1、關(guān)于老年人肺炎中西醫(yī)診治第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一般描述：肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，有肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤及 至實(shí)質(zhì)等病理改變。以發(fā)熱咳嗽、胸痛為主要臨床表現(xiàn)。60歲以上的老年人患感染性肺炎的發(fā)病率很高，并隨年齡而增加。老年人肺部感染是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長呈上升趨勢調(diào)查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的 74.5%第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一.診斷一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(zy/

2、T001.1-94)。2.臨床表現(xiàn)：老年人肺炎多發(fā)于冬春季節(jié)。起病緩慢。常有全身情況惡化，精神萎靡，乏力，甚至神志模 糊。也有以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。多有 咳嗽，但常?？人詿o力。痰量或多或少，白粘或黃色膿性。但低熱和中度發(fā)熱。 第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要體征：胸廓變形，多成桶狀胸。觸診、聽診、叩診可見肺氣腫體征?？捎性绮刃穆墒С！Ｈ毖鯐r(shí) 可出現(xiàn)紫紺、呼吸困難。干性羅音也多見。 第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：貧血，白細(xì)胞可升高可不升高甚至可降低。血沉多增快。血培養(yǎng)可有致病菌發(fā)現(xiàn)。痰涂片檢 查業(yè)可能發(fā)現(xiàn)

3、致病菌。血液生化檢查可有低鉀、低鈉、低氯表現(xiàn)；血中尿素氮增高、肝功能 可異常、血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)呼吸性霜中毒、呼吸性堿中毒或混合型酸堿平衡紊亂，低氧血癥多 見，動(dòng)脈血氧分壓低于正常。 X線檢查：病變分布，右肺多于左肺，右下肺多于左下肺。呈斑片狀、網(wǎng)狀及條索狀陰影多 見。 第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點(diǎn)：細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膿性或血性痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克 癥狀，肺部有實(shí)變體征和濕羅音。 血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。X線表現(xiàn)可見分布于肺葉段的炎性陰影，也有呈大片 絮狀，濃淡不等的陰影，在一側(cè)或兩側(cè)肺。 臨床上如遇到不明原因的休克，不明原因的突

4、發(fā)寒戰(zhàn)，高熱伴有呼吸道癥狀者，均應(yīng)考慮肺 炎的可能。 第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照12版實(shí)用內(nèi)科學(xué)李錫瑩老年人肺炎）診斷 單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是體弱的老年患者，有時(shí)呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識(shí)障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診有的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對老年患者懷疑有肺炎者，可做以下檢查，協(xié)助診斷第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類細(xì)菌培養(yǎng)X線表現(xiàn)血?dú)夥治鲅诎藦?，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類

5、半數(shù)以上病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高但也有一些患者白細(xì)胞總數(shù)正常或者減低，但中性粒細(xì)胞百分比常在80%以上，特別見于老年重癥患者第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)診斷對有效地治療非常重要痰培養(yǎng)可幫助確定病原體藥敏試驗(yàn)有助于抗菌素種類的選擇痰涂片進(jìn)行革蘭氏染色后，可以粗略地估計(jì)致病菌，作為首選抗菌素的參考血培養(yǎng)陽性率較低，一般應(yīng)在治療前進(jìn)行血培養(yǎng)第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月X線表現(xiàn)X線胸片對老年性肺炎診斷非常重要，但是患者發(fā)病之初，胸片可能是正常的通常在糾正脫水 24小時(shí)之后，胸片可出現(xiàn)肺部新的浸潤灶，證實(shí)肺炎的診斷一般胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎改變，約占 80%以

6、上，典型的大葉性肺炎較為少見，而節(jié)段性改變常可見到第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月X線表現(xiàn)X線顯示，病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶支氣管及周圍間質(zhì)炎癥，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊小葉性滲出與實(shí)變，則表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，病變可累及多個(gè)肺葉第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治鐾ㄟ^血?dú)夥治隹梢耘袛嗖∏榈妮p重監(jiān)測血?dú)庾兓梢耘袛嗖∏榈霓D(zhuǎn)歸第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血生化包括電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)證候診斷 （參照中華

