會不會加重，現(xiàn)在需不需要治療，您的建議是A.不需要任何治療，等待

26、觀察B.可用非那雄胺單藥治療C.選用-受體阻滯劑單藥治療D.聯(lián)合用藥治療E.建議手術(shù)治療非那雄胺長期治療降低BPH相關(guān)手術(shù)風(fēng)險達(dá)55%8/27/2022 2:57 PM53McConnell JD, et al.N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63.安慰劑組非那雄胺組降低55%P綜合考慮因素等待觀察可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，早期非那雄胺干預(yù)有效預(yù)防可疾病進(jìn)展LUTS輕度但前列腺體積明顯增大者使用非那雄胺治療下尿路癥狀輕微或不明顯但伴有前列腺體積明顯增大的考慮因素：主觀癥狀輕微，客觀檢查是否存在BPH進(jìn)展高危因素患者的意愿等待觀察期間的緊張心理8/27/2022

27、 2:57 PM548/27/2022 2:57 PM55問題與討論？A2：藥物治療Q2：患者問您疾病會不會加重，現(xiàn)在需不需要治療，您的建議是A.不需要任何治療，等待觀察B.可用非那雄胺單藥治療C.選用-受體阻滯劑單藥治療D.聯(lián)合用藥治療E.建議手術(shù)治療 對于該患者，我們可以考慮使用非那雄胺單藥治療Q2：患者問您疾病會不會加重，現(xiàn)在需不需要治療，您的建議是A.不需要任何治療，等待觀察B.可用非那雄胺單藥治療C.選用-受體阻滯劑單藥治療D.聯(lián)合用藥治療E.建議手術(shù)治療實際情況治療20天后再次就診患者對排尿情況十分滿意，排尿基本通暢查B超示殘余尿23ml血8/27/2022 2:57 PM568/27/2022 2:57 PM57問題與討論？Q3：該患者發(fā)現(xiàn)此次血PSA明顯下降，由于知道PSA是前列腺癌相關(guān)指標(biāo)，患者問您這個現(xiàn)象是“好