1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)慢性萎縮性胃炎癌前病變的中西醫(yī)結(jié)合治療概述 慢性胃炎(chronic gastritis)是指不同病因所引起的各種胃黏膜炎性病變。其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。 包括非萎縮性胃炎（淺表性）和萎縮性胃炎，兩者可以單獨(dú)存在，但亦可以同時(shí)存在。 臨床表現(xiàn) 無(wú)特異性臨床癥狀，多數(shù)可有上腹部隱痛不適、進(jìn)食后上腹部飽脹，食欲不振、噯氣等癥狀。 伴有黏膜糜爛者：有嘔血或黑便、糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性等上消化道出血癥狀。 病變程度與臨床表現(xiàn)無(wú)明顯關(guān)系。胃鏡診斷 1、分類： 非萎縮性（淺表性）胃炎和

2、萎縮性胃炎兩大基本類型。2、鏡下所見(jiàn)： 非萎縮性胃炎：可見(jiàn)紅斑（點(diǎn)、片狀和條狀）、粘膜粗糙不平、出血點(diǎn)或紅斑、粘膜水腫、滲出等基本表現(xiàn)。 胃鏡診斷胃鏡診斷 萎縮性胃炎包括單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。 單純萎縮性胃炎：粘膜紅白相間，以白為主,皺襞變平或消失,血管顯露； 萎縮性胃炎伴增生：粘膜呈顆粒或結(jié)節(jié)。胃鏡診斷化生性萎縮化生性萎縮化生性萎縮胃鏡診斷3、伴隨情況：伴有平坦糜爛、隆起糜爛、出血、粗大皺襞或膽汁反流等征象，則診斷為非萎縮性胃炎或萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等。4、病變部位：根據(jù)病變分布，分為胃竇炎、胃體炎、全胃炎胃竇為主或全胃炎胃體為主。胃鏡診斷5、活檢部位：除取胃竇黏膜外，還可

3、取胃角和胃體下部小彎處，有助于估計(jì)萎縮和HP感染范圍。6、所用內(nèi)鏡：色素內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡能清楚看到胃小區(qū)和胃小凹的結(jié)構(gòu)，對(duì)胃炎的診斷和鑒別診斷具有參考價(jià)值。據(jù)報(bào)道，慢性胃炎普通內(nèi)鏡檢查與組織學(xué)診斷的符合率為38，放大內(nèi)鏡則為82.4。胃鏡診斷7、內(nèi)鏡與病理的關(guān)系： 慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出判斷。 萎縮性胃炎的診斷仍主要依靠病理檢查，即有胃固有腺體減少才能確診 內(nèi)鏡下肉眼觀察與病理檢查診斷萎縮的符合率38%78%。病理診斷 1、活檢取材：一般取 2-5塊 ，取5塊： 胃竇2塊：距幽2-3cm處的大、小彎；胃體2塊：距賁門8cm處的大彎 (約胃體大彎中部)和距胃角近側(cè)4cm處的小

4、彎各1塊；胃角 1塊。病理診斷 標(biāo)本要達(dá)到黏膜肌層，對(duì)可能或肯定存在的病灶要另取標(biāo)本。不同部位的標(biāo)本須分開裝瓶向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史。 病理診斷 2、組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 5種組織學(xué)變化要分級(jí) (HP、慢性炎、活動(dòng)性 、萎縮和腸化)，分無(wú) 、輕度 、中度和重度四級(jí)(0、+、+、+)。（1）HP：觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小上皮和腺管上皮表面的HP。 無(wú) ：特殊染色片未見(jiàn) HP； 病理診斷 輕度 ：偶見(jiàn)HP或小于標(biāo)本全長(zhǎng)1/3；中度 ：HP分布超過(guò)標(biāo)本全長(zhǎng)1/3而未達(dá)2/3或連續(xù)性 、薄而稀疏地存在于上 皮表面。 重度 ：HP成堆存在 ，基本分布于標(biāo)本全長(zhǎng)。腸化黏膜表面通常無(wú) HP

5、定植，宜在非腸化處尋找。 病理診斷 對(duì)炎癥明顯而 HE染色切片未見(jiàn)HP推薦使用較簡(jiǎn)便的 Giemsa染色。 病理診斷 （2）活動(dòng)性 ：慢性炎癥背景上有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 輕度 ：黏膜固有層有少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) ； 中度 ：中性粒細(xì)胞較多存在于黏膜層，可見(jiàn)于表面上皮細(xì)胞、小凹上皮細(xì)胞或腺管上皮內(nèi)； 重度 ：中性粒細(xì)胞較密集，或除中度所見(jiàn)外還可見(jiàn)小凹膿腫 。 病理診斷（3）慢性炎癥 ：正常 ：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞每高倍視野不超過(guò) 5個(gè)，如數(shù)量略超過(guò)正常而內(nèi)鏡下無(wú)明顯異常，病理可診斷為基本正常；輕度 ：慢性炎性細(xì)胞較少并局限于黏膜淺層 ,不超過(guò)黏膜層的1/3；病理診斷中度 ：慢性炎性細(xì)胞較密集，不超過(guò)黏膜層的2

6、/3；重度 ：慢性炎性細(xì)胞密集，占黏膜全層。計(jì)算密度程度時(shí)要避開淋巴濾泡及其周圍的小淋巴細(xì)胞區(qū)。 病理診斷（4）萎縮 ： 化生性萎縮 ：胃固有腺被腸化或被假幽門化生腺體替代； 非化生性萎縮：胃固有腺被纖維或纖維肌性組織替代，或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺數(shù)量減少。 病理診斷萎縮程度以胃固有腺減少1/3來(lái)計(jì)算： 輕度 ：固有腺體數(shù)減少不超過(guò)原有腺體的1/3；中度 ：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體的1/3-2/3之間；重度 ：固有腺體數(shù)減少超過(guò)2/3，僅殘留少數(shù)腺體 ，甚至完全消失。病理診斷（5）腸化 ：輕度 ：腸化區(qū)小于腺體和表面上皮總面積1/3中度 ：腸化區(qū)占腺體和表面上皮總面積的1/32/3；重度 ：

7、腸化區(qū)占腺體和表面上皮總面積的2/3以上 。病理診斷病理診斷（6）其他組織學(xué)特征 ：非特異性：包括淋巴濾泡 、小凹上皮增生 、胰腺化生和假幽門腺化生等。特異性：包括肉芽腫、集簇性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 、明顯上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性病原體等。病理診斷3、分類和病理診斷： 慢性胃炎分為非萎縮性和萎縮性胃炎； 據(jù)病變部位分為胃竇、胃體和全胃炎。 有少部分是特殊類型胃炎 ，如化學(xué)性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性、膠原性、放射性、感染性(細(xì)菌 、病毒 、霉菌和寄生蟲 )胃炎和 Mntrier病 。 病理診斷 診斷應(yīng)包括部位分布特征和組織學(xué)變化程度，有病因可循的要報(bào)告病因。 胃竇和胃體炎癥程度相差二級(jí)或

8、以上時(shí)，加上“為主”修飾詞 ，如“慢性 (活動(dòng)性 )胃炎 ，胃竇為主”。 病理診斷 萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 只要病理活檢顯示固有腺體萎縮即可診斷為萎縮性胃炎 ，而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡所見(jiàn) ，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。HP感染與慢性胃炎 1、慢性胃炎HP感染率： 研究表明 8095的慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜中有 HP感染，520的HP陰性率反映了慢性胃炎病因的多樣性； HP相關(guān)性胃炎者HP的胃內(nèi)分布與炎癥一致。HP感染與慢性胃炎 2、HP感染與胃炎的類型的關(guān)系： HP相關(guān)性慢性胃炎有兩種突出的類型：全胃炎胃竇為主（胃酸分泌增加，十二指腸潰瘍發(fā)生的危