7、人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）1.邪犯肺衛(wèi)；發(fā)病初起，發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咯痰不爽、口渴、頭痛、鼻塞、舌邊尖紅、苔薄黃 或黃白相兼，脈浮數(shù)。 2.痰熱壅肺；高熱不退，煩渴、咳喘胸痛、咯黃痰或帶血、呼吸氣促，小便黃赤，舌紅苔黃或膩、脈洪數(shù)或滑數(shù)。3.熱餡心包；灼熱夜甚、神昏譫語、咳喘氣促、痰聲漉漉、舌蹇肢厥，舌紅絳、脈細(xì)滑數(shù)。4.正虛邪戀；低熱不退，動(dòng)則氣促，干咳少痰，神疲乏力，氣短懶言?？诳薀┰?，舌紅嫩有裂紋，少苔，或舌淡而少津，脈細(xì)數(shù)或無力。第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5.陰竭陽脫證；高熱驟降、大汗肢冷、顏面蒼白、呼吸急迫、痰涎壅盛、唇甲青紫、神志恍惚，脈

8、微欲絕、血壓下降，舌紅少津。 6.氣陰兩傷、余熱不盡；低熱夜甚、干咳少痰、口燥咽干、五心煩熱、神倦納差、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二.治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.邪犯肺衛(wèi)證： 治法：辛涼解表，宣肺清熱。 主方：銀翹散加減 加減：煩熱，加山梔、黃芩；胸痛、加郁金；無汗，加荊芥；舌紅，口干，加沙參、蘆根。 2.痰熱壅肺： 治法：清熱解毒，宣肺化痰。 主方：麻黃杏仁甘草石膏湯加減 加減：咳嗽痰多，加桑白皮、葶藶子；胸悶、脘疼、嘔惡、苔膩，去麻黃、石膏，加半夏、 黃連、瓜蔞；咳嗽胸痛、咯痰白粘而腥，加冬瓜子、薏仁、桔梗、魚腥草、郁金；便秘，去

9、麻黃，加馬兜鈴、瓜蔞仁、麻子仁、蜂蜜；腹瀉，去麻黃、石膏，加葛根、黃連、敗醬草； 痰中帶血，加小薊、白茅根、茜草根。 第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.熱餡心包： 治法：清營解毒，化痰開竅。 主方：清營湯加減 加減：面紅汗多，煩渴引飲，加生石膏、知母、金蕎麥；神昏譫語，加牛黃清心丸；四肢抽搐，加羚羊角、鉤藤、地龍，紫雪丹；痰鳴氣涌，加服猴棗散。 4.正虛邪戀： 治法：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。 主方：麥門冬湯合瀉白散。 加減：加強(qiáng)陰化痰之功力，加天花粉、石斛、北杏仁、川貝母、魚腥草、金蕎麥根；若低熱不退，加白薇、銀柴胡，竹葉石膏湯。 第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

10、5.陰竭陽脫： 治法：益氣回陽，斂陰救脫。 主方：四逆湯合生脈飲加減 加減：畏寒明顯，加干姜；顴紅口干，加西洋參、沙參、生地。 6.氣陰兩傷 余熱不盡：治法：益氣回陽，斂陰救脫。 主方：四逆湯合生脈飲加減 加減：畏寒明顯，加干姜；顴紅口干，加西洋參、沙參、生地。 第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）靜脈滴注中藥注射液第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）其他療法根據(jù)患者病情和臨床實(shí)際情況，可選用耳尖放血療法、中藥保留灌腸法、刮痧法、拔罐法、針刺清喘穴等。第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 西醫(yī)治療第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6

11、月一般支持對癥治療在老年肺炎整個(gè)過程中，精心護(hù)理極為重要。對活動(dòng)不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，并做好心理護(hù)理，多安慰病人，急性期應(yīng)多臥床休息對急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%急性期后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，注意出入量平衡，鼓勵(lì)患者多飲水，并給予高熱量的流質(zhì)飲食不能進(jìn)食者可適當(dāng)補(bǔ)充液體，保持大便通暢第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一般支持對癥治療體溫超過39者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38以下，必要時(shí)給予藥物降溫鼓勵(lì)患者咳嗽，咯出痰液，對房間空氣進(jìn)行濕化，并給

12、予祛痰藥。定期進(jìn)行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌素治療 及早合理的應(yīng)用抗菌素，直接關(guān)系到老年肺炎的預(yù)后對病情較重的老年患者應(yīng)靜脈給藥。老年人對藥物的吸收分布、代謝及排泄率的差異比較大，由于胃酸的缺乏和胃腸功能的改變，口服藥物吸收不穩(wěn)定。 主要的是根據(jù)感染程度，是院內(nèi)感染或院外感染，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，治療反應(yīng)等，來選擇抗菌素及用藥療程第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌素治療一般可以血清肌酐量做為判斷腎功能減退的指標(biāo)，但有時(shí)血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害的程度老年人由于內(nèi)臟血流減少

