1、關(guān)于甲狀腺功能減退癥病例討論第一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成人每日需要新合成100g的甲狀腺素(T4)以供機(jī)體所需 合成這些T4每日最低需碘量為65g理想碘平均攝入量： 青少年和成人150g/d 青春期前兒童120g/d 懷孕和哺乳期婦女200g/d供碘充足時(shí)每天尿碘濃度應(yīng)達(dá)到100g/L 食入碘幾乎100%從胃腸道吸收, 90%從尿排出, 10%從糞便排泄一 甲狀腺激素的合成及調(diào)節(jié)第二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成人平均每日攝碘應(yīng)為150300 g 100900 g/d為安全范圍 當(dāng)尿碘900 g/d時(shí),甲狀腺腫大與尿碘成正比.第三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2

2、022年6月 碘充足地區(qū)更多甲減 自發(fā)甲減的患病率達(dá)12%，女：男為10：1 老年女性常見(jiàn) 多源于自身免疫性疾病 碘缺乏區(qū)發(fā)病率為高碘區(qū)1/10 碘與甲狀腺功能減退第四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高碘時(shí)產(chǎn)生過(guò)量活性碘, 過(guò)多占據(jù)過(guò)氧化物酶的功能鍵，破壞了甲狀腺過(guò)氧化物酶的結(jié)構(gòu)TPO活性 甲狀腺細(xì)胞內(nèi)H2O2形成受損 干擾了酪氨酸碘化 抑制甲狀腺激素的合成和釋放 -Wolff-chaikoff效應(yīng)有潛在的致甲狀腺自身免疫現(xiàn)象,常?？梢詼y(cè)出甲狀腺自身抗體. 1.碘使甲狀腺組織成分的抗原性增強(qiáng) 碘可能與甲狀腺球蛋白結(jié)合,增加了甲狀腺球 蛋白的免疫性 2. 碘可以刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球

3、蛋白. 碘誘發(fā)甲減第五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸硫酸鹽葡萄糖醛酸硫酸鹽丙氨酸脫羧脫胺第七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月55 5D1 D3第八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ExtrathyroidalConversion Sites(Liver, kidney, Others)T3T4- I- T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+-+TSH及TRH促進(jìn)T3和T4的合成肝腎等1型5脫碘酶使T4脫碘產(chǎn)生T3不論甲狀腺或外周形成的T3均可反饋抑制垂體T4到達(dá)

4、垂體后可被垂體中2型5脫碘酶幾乎完全轉(zhuǎn)換成T3抑制垂體分泌D1D2D1 T4 T3D2 T4 T3 rT3 T2D3 T4 rT3 T3 T2第九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例1中老年甲減女性50歲顏面下肢浮腫一年 常因夜間打鼾憋醒頻死感 BMI 27kg/m2 BP130/85 面部胖腫 雙下肢輕度可凹性浮腫 尿蛋 白+ 心包中等量積液 心律整 率60次/分 血色素11g 血清膽固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb陽(yáng)性二 病例討論第十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲減的發(fā)病率 Whickham追蹤20年觀察結(jié)果顯示: 自發(fā)甲減的年發(fā)病率: 女

5、性為3.5 0/00 其中 51%在4564歲被診斷 男性為0.6 0/00 女性多可能與雌激素有關(guān) 70歲以后男女相等中國(guó)醫(yī)大：三個(gè)不同尿碘區(qū)域（103ug/L, 315ug/L, 615ug/L）甲減患病率平均32% 亞臨床甲減患病率高于臨床甲減 患病率隨尿碘增加而增加第十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Whickham 甲減發(fā)生與基線(xiàn)TSH及抗體有關(guān)N=912 隨訪20年甲狀腺功能減退癥追蹤20年發(fā)展為臨床甲減：?jiǎn)渭僒SH增高者33%單純抗體陽(yáng)性者27%，二者均高55%第十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月減少誤漏診，提高甲減診斷率女性中年以后發(fā)病多，起病隱襲。 .

6、 易與衰老混淆 代謝率減低癥狀未老先衰的女性 怕冷，懶動(dòng), 食欲下降但體重增加, 腹脹,便秘, 皮厚, 聲啞，舌大唇厚 粘液性水腫面容， 記憶力減退，反應(yīng)遲鈍 睡眠呼吸暫停心率緩慢, 甲狀腺不大或輕中度腫大,較韌不均勻,無(wú)壓痛 大量心包積液或因房室傳導(dǎo)阻滯等而誤診為其他心臟病溢乳, 蝶鞍增大易誤為垂體泌乳素瘤血脂異常蛋白尿、浮腫誤診為腎病 第十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)和繼發(fā)性甲減的鑒別T4正常, TSH正常無(wú)甲減T4 TSH原發(fā)甲減T4 TSH正常或繼發(fā)甲減T4 TSH 激素拮抗綜合征第十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲減的實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺激素變化順序