9、險(xiǎn)性增加）和全胃炎胃體為主（胃酸分泌常減少，胃潰瘍和胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加）。HP感染與慢性胃炎 3、根除HP與癥狀的關(guān)系： 根除 HP使部分功能性消化不良患者的癥狀得到長(zhǎng)期改善，研究表明治療前胃黏膜炎癥和活動(dòng)性程度高者根除HP后癥狀改善更顯著。HP感染與慢性胃炎4、根除HP與萎縮和腸化的關(guān)系：多數(shù)研究表明根除 HP可防止胃黏膜萎縮和腸化的進(jìn)一步發(fā)展，但萎縮、腸化是否能逆轉(zhuǎn)尚待更多研究證實(shí)。 病理診斷診斷與治療 1、多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，有癥狀者主要為非特異性消化不良；有無(wú)消化不良癥狀及其嚴(yán)重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見(jiàn)和組織學(xué)分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性。診斷與治療 2、萎縮性胃體炎可由HP感染或自身免

10、疫所致。疑似自身免疫所致的萎縮性胃體炎應(yīng)檢測(cè)血清胃泌素 、維生素B12水平和相關(guān)自身抗體(抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體)等。診斷與治療 血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原和可能有助于判斷有無(wú)胃黏膜萎縮和萎縮部位。 胃體萎縮：血清胃泌素G17水平升高，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原 I比值降低 ；胃竇萎縮：血清胃泌素G17水平降低 ，胃蛋白酶原 I或胃蛋白酶原 I比值正常 ；全胃萎縮：兩者均降低。診斷與治療 3、治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎癥。應(yīng)盡可能針對(duì)病因。遵循個(gè)體化原則根除 HP可消除或改善胃黏膜炎癥，防止萎縮、腸化進(jìn)一步發(fā)展；無(wú)癥狀、HP陰性的非萎縮性胃炎無(wú)須特殊治療；對(duì)萎縮性胃炎，特別是嚴(yán)重的

11、萎縮性胃炎或伴有異型增生者，應(yīng)注意預(yù)防其惡變。 診斷與治療 4、HP陽(yáng)性慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良癥狀者建議根除 HP。5、以上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可應(yīng)用促動(dòng)力藥;胃黏膜損害和 (或 )癥狀明顯者應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑;伴膽汁反流者則可應(yīng)用促動(dòng)力藥和(或)有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。診斷與治療 葉酸又名維生素B11，是一種水溶性維生素。葉酸干預(yù)萎縮性胃炎伴異型增生的機(jī)理是影響細(xì)胞凋亡，抑制鳥苷酸脫羧酶和酪氨酸激酶的活性，減少異型增生發(fā)生，維持粘膜細(xì)胞總基因組甲基化水平和蛋白表達(dá)，維護(hù)DNA的合成和修復(fù)。 葉酸510mg次天。診斷與治療 有觀察性研究認(rèn)為大劑量葉酸可以減少癌癥

12、發(fā)生危險(xiǎn)，特別是對(duì)大腸、胰腺、食管、胃、子宮和乳腺等的惡性病變。但葉酸卻可以促進(jìn)已有癌癥的生長(zhǎng)，已有研究報(bào)道大劑量葉酸可能增加大腸癌或乳腺癌的危險(xiǎn)性，長(zhǎng)期攝入大劑量葉酸的安全性還不得而知。 診斷與治療 替普瑞酮是一種胃黏膜保護(hù)劑。能夠改善黏膜的各種防御能力：、增加胃粘液的分泌。、維持粘液和疏水層的正常結(jié)構(gòu)及功能。、提高胃黏膜中的氨基己糖水平。、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的合成,增加胃黏膜血流量。、促進(jìn)細(xì)胞再生,維持胃黏膜細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡、抑制中性粒細(xì)胞滲透,減少氧化損傷等。診斷與治療 替普瑞酮是一種非毒性的HSP70蛋白誘導(dǎo)劑，它能上調(diào)HSP70蛋白表達(dá)，保護(hù)胃黏膜、腸粘膜、肝細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞和心血管內(nèi)皮

13、細(xì)胞。張翠萍等應(yīng)用替普瑞酮治療慢性萎縮性胃炎100例.結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能顯著改善慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及組織病理情況。診斷與治療 6、有胃黏膜糜爛和(或 )以反酸、上腹痛等癥狀為主者可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選擇抗酸劑、H 2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 (PP1)治療。 7、抗抑郁藥或抗焦慮藥可用于有明顯精神因素的慢性胃炎伴消化不良癥狀患者，同時(shí)應(yīng)予耐心解釋或心理治療。CAG的隨訪與癌變預(yù)防 1、部分HP相關(guān)性胃炎(20)可發(fā)生消化性潰瘍，以胃竇炎癥為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍，多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。 部分非萎縮性胃炎可發(fā)展為萎縮性胃炎。 HP相關(guān)性胃炎的發(fā)展和結(jié)局受HP感染、環(huán)境和宿主

14、等因素影響。 CAG的隨訪與癌變預(yù)防2、萎縮性胃炎伴腸化或異型增生者發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性增加。 萎縮性胃炎常合并腸化，少數(shù)出現(xiàn)異型增生經(jīng)長(zhǎng)期演變，少數(shù)患者可發(fā)展為胃癌 根 除 HP后，HP相關(guān)性胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性降低。 CAG的隨訪與癌變預(yù)防3、萎縮性胃炎每年的癌變率約為0.51%。 不伴有腸化和異型增生的萎縮性胃炎患者可每12年行內(nèi)鏡和病理隨訪一次； 有中重度萎縮或伴有腸化的萎縮性胃炎患者每1年左右隨訪一次； CAG的隨訪與癌變預(yù)防 伴有輕度異型增生并剔除取于癌旁或明顯局部病灶者，根據(jù)內(nèi)鏡檢查和臨床情況縮短至每 6個(gè)月左右隨訪一次； 重度異型增生患者需立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時(shí)行手術(shù)治療或內(nèi)鏡

15、下局部治療。自身免疫性萎縮性胃炎患者亦需定期隨訪 。 CAG的隨訪與癌變預(yù)防4、環(huán)境因素可能影響慢性胃炎的轉(zhuǎn)歸： 除HP 感染因素外，其他因素如水土中含過(guò)多硝酸鹽、微量元素比例失調(diào)、吸煙、飲酒過(guò)度、缺乏新鮮蔬菜、水果及其所含的必要營(yíng)養(yǎng)素、經(jīng)常食用霉變、腌制、熏烤和油炸食物以及過(guò)多攝入食鹽等均可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。CAG的隨訪與癌變預(yù)防5、部分具有生物活性功能的抗氧化維生素如維生素 C和硒可降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性 ： 葉酸具有預(yù)防胃癌的作用。與改善萎縮性胃炎有關(guān)； 茶多酚 、大蒜素亦具有一定的預(yù)防胃癌作用。中醫(yī)病名診斷 古代無(wú)此病名，但可概括于“痞滿”、“胃脘痛”、“嘈雜”、“納呆”等范疇。 1

16、989年10月在江西九江召開的全國(guó)脾胃學(xué)術(shù)交流會(huì)上通過(guò)“胃痞”的病名。 中醫(yī)病名診斷 診斷依據(jù)：胃脘部痞滿為主癥；胃鏡和病理診斷“CAG”；發(fā)病特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性加重的表現(xiàn)；其它理化檢查：胃液分析、血清胃泌素、免疫功能、血常規(guī)等。具備項(xiàng)，參考項(xiàng)。痞、痞證和胃痞的區(qū)別與聯(lián)系痞主要指滿悶不通,有時(shí)可兼疼痛。痞證是以痞為主癥的一類病證,兼含病機(jī)。胃痞乃胃中之痞,明確了病位,是CAG的病名。胃痞病名提示:胃脘痞滿是CAG的主癥,在CAG中出現(xiàn)的概率最高；痞,猶痞塞,不通之意。該病名反映了本病的基本病機(jī)；本病常影響飲食消化功能,病位主要在胃。病因病機(jī)研究 病因：飲食不節(jié)，喜進(jìn)食熱燙粗糙或刺激性食物、