13、，可導(dǎo)致腎血流量減少，盡量減小對腎功能的影響等這些因素在選用抗菌素之前都應(yīng)加以考慮50歲以上的患者腎功能逐漸減退，用藥劑量應(yīng)酌情而定第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌素的選擇健康老人患肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌及混合菌叢。若為輕、中型肺炎，可考慮用阿莫西林、氨芐西林、二代頭孢菌素或環(huán)丙沙星發(fā)生在上呼吸道感染或流感之后的肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，葡萄球菌等。輕、中度感染考慮選擇二代或三代頭孢菌素加氨基甙類藥物有慢性支氣管炎或嚴(yán)重吸煙史者的肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性菌。輕、中度感染可用二、三代頭孢菌素，重度感染可用三代頭孢菌素加氨基甙類或

14、環(huán)丙沙星 第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌素的選擇誤吸引起的肺炎，病原體多為混合厭氧菌叢。輕、中度感染可選用二代或三代頭孢菌素加甲硝唑。重度感染選用三代頭孢菌素加甲硝唑或環(huán)丙沙星加甲硝唑若病原體為嗜肺性軍團(tuán)桿菌支原體，輕者可用紅霉素，重者用紅霉素加第三代頭孢菌素或環(huán)丙沙星院內(nèi)感染，病原體多為革蘭陰性桿菌,輕者可用二、三代頭孢菌素，重者用三代頭孢菌素加氨基甙類或環(huán)丙沙星加氨基甙類。如有不確定的誤吸可加用甲硝唑第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月局部用藥抗菌素的霧化吸入、氣霧劑治療效果不但取決于所選用的藥物種類，也與氣霧顆粒的大小密切相關(guān)通常直徑為1-5um的氣

15、霧顆粒易于進(jìn)入小氣道，并可達(dá)到肺泡氨基糖甙類、廣譜青霉素及某些頭孢菌素類，均可霧化吸入治療肺部感染，除此之外，也有人報(bào)道經(jīng)纖維支氣管鏡局部給藥治療肺炎第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥的治療老年性肺炎的并發(fā)癥有時(shí)可引起嚴(yán)重的后果，積極治療并發(fā)癥尤為重要呼吸衰竭的發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)吸氧及呼吸興奮劑使用，如仍不能改善，可考慮機(jī)械通氣心力衰竭是肺炎死亡的主要原因之一。心力衰竭的處理：立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、茶堿類、鎮(zhèn)靜等治療第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥的治療心律失常，可根據(jù)不同類型選用抗心律失常的藥物糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂極為重要休克多見于低

16、血容量休克和感染性休克，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并合理選用血管活性藥物第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理：1. 情志調(diào)護(hù)：多與換種進(jìn)行面對面溝通，給予耐心的開導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵(lì)，幫助按照正確認(rèn)識(shí)自己的病情、保持心情舒暢、了解治療的過程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.生活調(diào)護(hù)：應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰；注意保暖，避免衣物潮濕；保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮；禁止吸煙，避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，預(yù)防感冒。3.飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品，清淡飲食，忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月療效評

17、價(jià)療效評定治愈：癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室及X線等檢查恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等有所改善，x線檢查肺部病灶尚未完全吸收。未愈：病情未見好轉(zhuǎn)。第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月評價(jià)方法1.疾病療效評估方法：主要針對患者的癥狀、體征為觀察指標(biāo)，其中對于“痰”指標(biāo)包括了痰色、痰量、痰質(zhì)的改變；壯熱的觀察指標(biāo)包括了持續(xù)時(shí)間、熱勢、退熱時(shí)間、熱勢改變；咳嗽的發(fā)作持續(xù)時(shí)間、劇烈程度；患者的主觀感受；實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)作為參考。2.中醫(yī)癥候療效評估方法參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定療效判定方法如下：第三十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)癥候積分分級(jí)量化指標(biāo)（1）發(fā)熱： -分 0分=0級(jí)；2分=級(jí)；4分=級(jí)；6分=級(jí)；8分=級(jí)。（2）咳嗽：分（由患者每天根據(jù)自己前24小時(shí)的咳嗽癥狀，對照計(jì)分表進(jìn)判斷，并記錄于患者日記卡）計(jì)分日間咳嗽癥狀夜間咳嗽癥狀 0無咳嗽無咳嗽 112次短暫咳嗽僅在清晨或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽 22次以上短暫咳嗽因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒 3頻繁咳嗽，但不影