7、TSHFT4T3代償T3失代償 T4減低超過(guò)T3下降,TSH為敏感的指標(biāo). 血脂 心肌酶 自身免疫: TGAb; TPOAb. 多呈強(qiáng)陽(yáng)性 TBAb;TBII 阻斷TSH作用 ATA建議：35歲以上婦女 每5年篩查一次，TSH 5-10 每年篩查 TSH10 開(kāi)始治療 第十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲減替代治療原則1. 青、中年不伴T(mén)4禁忌證者: 起始50ug/d,每間隔一個(gè)月左右上調(diào)25ug/d 或 50歲病程短無(wú)心臟病者開(kāi)始即可足量替代(1.6ug/公斤理想體重或0.8ug/lb/d) 2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持 T3正常 每46

8、周測(cè)定T4及TSH3.老年人和年輕人不同 老年人、有基礎(chǔ)心臟病者： 起始劑量要小(12.525-50ug/d) 心電圖監(jiān)測(cè) 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常第十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TSH與甲狀腺素劑量L-T4劑量(ug/dl)TSH水平(mU/L)R=98P0.01Kabadi 1989第十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月L-T4 Dose CorrelationsSantinl. F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005Body WeightLean Body MassFat Mass第十八張，PPT共五

9、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老人甲減常見(jiàn)，甲狀腺素劑量隨年齡增加而下降老年濾泡細(xì)胞功能進(jìn)行性減退, 攝碘減少40-50% 激素生物合成減少 因激素降解減低而平衡 T4半衰期-年輕人6.9天 老人9.1天老年人肌肉量（LBM）減少而所需T4劑量減少；但吸收率下降又增加需要量 隨時(shí)間延長(zhǎng)病情發(fā)展常易合并其他疾病而減少劑量現(xiàn)狀是治療不足和過(guò)量在老年人是相等的第十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly: Effects of Other IllnessKabadi et al. 1987AgeBodyW

10、eight(kg)TSHL-T4Dose(mcg/d)L-T4Mcg/kgTSH ontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0* P0.01第二十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年人甲狀腺狀態(tài)與累計(jì)死亡率（3.71.4年）Gussekloo, J. et al. JAMA 2004:292:2591-2599.低FT4正常FT4 累計(jì)死亡率在低TSH（4.8 ）組4.8第二十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Goal TSH in HypothyroidismYoung (age 26) vs. old (a

11、ge 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162)1234Age 26Age71TSH調(diào)查美國(guó)ATA會(huì)員治療甲減年輕人（平均26歲）和老年人（平均71歲）替代治療達(dá)標(biāo)范圍分別是0-2及1-4第二十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲減病人生理替代治療 65歲 足量替代劑量(1.6ug/公斤理想體重) 女性:75100ug/日 男性:100150ug/日 65歲或有心臟病史 開(kāi)始治療劑量為12.525ug/日 每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心電圖 監(jiān)測(cè).第二十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

12、月甲減治療經(jīng)驗(yàn)第二十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999AtrophicThyroiditis(n=36)HashimotosThyroiditis(n=36)Gravess/p131IRx(n=37)Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36)Median Daily Dose(mcg/d)P9mU/L47例. TSH4.58mU/L15例 后者其中14例已用L-T4治療,孕期17周T

13、SH均值13.2, T4亦低.共生62名小孩.第三十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Haddow: 對(duì)照組124例健康母親, 孕期TSH正常,年齡、受教育程度，兒童性別等均相同，家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況均進(jìn)行判斷. 包括語(yǔ)言、注意力、閱讀能力等15項(xiàng)檢查 未治療甲減的母親,孩子的IQ評(píng)分為100:107,低7個(gè)點(diǎn),P=0.005 治療組甲減與對(duì)照組IQ相同(111:107) 77%甲減母親,甲狀腺抗體(+), AITD的存在是其發(fā)病的基礎(chǔ).可能慢性無(wú)癥狀第三十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Haddow: 即使母親妊娠期間患有輕的無(wú)癥狀的甲減,同樣使兒童智力低下,影響學(xué)習(xí)能力.