17、煙酒；情志不節(jié)、郁思惱怒；勞倦內(nèi)傷，素體虛弱，久病體虛；用藥不當(dāng)。 本人觀察100例患者多因飲食不節(jié)、情志不暢、勞倦過(guò)度相互起病。病因病機(jī)研究病機(jī)：初期以實(shí)多虛少，以實(shí)為主。飲食不節(jié)脾胃食積內(nèi)停胃氣壅滯外邪犯胃脾胃邪遏中阻胃氣壅滯情志不暢肝氣犯胃肝郁氣滯、肝胃氣滯，胃痞日久、胃病及脾水濕內(nèi)停濕郁化熱、濕熱內(nèi)結(jié)。 病因病機(jī)研究后期虛實(shí)夾雜，以虛為主。肝郁氣滯瘀血內(nèi)停，瘀血不去，新血不生陰血虧虛。氣郁日久氣郁化火火熱傷陰 胃陰不足 或肝胃陰虛 濕熱內(nèi)結(jié)熱盛傷陰久病不愈或勞倦內(nèi)傷或用藥不當(dāng)，傷及胃膜，胃損及脾脾胃虛弱或脾陽(yáng)不振或中氣下陷。 病因病機(jī)研究 病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，性質(zhì)虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)

18、雜。 本病為脾胃氣虛、脾胃陰虛為主，標(biāo)實(shí)是氣滯、血瘀、濕阻、痰凝、熱毒。中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì) 中醫(yī)藥通過(guò)增強(qiáng)胃粘膜屏障、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、阻止膽汁返流、抗HP感染、調(diào)節(jié)免疫功能、滋陰養(yǎng)酸或抑酸等綜合作用，可能使萎縮腺體恢復(fù)，異型增生和腸化生消退。存在問(wèn)題和焦點(diǎn)辨證論治難度較大診斷標(biāo)準(zhǔn)和選例標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于籠統(tǒng)療程尚未統(tǒng)一，缺乏陽(yáng)性對(duì)照藥療效判定難度大辨證論治難度較大 中國(guó)人CAG胃粘膜之萎縮主要見(jiàn)于胃竇部，腺體萎縮呈片狀、島狀、鑲嵌狀,常伴非萎縮性胃炎、胃息肉等。 臨床出現(xiàn)多種分型，不單是CAG癌前期病變分型，還可能包括其它合并疾病的分型。診斷標(biāo)準(zhǔn)和選例標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于籠統(tǒng)癌前病變主要是中、重度異型增生，腸化生與

19、胃癌的關(guān)系尚不明確。臨床報(bào)道輕、中度異型增生多，中、重度異型增生偏少。療程尚未統(tǒng)一，缺乏陽(yáng)性對(duì)照藥胃粘膜的再生、重建以及恢復(fù)正常機(jī)能約35個(gè)月，目前療程有長(zhǎng)有短，短者2月，長(zhǎng)者1年。多數(shù)無(wú)陽(yáng)性對(duì)照藥。療效判定難度大 主要是以病理為基準(zhǔn)。本病多呈局灶性改變，病理活檢取樣塊數(shù)或取樣部位前后不統(tǒng)一，以及取樣是否至肌層，影響療效判定。 中醫(yī)藥治療的思路與對(duì)策治療相關(guān)疾病去除病因，開展一級(jí)預(yù)防調(diào)整臟腑功能選用針對(duì)性藥物胃鏡和病理辨治從HP辨治辨胃蠕動(dòng)異常治療相關(guān)疾病治療淺表性胃炎、糜爛性胃炎、胃息肉等。去除病因，開展一級(jí)預(yù)防以飲食為中心，少吃鹽腌食品，不吃霉變食品、重鹽飲食，多吃蔬菜水果、新鮮牛奶，不吃

20、燙食，不暴飲暴食，戒煙少酒。調(diào)整臟腑功能采用益氣養(yǎng)陰為治療大法，選用生黃芪、太子參、百合等藥物，調(diào)整胃泌素的分泌功能，調(diào)節(jié)胃蛋白酶的活力，提高機(jī)體免疫功能，改善整體機(jī)能狀態(tài)。配合疏肝理氣、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、酸甘化陰等法。選用針對(duì)性藥物 胃酸減少，低酸見(jiàn)胃陰不足用烏梅酸甘化陰外，選用生地、沙參、麥冬、石斛甘寒生津引致胃酸產(chǎn)生。食滯：山楂補(bǔ)酸消食，另加雞內(nèi)金、麥芽等促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，提高胃液和胃酸分泌。選用針對(duì)性藥物痰濕：木瓜和胃化濕，另加藿香、佩蘭、茯苓、通草、厚樸、木香、砂仁、扁豆等。寒證：良姜、肉桂之品刺激分泌胃酸。合并淺表性胃炎、糜爛性胃炎或胃十二指腸潰瘍胃酸增高，泛酸、吞酸、

21、嘈雜、燒心：烏賊骨、煅瓦楞子、煅牡蠣制酸藥另配合旋復(fù)花、代赭石、清半夏降逆和胃之品。 胃鏡下辨治黏膜蒼白 病機(jī)：氣血兩虛 胃絡(luò)失養(yǎng)治法：益氣養(yǎng)血用藥：黃芪、當(dāng)歸、丹參等 皺襞變細(xì)或消失 病機(jī)：脾胃虛弱，氣陰兩虧 治法：益氣養(yǎng)陰生肌 用藥：黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、甘草等 胃鏡下辨治血管透見(jiàn) 病機(jī)：脾胃氣虛 胃絡(luò)淤滯 治法：健脾益氣佐以通絡(luò) 用藥：黃芪、黨參、當(dāng)歸和赤芍等 胃鏡下辨治黏膜顆粒狀或結(jié)節(jié)病機(jī)：脾虛基礎(chǔ)上痰瘀互結(jié)治法：理氣活血化痰用藥： 丹參、莪術(shù)山慈菇、法半夏、薏苡仁等。 胃鏡下辨治新鮮出血：胃熱壅盛，熱迫血行 。治以涼血止血，用炒梔子、藕節(jié)、丹皮等 。陳舊出血：脾胃虛弱，氣不攝血。治

22、以益氣活血，用黃芪、黨參、當(dāng)歸炭、仙鶴草等 。胃鏡下辨治活動(dòng)期：胃火壅盛，灼傷胃膜，化腐成膿 。治以清熱解毒，用蒲公英、連翹、地丁等 。靜止期：凝痰聚瘀，治以活血化痰，用莪術(shù)、山慈菇、半夏、薏苡仁、三七粉等。胃鏡下辨治胃液清稀量多 ：痰飲內(nèi)停 ，治以溫化寒飲藥，用苓桂術(shù)甘湯 等。胃液粘稠混濁：痰濕郁而化熱，加清熱化痰藥如浙貝母、瓜蔞等。病理辨治 病理報(bào)告為輕、中度CAG：丹參、當(dāng)歸、赤芍之類和血藥。病理辨治 病理報(bào)告中度以上CAG：生蒲黃、五靈脂、三七之類活血藥； 病理報(bào)告中度以上CAG伴腸化或異型增生：三棱、莪術(shù)、穿山甲消癥破血。從HP辨治 HP陽(yáng)性患者：選用大黃、黃連、丹參、田三七、桂枝，

23、對(duì)HP高度敏感。舌苔黃膩：選用黃連、黃芩、大黃等具有燥濕作用的清熱解毒藥。否則選用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蒲公英清熱解毒。辨胃蠕動(dòng)異常CAG往往出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛、噯氣倒飽，與粘膜病變嚴(yán)重程度有時(shí)不一致，除粘膜病變外，還有運(yùn)動(dòng)功能障礙。加用理氣通降藥香附、蘇梗、陳皮、枳殼、大腹皮、香櫞皮、佛手等。辨胃蠕動(dòng)異常 理氣藥根據(jù)辨證的需要選用：上焦用旋復(fù)花、廣郁金、柴胡、降香；中焦用陳皮、枳殼、香櫞皮、佛手；下焦用烏藥、小茴香、檳榔、川楝子；溫而通滯用烏藥、陳皮、木香、砂仁、蘇梗、蓽澄茄。涼而通滯用枳實(shí)、金鈴子、檳榔、荷梗。 根據(jù)中醫(yī)氣血理論進(jìn)行辨治胃為多氣多血之府，CAG多氣血同病。治療當(dāng)采用調(diào)氣

24、以和血，調(diào)血以和氣之法。 癥見(jiàn)脹滿疼痛并重者：予金延香附湯，藥用金玲子，延胡索、香附、陳皮、枳殼、大腹皮等。氣血郁久，化熱化火，伴見(jiàn)灼痛或燒心、反酸者：可加黃連、吳茱萸清火解郁行氣，煅瓦楞子化瘀止酸；根據(jù)中醫(yī)氣血理論進(jìn)行辨治如見(jiàn)胃脘脹痛，喜溫畏寒者：可加用高良姜、肉桂、甘松以行氣散寒止痛。血瘀日久，瘀久入絡(luò)，阻滯血脈，伴見(jiàn)胃脘刺痛，則為血瘀重證：予刺猬香蟲湯治療，藥用刺猬皮、九香蟲、五靈脂、金鈴子、延胡索、乳香、沒(méi)藥、香櫞皮、佛手等。 根據(jù)中醫(yī)升降理論進(jìn)行辨治胃以降為順，膽與胃同主于降，膽失于疏泄，通降不利，膽熱犯胃，胃失和降，可出現(xiàn)胃脘灼熱疼痛。類似于膽汁返流性胃炎，可予柴芩溫膽湯治療，以預(yù)

25、防萎縮性胃炎的發(fā)生。慢性肺原性心臟病急性發(fā)作期的中醫(yī)藥辨治體會(huì) 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 周平安介紹 肺心病是慢性肺原性心臟病的簡(jiǎn)稱。是由于任何原發(fā)于損害肺組織結(jié)構(gòu)或功能的慢性疾患，所引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步造成右心負(fù)荷增加，以右心室肥大為主的疾病。最終導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭。可見(jiàn)，本病的特點(diǎn)，先有損害肺組織結(jié)構(gòu)或功能的慢性疾患，以后逐漸波及心臟，而且以右心受累為主，即由肺及心。 病因 在我國(guó)約有85的肺心病是由慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫發(fā)展形成。支氣管擴(kuò)張、哮喘、肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、阻塞性肺氣腫、嚴(yán)重的胸廓畸形、嚴(yán)重的胸膜纖維化、結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈

26、高壓等亦較常見(jiàn)。北京地區(qū)19721983年期間，20個(gè)醫(yī)院共收治住院肺心病10246例。原發(fā)于慢性支氣管炎者占89.08。由氣管炎到肺心病72.07的病例有10年以上病史。抽煙可加速其形成。臨床表現(xiàn)1、一般癥狀:有數(shù)年至數(shù)十年咳嗽、咳痰、氣短、氣喘的病史，多數(shù)冬季加重。每次急性發(fā)作都與呼吸道感染有關(guān)。平時(shí)可有體倦乏力、心慌氣短、動(dòng)則加重等心肺功能不全的癥狀。臨床表現(xiàn)2 、阻塞性肺氣腫的體征：桶狀胸，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，肝濁音界下移，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張度減少，心濁音界縮小，呼吸音低，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，部分患者肺底可聞及干濕性啰音，且因感染而加重。如感染控制后濕啰音仍持續(xù)存在，則提示并發(fā)支氣管擴(kuò)張

27、。喘息性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)兩肺出現(xiàn)廣泛的哮鳴音。臨床表現(xiàn)3、呼吸衰竭的表現(xiàn)：（1）紫紺：口唇、甲床等部位呈青紫色，貧血患者可不明顯。因缺氧使血紅蛋白在肺內(nèi)不能充分氧合。（2）心動(dòng)過(guò)速：由于低氧血癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血容量增加所致，并非完全由心衰所為。（3）其它：汗出，睡眠時(shí)間晝夜顛倒，精神失常，嗜睡、昏迷或煩躁，躁動(dòng)，四肢潤(rùn)動(dòng)，甚至出現(xiàn)癲癇大發(fā)作?？捎醒鄣滓暰W(wǎng)膜血管擴(kuò)張，眼球微突，結(jié)膜充血甚至水腫，有的伴顱內(nèi)壓增高。皆因體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留引起。臨床表現(xiàn)4、肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大的表現(xiàn)：（1）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。（2）劍突下能觸及收縮期搏動(dòng)，劍突下心音大于心尖區(qū)心音。（3）三尖瓣區(qū)出現(xiàn)

28、級(jí)以上的收縮期雜音。臨床表現(xiàn)5、右心衰表現(xiàn)：（1）頸靜脈怒張，下肢水腫。（2）肝腫大并有壓痛，肝頸靜脈反流癥陽(yáng)性。（3）肘靜脈壓升高（正常為30145毫米汞柱）。辨證論治 肺心病的治療，分功能代償期（緩解期）和功能失代償期（急性期）。肺心病的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。原則上，在緩解期扶正固本為主，在急性期祛邪救急為主。無(wú)論何期，均應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正不忘祛邪，祛邪不可傷正。 辨證論治中醫(yī)將肺心病歸屬于肺脹范疇，治療法則分標(biāo)本：治標(biāo)用宣肺化飲，清肺滌痰，溫陽(yáng)行水，通絡(luò)化瘀，豁痰開竅，平肝熄風(fēng)等；治本用益氣養(yǎng)陰，健脾益腎，活血化瘀等。根據(jù)臨床觀察，氣虛血瘀痰阻貫穿于肺心病的始終。因此，對(duì)每個(gè)證候的治療

29、，均應(yīng)酌加益氣化瘀祛痰之品。辨證論治（一）痰濁阻肺主癥：咳嗽痰多，色白清稀或粘膩稠厚，胸悶氣逆，喘促不能平臥，氣短乏力，動(dòng)則加重，易汗惡風(fēng)，脘痞納少，或伴惡寒發(fā)熱，頭痛身楚，舌淡暗或紫暗，苔白膩或濁膩，脈滑稍數(shù)。治法：健脾化痰，宣肺平喘辨證論治方藥：六君子湯、小青龍湯、三子養(yǎng)親湯化裁： 黨參 白術(shù) 陳皮 半夏 茯苓 桂枝 炙麻黃 細(xì)辛 五味子 赤芍 蘇子 萊菔子 葶藶子加減：汗出多者，可加黃芪，防風(fēng)。辨證論治（二）痰熱阻肺主癥：咳嗽痰多、色黃或白粘不易咳出，喘息氣粗不能平臥，或身熱口渴，煩躁不安，小便短赤，大便干，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺化痰，降逆平喘辨證論治方藥：麻杏石甘湯、清金

30、化痰湯化裁： 炙麻黃 杏仁 生石膏 生甘草 瓜蔞 黃芩 膽星 浙貝 桑白皮 合歡皮 茯苓 牛蒡子 葶藶子 大黃辨證論治（三）水飲凌心主癥：顏面下肢水腫，心悸氣短，喘咳倚息，咯痰清稀，脘痞納呆，形寒肢冷，尿少便溏，唇甲紫紺，頸靜脈怒張，肝腫大壓痛，舌胖紫暗，苔白滑或白膩，脈沉細(xì)虛數(shù)。治法：溫陽(yáng)利水，活血化瘀辨證論治方藥：真武湯、五苓散、參蛤散化裁： 人參 炮附子 茯苓 白術(shù) 赤芍 當(dāng)歸 澤瀉 益母草 仙靈脾 豬苓 車前子 葶藶子 三七粉沖 水蛭粉沖 蛤蚧粉沖辨證論治（四）心脈瘀阻主癥：胸部悶痛憋氣，心悸氣短，咳喘痰多，夜間加重，心煩不寐，舌暗紅或紫，苔黃或膩，脈弦細(xì)而澀、或有間歇。治法：活血通脈