14、 當(dāng)甲減的母親在孕期接受L-T4的有效治療,后代的IQ及學(xué)習(xí)成績(jī)將不受影響. 在妊娠早期進(jìn)行系統(tǒng)的甲減的篩查有重大價(jià)值.第三十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回顧性研究19871999年間150例甲減妊娠婦女妊娠的轉(zhuǎn)歸 150例孕婦根據(jù)懷孕時(shí)甲狀腺功能情況分三組： L-T4治療甲功正常組：N=99 TSH 10907mIU/L 51例妊娠期間甲狀腺功能減退癥 明顯甲減 16 例 TSH 33.48.82mIU/L 亞臨床甲減 35 例 TSH 12.7 8.34mIU /L 治療目標(biāo)： TSH水平在0.52.0mIU/L TSH4mIU/L為適當(dāng)治療 TSH超過(guò)4mIU/L為治療不

15、當(dāng)M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1, 2002Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy第三十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床甲減 N10亞臨床甲減 N14不適當(dāng)治療 (N24)流產(chǎn)早產(chǎn)足月分娩臨床甲減 N6亞臨床甲減 N21適當(dāng)治療 (N27)流產(chǎn)早產(chǎn)足月分娩亞臨床甲狀腺功能減退癥-增加妊娠危險(xiǎn)性妊娠期間對(duì)臨床及亞臨床甲狀腺功能減退癥采取適當(dāng)治療

16、可減少妊娠的危險(xiǎn)性，維持足月分娩THYROID, Vol.12,NO.1,2002Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy第三十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月孕前甲狀腺功能正常組99例妊娠期間L-T4需要量變化N %妊娠前(LT4 ug/d)妊娠期間(L-T4 ug/d)L-T4劑量變化（ug/d)增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6不變L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0減少L-T4 5 5.2 156.3100.7 1

17、12.560.4 43.841.3總計(jì) 95A 100A:,除外流產(chǎn)者B: p0.007L-T4劑量 M(SD)由于有超敏感TSH測(cè)定方法更多研究證實(shí)45-100%的患者需增加L-T4 42-62ug/d第四十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)后能夠隨診的51例孕婦妊娠前和產(chǎn)后L-T4需要量 妊娠 產(chǎn)后 L-T4 n L-T4劑量變化 n % L-T4劑量變化 ug/天(XSD) 25 694 減少 3926 1767 增加 8 22.2 不變 0 3 8.3 增加 20.87.22 2 15.4 減少 62.5 不變 10 76.9 不變 0 1 7.7 增加 18.0 1 50.

18、0 不變 02 減少 1 50.0 減少 87.066例孕期需要增加L-T4劑量 產(chǎn)后694%減少L-T4用量說(shuō)明孕期甲狀腺激素需要量增加第四十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月孕期L-T4需要量增加的原因孕激素血癥-TGB水平增高h(yuǎn)CG的刺激不能發(fā)揮作用，大約從妊娠616周起人絨毛膜促性腺激素（HCG）增高，刺激甲狀腺分泌，因而FT4、FT3輕度增加，TSH輕度下降胎盤(pán)水平T4脫碘不足2006ATA建議應(yīng)快速使TSH在1st Trim2.5 2和3Trim20 L-T4100ug126例新生兒中,12.64%為早產(chǎn),4例早產(chǎn)兒死亡(3.16%),這些新生兒的母親均為懷孕期間治療不當(dāng)

19、者第四十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例3男性72歲糖尿病30余年 尿蛋白陽(yáng)性20年惡心食欲不佳一周 身高170cm 體重52kg 下肢中度可凹性浮腫 Hb8g HbA1c9.5% 尿蛋白3.5g/24h 血清肌酐3.5mg/dl GFR42ml/min T3明顯減低 T4正常低限 TSH 8uU/ml非甲狀腺疾病甲狀腺激素異常綜合癥第四十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非甲狀腺疾病甲狀腺激素異常綜合癥Reversible changes in serum thyroid hormonelevels in sick patients NOT attributable

20、toconcurrenthypothyroidism or hyperthyroidismDefinition ofNon-Thyroidal Illness Syndrome 非甲狀腺疾病甲狀腺激素異常綜合癥定義為 各種疾病患者血清甲狀腺激素水平發(fā)生變化 不是同時(shí)有甲亢或甲減引起且是可復(fù)的第四十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Frequency of Increased TSHValues in Hospitalized PatientsAdapted from Spencer CA, Mayo Clin Proc 1988Sec

21、ond Generation TSH Assay, n=329TSH mU/L 6.8-2020HypothyroidNTIS14%50%50%86%第四十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Abnormal Free T4 Index and TSHvalues in Hospitalized PatientsAdapted from Spencer et al, 1987Frequency (%)FT4I12.5TSH20mU/L第四十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Nonthyroidal Illness-mechanismshypothalamic TRH expr

22、ession TSH secretion binding of T4 to binding proteins T4 uptake in tissues extrathyroidal deiodination of T4 第四十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月T4T3TSHDECREASED T3 PRODUCTIONDECREASED TSH AND T4PRODUCTIONThe Two Major Nonthyroidal-Illness syndromesTime (days or weeks)Time (days or weeks)Decreased Serum Thyro

23、xine-the More Serious Change急性期 T3 rT3慢性 T3 rT3- T4第四十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Decreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients need not be very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodothyronine.No evidence of other benefitof replacement. Time (days or weeks)第五十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Decreased Thyroxine and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients are usually very ill.No bene