31、，化痰平喘辨證論治方藥：血府逐瘀湯，桑白皮湯化裁： 當(dāng)歸 丹參 紅花 赤芍 川芎 黃芩 浙貝 半夏 桑白皮 旋復(fù)花 葶藶子辨證論治（五）痰迷心竅主癥：表情淡漠，神志時(shí)清時(shí)昧，或嗜睡昏迷，或躁動(dòng)譫語(yǔ)，呼吸急促，喉中痰鳴，便干溲短，唇甲紫紺，眼結(jié)膜充血水腫，舌紫暗，苔白膩，脈滑數(shù)細(xì)弱。治法：豁痰開竅，化瘀通腑辨證論治方藥：滌痰湯、小承氣湯化裁送服至寶丹 陳皮 半夏 茯苓 枳實(shí) 竹茹 膽星 天竺黃 菖蒲 郁金 丹參 厚樸 大黃加減：若痰濕較盛，可送服蘇合香丸辨證論治（六）熱陷心包主癥：身熱夜甚或高熱，神昏譫語(yǔ)，煩躁不寧，喘滿息促，喉中痰鳴，咳嗽痰黃難咯，唇甲紫紺，眼結(jié)膜充血水腫，舌紫絳，苔黃或黃膩，

32、脈細(xì)滑數(shù)。治法：清心豁痰，涼血開竅辨證論治方藥：清營(yíng)湯加味送服安宮牛黃丸 銀花 連翹 玄參 麥冬 生地 丹參 天竺黃 川貝 竹茹 膽星 水牛角 石菖蒲或加竹瀝水辨證論治（七）熱極生風(fēng)主癥：高熱昏譫，躁動(dòng)如狂，四肢抽搐，肌肉震顫，喘急息促，喉中痰鳴，痰黃難咯，面紫目赤，舌紫暗，苔黃或黃燥，脈弦滑數(shù)。治法：清營(yíng)涼肝，豁痰熄風(fēng)辨證論治方藥：清營(yíng)湯、羚角鉤藤湯化裁送服安宮牛黃丸 銀花 連翹 丹參 玄參 黃連 麥冬 鉤藤 生石決明 川貝 赤芍 廣地龍 全蝎 僵蠶 羚羊角粉沖辨證論治（八）陰虛風(fēng)動(dòng)主癥：氣短息淺，精神疲憊，意識(shí)朦朧，手足蠕動(dòng)，撮空摸床，肌肉潤(rùn)動(dòng)，舌絳少苔，脈虛數(shù)或促。治法：育陰潛陽(yáng)，養(yǎng)肝熄

33、風(fēng)辨證論治方藥：大定風(fēng)珠湯化裁 生地 白芍 生龍牡 生龜版 生鱉甲 五味子 炙甘草 麥冬 阿膠 全蝎 生雞子黃沖服辨證論治（九）氣竭喘脫主癥：精神萎頓，昏憒無(wú)語(yǔ)，喘息鼻煽，躁擾不安，汗出如油如珠，四肢厥冷，面青唇紫，瞳孔散大或縮小，對(duì)各種刺激反應(yīng)遲鈍，舌紫暗，脈微細(xì)欲絕，或浮大無(wú)根。治法：滋陰扶陽(yáng)，益氣固脫辨證論治方藥：氣虛陰竭喘脫者：生脈散加味： 人參 麥冬 五味子 煅龍牡 黃精 山萸肉 炙甘草加減：氣虛陽(yáng)衰喘脫者：參附湯加味：紅人參 炮附子 煅龍牡 山萸肉 五味子 黃精 枳實(shí) 炙甘草體會(huì)（一）辨痰肺心病急性發(fā)作期的患者，有發(fā)熱咳喘，痰黃，舌紅苔黃脈數(shù)等痰熱壅肺者占多數(shù);不發(fā)熱，痰白清稀，舌

34、淡苔白脈細(xì)等飲濕內(nèi)停者只有少數(shù)。因此，在辨治肺心病急性發(fā)作期，應(yīng)注意痰的色澤性狀，不能認(rèn)為色白即寒。即使稀白痰，亦應(yīng)適當(dāng)加用清化痰熱之品。 體會(huì)（二）與抗生素協(xié)同作用肺心病急性發(fā)作期：呼吸道急性感染是主要原因。為了控制感染，患者常接受多種抗菌素治療。 應(yīng)用清熱解毒、化痰通腑、活血化瘀等中藥，合用一般劑量抗菌素，確能提高抗感染的療效，減少抗菌素用量，避免毒副作用的發(fā)生。體會(huì)（三）辨瘀血肺心病在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，尤其在急性發(fā)作期，常出現(xiàn)唇甲紫紺，舌質(zhì)紫暗，舌腹面靜脈怒張，肝腫大等血瘀證。 因此，在辨治方藥中，酌加活血化瘀藥，不僅能使病人血瘀癥狀明顯減輕，而且還能使心肺功能獲得改善。常用藥如丹參，芍藥

35、，川芎，水蛭，三七粉等。但不宜大量妄投，以防克伐太過(guò)，反與病情不利。 體會(huì)（四）辨氣與水肺心心衰關(guān)鍵是氣壅液聚。氣壅是指肺氣腫脹，膨滿不通，壅滯肺中，不得吐納。氣不行則血不行，血不行則化為水，致使肺氣失于肅降宣發(fā)。痰飲水濕停潴于肺，飲邪壅塞，迫逆于心，造成心肺功能受損，出現(xiàn)血瘀水腫諸癥。葶藶子能加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心律，對(duì)衰竭的心臟有增加輸出量，降低靜脈壓的作用。并能瀉除肺中水氣。體會(huì)（五）利尿問(wèn)題：肺心病后期，多有水腫，原則上不宜利尿。利尿使血液粘滯性增高，不利于循環(huán)，有增加腦細(xì)胞缺氧和血管內(nèi)凝血的危險(xiǎn)。周身脫水，痰液更加粘稠，反使改善呼吸的治療趨于失敗。資料說(shuō)明，肺心病水腫因用利尿劑，特別

36、是強(qiáng)速利尿劑，發(fā)生肺性腦病者比例甚高。如果必須用時(shí)，最好從小量開始逐漸遞增，需選用排鉀和保鉀藥并用，如雙氫克尿噻25mg，氨苯喋啶100mg，每日三次，利尿要注意補(bǔ)鉀。 體會(huì)（六）鎮(zhèn)靜問(wèn)題：肺性腦病有意識(shí)障礙者，是腦缺氧和酸堿平衡失調(diào)所致，此時(shí)對(duì)鎮(zhèn)靜劑的耐受性顯著下降，一般安眠量的鎮(zhèn)定劑即可對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制作用。資料表明，興奮型的肺性腦病，用魯米那、非那根、冬眠靈等肌注多可誘發(fā)昏迷；而已昏迷者，則可在幾小時(shí)內(nèi)死亡。對(duì)于嚴(yán)重抽搐譫妄者，應(yīng)選用有鎮(zhèn)驚作用而不抑制呼吸中樞的藥物如奮乃靜、東莨菪堿。體會(huì)（七）氧氣療法：給氧能提高肺泡氧分壓，增加氧的彌散量和彌散度，有利于緩解支氣管痙攣，降低肺動(dòng)脈高壓

37、，減輕右心負(fù)擔(dān)，并能迅速解除缺氧所造成的代謝性酸中毒。重癥缺氧者，及時(shí)給氧，防止重要器官缺氧性損傷尤為首要措施。給氧的方法和濃度以爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)使血氧濃度達(dá)到氧分壓50mmHg，血氧飽和度80以上為準(zhǔn)。結(jié)語(yǔ) 總之，慢性肺原性心臟病是一個(gè)病程較長(zhǎng)，病情逐漸加重的慢性疾病，在治療時(shí)，要自始至終關(guān)注虛、痰、瘀等病理特征，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，才能取效。干燥綜合征的中西醫(yī)診療進(jìn)展干燥綜合征（Sjogrens Syndrome)是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺為主且具有以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的系統(tǒng)性自身免疫疾病。其病變除主要累及唾液腺和淚腺，以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)外，尚有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神

38、經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)的受累，出現(xiàn)多系統(tǒng)損害。 目前一般將本病分為原發(fā)性干燥綜合征和繼發(fā)性干燥綜合征兩類。前者指單純的干燥綜合征，不與其他彌漫性結(jié)締組織病并存；后者則繼發(fā)于另一種肯定的結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。干燥綜合征的概念 干燥綜合征以女性多發(fā)，男女發(fā)病率約為1：9，發(fā)病年齡集中于3060歲，絕經(jīng)后的婦女高發(fā)。在我國(guó)干燥綜合征的患病率約為0.27%0.77%，僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其中老年人群原發(fā)性干燥綜合征的發(fā)病率可高達(dá)3%4%。 隨著我國(guó)老年人口的增多，干燥綜合征的診治應(yīng)引起人們的重視。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制 干燥綜合征確切的病

39、因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，就目前研究而言，干燥綜合征是在遺傳、病毒感染等多種因素共同作用下，機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫出現(xiàn)異常反應(yīng)，通過(guò)各種細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)造成組織損傷。 其中在T輔助細(xì)胞的作用下，B淋巴細(xì)胞功能異常，產(chǎn)生多種自身抗體、多克隆免疫球蛋白以及免疫復(fù)合物，致使唾液腺和淚腺等組織發(fā)生炎癥和破壞性病變。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制 1 遺傳因素 1.1 家族聚集傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示干燥綜合征發(fā)病具有明顯的家族聚集傾向。患者家族成員的該病發(fā)病率明顯高于年齡、性別與之相匹配的對(duì)照組。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制 1 遺傳因素 1.2 HL

40、A-DR基因位點(diǎn) 免疫遺傳學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，人類的免疫反應(yīng)基因可能與HLA-DR基因位點(diǎn)有關(guān)。在自身抗體陽(yáng)性和有腺體外表現(xiàn)的干燥綜合征患者中HLA-B8、DW3和DR3的頻率高達(dá)50%80%。 原發(fā)性干燥綜合征多與HLA- DW3相關(guān)，而繼發(fā)性干燥綜合征多與HLA-B8相關(guān)。此外,不同種族人群其相關(guān)的HLA-DR位點(diǎn)也不盡相同。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制 2 感染因素 有研究表明在動(dòng)物和人體內(nèi)部都曾發(fā)現(xiàn)有針對(duì)病毒感染組織的自身免疫反應(yīng)現(xiàn)象發(fā)生，因此病毒感染就被懷疑是觸發(fā)這類自身免疫病的重要因素之一。目前研究最多并且與干燥綜合征發(fā)病相關(guān)的候選的致病病毒有EB病毒和逆轉(zhuǎn)錄

41、病毒。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制 2 感染因素 EB病毒是一種常見(jiàn)的感染人的皰疹病毒，具有激活B淋巴細(xì)胞令其高度增殖的性能。EB病毒在感染早期就能在腮腺內(nèi)復(fù)制，并且可在免疫功能健全的成年人腮腺中長(zhǎng)期潛伏。 目前國(guó)內(nèi)外用不同的方法已經(jīng)證實(shí)干燥綜合征患者唾液、唇腺、腎臟內(nèi)存在EB病毒相關(guān)的抗原，同時(shí)干燥綜合征患者的腮腺內(nèi)存在EB病毒相關(guān)的抗原及EBV-DNA也已被證實(shí)。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制 2 感染因素 逆轉(zhuǎn)錄病毒也被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致干燥綜合征的自身免疫異常。目前研究已證實(shí)帶有HTLV-1基因的轉(zhuǎn)基因小鼠可發(fā)生類似原發(fā)性干燥綜合征的外分泌

42、腺病，出現(xiàn)腺體上皮細(xì)胞的增生，繼以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)及腺體的破壞。干燥綜合征患者血清中抗HTLV-1抗體的陽(yáng)性率可高達(dá)25%，其唇腺和皮膚汗腺中存在HTLV-1病毒并有復(fù)制。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制 3 免疫炎癥因素 干燥綜合征的發(fā)生與B淋巴細(xì)胞的活性增強(qiáng)和T淋巴細(xì)胞缺陷有關(guān)。干燥綜合征患者的唾液腺中，浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞大多為具有記憶表型的CD4+T細(xì)胞。 由于CD4+T細(xì)胞增多，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生大量自身抗體。大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)使組織結(jié)構(gòu)破壞，腺體功能喪失。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制 3 免疫炎癥因素 此外干燥綜合征的發(fā)病

43、還與特異性細(xì)胞因子的表達(dá)有關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)24例干燥綜合征唇腺的5種細(xì)胞因子mRNA表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)的研究中發(fā)現(xiàn):TNF、IL-1、PDGF和PDGF等多種細(xì)胞因子在無(wú)炎癥的唇腺中均無(wú)表達(dá)，而在炎癥腺體中細(xì)胞因子的表達(dá)隨淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度加重而增高，同時(shí)不同的細(xì)胞因子在唇腺組織中出現(xiàn)的部位不同。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展二、病理變化 干燥綜合征在受累器官的共同病理變化是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而影響受侵害器官的功能，最常受累的是外分泌腺中的唾液腺和淚腺，同時(shí)也可以累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)。 以唾液腺和淚腺病變?yōu)榇?，常?jiàn)的病理改變?yōu)樵谥鶢钌掀ぜ?xì)胞組成的外分泌腺體間有大量淋巴

44、細(xì)胞、漿細(xì)胞以及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展二、病理變化 1 炎細(xì)胞浸潤(rùn)與組織增生 淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)起始于腺體導(dǎo)管周圍，并向整個(gè)小葉發(fā)展，隨之出現(xiàn)腺體導(dǎo)管上皮增生，進(jìn)而導(dǎo)致腺體增生，其中在充滿大量炎性細(xì)胞的基質(zhì)中導(dǎo)管肌上皮細(xì)胞增生形成島狀，即外肌上皮島，此為干燥綜合征的特征性病理改變。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展二、病理變化 1 炎細(xì)胞浸潤(rùn)與組織增生 此外淋巴細(xì)胞異常增生，可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大變硬，嚴(yán)重者可惡變發(fā)展成淋巴瘤。肺活檢提示肺間質(zhì)可見(jiàn)大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可導(dǎo)致支氣管壁增厚、肺間質(zhì)纖維化組織增生等病理改變。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展二、病理變化

45、 2 血管炎 中小血管受損也是本病的一個(gè)基本病變。干燥綜合征的血管炎的發(fā)生率為5%，主要影響中小血管，包括小血管壁或血管周炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)有白細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞型血管炎、急性壞死性血管炎和閉塞性血管炎等。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展二、病理變化 3 微循環(huán)障礙 干燥綜合征患者還多存在不同程度的微循環(huán)障礙，如紅細(xì)胞聚集性增加，血液粘度增高等等。目前國(guó)內(nèi)外多種研究表明此種聚而 粘 的微循環(huán)障礙狀態(tài)與患者高丙種球蛋白血癥、血液中免疫復(fù)合物增多、血液中自身抗體等其他大分子物質(zhì)增多等多因素有關(guān)。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展三、臨床表現(xiàn) 干燥綜合征多起病緩慢，開始無(wú)明顯的癥狀，同時(shí)由于本病臨床表現(xiàn)多種多樣

46、，甚至有時(shí)并無(wú)特異性，僅以關(guān)節(jié)疼痛、低熱等為首發(fā)癥狀。 但隨著病情的進(jìn)展，本病病情發(fā)展輕重差異較大，有的患者以唾液腺和淚腺的受損癥狀為主，而也有不少患者可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或皮膚等其他系統(tǒng)器官受累的多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。目前將本病的臨床表現(xiàn)可概括為外分泌腺表現(xiàn)及非外分泌腺表現(xiàn)兩大類。 干燥綜合征的西醫(yī)診療進(jìn)展三、臨床表現(xiàn) 1 外分泌腺表現(xiàn) 1.1 口腔表現(xiàn) 口干是本病的首發(fā)癥狀，患者幾乎均有不同程度的口干?；颊叱Ｒ蛲僖簻p少而訴口干，雖頻繁飲水，但不解渴?？诟蓢?yán)重時(shí)影響咀嚼，進(jìn)干食時(shí)需用水送下。由于唾液分泌量減少，唾液抗菌的特性減弱，因此約一半的患者牙齒易損壞，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而

47、出現(xiàn)粉末狀及小片狀脫落，最終只留殘根，被稱為猖獗齲，此為本病的特征性表現(xiàn)之一。三、臨床表現(xiàn) 1 外分泌腺表現(xiàn) 1.1 口腔表現(xiàn) 同時(shí)還可見(jiàn)舌紅、舌痛，舌乳頭萎縮，舌面光滑，有口臭，甚至口腔潰瘍或口角皸裂等表現(xiàn)。 此外約50%患者可以出現(xiàn)間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)，可以伴有發(fā)熱等表現(xiàn)。1.2 眼部表現(xiàn) 眼干也是本病的突出表現(xiàn)之一，多由于淚腺病變和淚液分泌過(guò)少所產(chǎn)生的干燥性角膜炎所致?；颊叱ＴV眼部有摩擦、沙礫等異物感，同時(shí)可伴有畏光、眼痛、眼疲勞或視力下降、淚少等，嚴(yán)重者甚至在傷心時(shí)或眼部受到刺激時(shí)流不出眼淚。1.3 汗腺萎縮，表皮干燥，無(wú)光澤，伴有灼熱及瘙癢感； 1.4 女性患者出現(xiàn)外

48、陰及陰道皮膚干燥、萎縮，伴有燒灼感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)外陰潰瘍，易繼發(fā)陰道念珠菌癥。 1.5 內(nèi)臟外分泌腺表現(xiàn) 1.5.1 呼吸系統(tǒng) 鼻粘膜及咽部腺體受損可見(jiàn)鼻腔干燥、鼻痂、嗅覺(jué)異常、聲音嘶啞等表現(xiàn)。氣管粘膜外分泌功能受損可出現(xiàn)刺激性咳嗽。另外約17%的患者可并發(fā)氣管炎、纖維性肺泡炎、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎和胸腔積液等。1.5 內(nèi)臟外分泌腺表現(xiàn) 1.5.1 呼吸系統(tǒng)病變 原發(fā)性干燥綜合征患者的肺部改變以間質(zhì)性病變?yōu)橹鳎缙诔o(wú)明顯癥狀，但嚴(yán)重者出現(xiàn)肺大泡。 肺部病變?yōu)楦稍锞C合征患者死亡的主要原因之一。1.5 內(nèi)臟外分泌腺表現(xiàn) 1.5.2 消化系統(tǒng)病變 原發(fā)性干燥綜合征胃損害以慢性萎縮性胃炎為常見(jiàn)，同時(shí)伴

49、有低胃酸或無(wú)胃酸分泌。原發(fā)性干燥綜合征患者原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)生率為5%10%，兩者之間具有一定的相關(guān)性。此外，本病還可以侵犯腸及胰腺，可導(dǎo)致吸收不良綜合征，出現(xiàn)慢性腹瀉、假性腸麻痹等疾病。1.5.3 泌尿系統(tǒng)病變 北京協(xié)和醫(yī)院的臨床資料表明，原發(fā)性干燥綜合征中約1/31/2的患者并發(fā)腎損害。 1.5.3.1 尿液濃縮障礙：遠(yuǎn)端腎小管受損后對(duì)抗利尿激素反應(yīng)減弱，導(dǎo)致尿濃縮能力下降，出現(xiàn)多尿、煩渴、夜尿等。 1.5.3 泌尿系統(tǒng)病變 1.5.3.2 酸化障礙 遠(yuǎn)端腎小管、集合管泌氫障礙，導(dǎo)致尿PH值升高，晨尿PH值可達(dá)7.4左右； 1.5.3.3 遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（RTA I型）：遠(yuǎn)端腎小管受

50、損后泌氫、泌氨功能障礙導(dǎo)致酸中毒，且尿鉀丟失過(guò)多，臨床出現(xiàn)四肢乏力、軟癱周期性低鉀麻痹等癥狀。尿鉀排出過(guò)多同時(shí)伴隨鈣離子排出增多時(shí)，可以出現(xiàn)泌尿系結(jié)石、腎性骨病等疾病。 1 外分泌腺表現(xiàn) 1.5 內(nèi)臟外分泌腺表現(xiàn) 1.5.4 淋巴瘤 約5%10%的患者可以出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，當(dāng)淋巴細(xì)胞惡變時(shí)則成為淋巴瘤，有研究表明干燥綜合征患者淋巴瘤發(fā)生率較正常人高44倍，尤其是腺體或淋巴結(jié)持續(xù)腫大變硬、高球蛋白血癥轉(zhuǎn)變?yōu)榈颓虻鞍籽Y、多克隆抗體轉(zhuǎn)變?yōu)楣亚虻鞍谆騿慰寺】贵w以及自生抗體轉(zhuǎn)陰者更要警惕淋巴瘤的出現(xiàn)。2 非外分泌腺表現(xiàn) 2.1 關(guān)節(jié)肌肉病變 約70%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，50%的患者可合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，

51、但多不嚴(yán)重，較少出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹及畸形，X線關(guān)節(jié)片大多正常。不少患者可出現(xiàn)肌痛，但極少見(jiàn)到血清肌酶持續(xù)或顯著升高。2 非外分泌腺表現(xiàn) 2.2 皮膚病變 本病皮膚病變主要表現(xiàn)為局部血管炎，其中紫癜樣皮疹最為常見(jiàn)，多為下肢反復(fù)出現(xiàn)紫癜，重者還可見(jiàn)于臀部、腹部及上肢。 紫癜樣皮疹為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，直徑約0.10.4cm之間，散在分布或融合成片，壓之不褪色，分批出現(xiàn)，每批持續(xù)時(shí)間約為1O天，可自行消退而遺留有褐色色素沉著。2 非外分泌腺表現(xiàn) 2.3 神經(jīng)系統(tǒng)病變 干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)病變起病隱匿，部分患者可為首發(fā)表現(xiàn)。在疾病早期通?？勺孕芯徑猓S著病情發(fā)展，病變趨于反復(fù)、多灶性和慢性進(jìn)展性，發(fā)作間

52、期病情可以長(zhǎng)期穩(wěn)定。2 非外分泌腺表現(xiàn) 2.3 神經(jīng)系統(tǒng)病變 本病10%患者可因不同部位的血管炎導(dǎo)致出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的病變，其中周圍神經(jīng)損害多見(jiàn)，中樞神經(jīng)則較少受累。周圍神經(jīng)病變常累及三叉神經(jīng)及其他感覺(jué)神經(jīng)為主，也可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，常見(jiàn)癥狀有感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)缺失或運(yùn)動(dòng)障礙等；中樞神經(jīng)受損可出現(xiàn)腦的多水平損害癥狀。 2 非外分泌腺表現(xiàn) 2.4 血液系統(tǒng)病變 本病血液系統(tǒng)變化多影響血細(xì)胞三系中的一系，很少有兩系或三系統(tǒng)均受侵犯。原發(fā)性干燥綜合征血液系統(tǒng)的變化多種多樣，其中貧血最常見(jiàn)，多為正細(xì)胞、正色素性貧血，少數(shù)為缺鐵性貧血，還可有白細(xì)胞減少，血小板減少，或貧血合并白細(xì)胞減少，血小板減少

53、及全血細(xì)胞減少，約1/4患者嗜酸性細(xì)胞或淋巴細(xì)胞增加。 2 非外分泌腺表現(xiàn) 2.5 自身免疫內(nèi)分泌疾病 約有10%15%患者可以出現(xiàn)甲狀腺功能減低，偶見(jiàn)甲狀腺炎。此外約20%的患者可以出現(xiàn)抗甲狀腺球蛋白和甲狀腺微粒體抗原含量增加。四、理化檢查 1 一般檢查 1.1 血常規(guī)及血沉 可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板減少，90%患者的ESR增快。 1.2血清生化檢查 血清蛋白電泳主要以球蛋白增高為主，亦可有2和球蛋白增高；伴膽汁性肝硬化者可出現(xiàn)血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高；當(dāng)存在遠(yuǎn)端腎小管酸中毒時(shí)可出現(xiàn)低血鉀、低血鈣等。1.3 血流變檢查 干燥綜合征患者由于高球蛋白血癥、血清免疫球蛋白

54、升高及血液中抗原抗體復(fù)合物等大分子物質(zhì)覆蓋紅細(xì)胞表面的原因，出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集增加、血粘度升高、粘滯性增強(qiáng)等表現(xiàn)，而紅細(xì)胞壓積變化不明顯。 2 免疫檢查 2.1 免疫球蛋白 高球蛋白血癥是本病的特點(diǎn)之一。3種主要免疫球蛋白皆可增高，以IgG最明顯，亦可有IgA和IgM增高，但較少見(jiàn)，程度也較輕。 2.2 抗核抗體 本病患者可出現(xiàn)抗核抗體，以抗干燥綜合征SSA(Ro)抗體和抗干燥綜合征SSB(La)抗體的陽(yáng)性率最高，分別為57%和38%，其中抗干燥綜合征SSB(La)抗體的特異性最高，僅出現(xiàn)于干燥綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中。 2.3 類風(fēng)濕因子 70%90%類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，陽(yáng)性率僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

55、。 3 淚腺檢查 3.1 濾紙?jiān)囼?yàn) (Schirmer試驗(yàn) ) 濾紙?jiān)囼?yàn) 5mm/5min為淚液分泌功能減退。 3.2 角膜染色試驗(yàn) 用熒光素或1%孟加拉玫瑰紅活體染色溶液滴入雙側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)，隨即用生理鹽水洗去，裂隙燈下檢查角膜和球結(jié)膜，染色點(diǎn)10個(gè)提示有損壞的角膜和結(jié)膜細(xì)胞。本試驗(yàn)對(duì)診斷干燥性角結(jié)膜炎價(jià)值較高。3 淚腺檢查 3.3 淚膜破碎時(shí)間測(cè)定：1。 4 唾液腺檢查 4.1 唾液流量測(cè)定 唾液流量1.5ml/15min為唾液分泌不足。 4.2 腮腺造影 表現(xiàn)可分為點(diǎn)狀像、空洞像、破壞像及球狀像四型表現(xiàn)。4 唾液腺檢查 4.3 唇腺活檢 下唇活檢的組織中有1個(gè)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為異常，（50個(gè)

56、淋巴細(xì)胞/4平方毫米聚集為一灶）； 4.4 腮腺放射性核素檢查 觀察放射活性分布情況，其排泌或濃集有否延遲或降低。五、診斷標(biāo)準(zhǔn) 干燥綜合征發(fā)病機(jī)制未完全明確, 臨床表現(xiàn)復(fù)雜, 使診斷標(biāo)準(zhǔn)未能統(tǒng)一。國(guó)際上有先后有哥本哈根標(biāo)準(zhǔn)、圣地亞哥標(biāo)準(zhǔn)、Fox標(biāo)準(zhǔn)以及歐洲標(biāo)準(zhǔn)等。其中歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感度較其他標(biāo)準(zhǔn)高，但由于其首次在標(biāo)準(zhǔn)中所采用主觀的口干和眼干癥狀的定義不明確，因此出現(xiàn)較大的差異。歐美風(fēng)濕病學(xué)者成立協(xié)作組在原歐洲標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上征得其他國(guó)意見(jiàn)重新修訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2002年發(fā)表，并在第八屆干燥綜合征國(guó)際研討會(huì)上得到較為廣泛的接受。五、診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002年歐洲標(biāo)準(zhǔn)： 1、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上

57、：每日感到口干持續(xù)3個(gè)月以上；成人后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。 2、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上：每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；感到反復(fù)的沙子進(jìn)眼或砂磨感；每日需用人工淚液3次或3次以上。五、診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002年歐洲標(biāo)準(zhǔn)： 3、眼部體征：下述檢查任何1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性：SchirmerI試驗(yàn)(+)(5mm/5min)；角膜染色(+)(4van Bijsterveld計(jì)分法)。 4、組織學(xué)檢查：小唇腺淋巴細(xì)胞灶1。 5、唾液腺受損：下述檢查任何1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性：唾液流率(+)(1.5ml/15min)；腮腺造影(+)；唾液腺核素檢查(+)。五、診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002

58、年歐洲標(biāo)準(zhǔn)： 6、自身抗體：抗SSA或抗SSB(+) (雙擴(kuò)散法)。 原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病情況下，按下述2條診斷： a.符合上述標(biāo)準(zhǔn)中4條或4條以上，但條目4(組織學(xué)檢查)和條目6(自身抗體)至少有1條陽(yáng)性； b.標(biāo)準(zhǔn)中條目3、4、5、6中4條中任何3條陽(yáng)性。五、診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002年歐洲標(biāo)準(zhǔn)： 繼發(fā)性干燥綜合征:患者有潛在的疾病(如任何一種結(jié)締組織病)，符合條目和中任何1條，同時(shí)符合條目3、4、5中任何2條； 診斷干燥綜合征必須除外：頸、頭面部放療史，丙型肝炎病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，移植物抗宿主病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用(如阿托品，莨菪堿，溴丙胺太林，顛茄等)。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

59、此外，我國(guó)學(xué)者董怡于1996年曾提出干燥綜合征的董怡診斷標(biāo)準(zhǔn)，與美國(guó)-歐洲聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，董怡標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)主要標(biāo)準(zhǔn)及次要標(biāo)診來(lái)診斷干燥綜合征，主要標(biāo)準(zhǔn)為抗SSA(Ro)抗體和(或)抗SSB(La)抗體陽(yáng)性；次要標(biāo)準(zhǔn)為典型臨床表現(xiàn)、淚腺腮腺實(shí)驗(yàn)檢查、唇腺活檢及部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。六、鑒別診斷 診斷干燥綜合征時(shí)，應(yīng)當(dāng)與能引起口干、眼干的其它疾病進(jìn)行鑒別，如艾滋病、淋巴瘤及丙型病毒性肝炎伴有自身免疫表現(xiàn)，如干燥癥狀及混合性冷球蛋白血癥。 此外，部分老年人隨年齡增長(zhǎng)，外分泌腺體的功能減退，可以表現(xiàn)為口干與眼干，但臨床理化檢查多無(wú)異常。- 高氯酸對(duì)阿膠進(jìn)行濕法消化后, 用導(dǎo)數(shù)火焰原子吸收光譜技術(shù)測(cè)定阿膠中的銅

60、、“中藥三大寶, 人參、鹿茸和阿膠?！卑⒛z的藥用已有兩千多年的悠久歷史, 歷代宮 馬作峰.論疲勞源于肝臟J.廣西中醫(yī)藥,2008,31(1):31. 史麗萍,馬東明, 解麗芳等.力竭性運(yùn)動(dòng)對(duì)小鼠肝臟超微結(jié)構(gòu)及肝糖原、肌糖元含量的影響J. 遼寧中醫(yī)雜志, 王輝武,吳行明,鄧開蓉.內(nèi)經(jīng)“肝者罷極之本”的臨床價(jià)值J . 成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1997,20(2):9. 楊維益,陳家旭,王天芳等.運(yùn)動(dòng)性疲勞與中醫(yī)肝臟的關(guān)系J.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào). 1996,19(1):8.1 運(yùn)動(dòng)性疲勞與肝臟 張俊明.“高效強(qiáng)力飲”增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)機(jī)能的臨床J中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，1989，8（2）：10117 種水解蛋白氨基酸。