1、臨床用藥與醫(yī)療糾紛第1頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee2中國臨床用藥特點醫(yī)院用藥占85%，社會藥房15%醫(yī)院藥費：比重大 中40-50%，臺30%，日25%，美10%（占醫(yī)療費）藥品質(zhì)量差異大，市場較亂臨床用藥規(guī)范化不夠，涉及藥物醫(yī)療糾紛較多政策依賴嚴(yán)重，部門多，變化快，地區(qū)差異大(醫(yī)改，社保，定價等）第2頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee3藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛原因用藥差錯不合理用藥超出說明書規(guī)定用藥藥物不良反應(yīng)藥品質(zhì)量第3頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/3

2、0dklee4藥物責(zé)任涉及對象生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)或銷售商醫(yī)療機構(gòu)零售藥店政府監(jiān)管部門第4頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee5美國醫(yī)院藥師學(xué)會調(diào)查(1999)病人看病最關(guān)心的問題:61 給錯藥58 發(fā)給兩種以上藥品產(chǎn)生不良相互 作用和治療費用56 醫(yī)療處置的并發(fā)癥53 被提供的藥品有足夠的資料50 住院期間患交叉感染49% 接受太多的藥物引起副作用張繼春. 用藥差錯防范 2002第5頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee6新加坡GPP對差錯規(guī)定預(yù)防措施:藥品貯存藥品調(diào)配發(fā)藥給病人藥房管理差錯事故處理和報告制

3、度中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會.優(yōu)良藥房工作標(biāo)準(zhǔn)(編譯本) 2003 p32第6頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日藥物治療差錯報告系統(tǒng)美國藥典會藥品差錯報告和預(yù)防國家協(xié)調(diào)委員會National coording Council for Medication Error Reporting and Prevention(NNC MERP TAXONOMY OF Medication Errors) 第7頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日差錯實例-后綴不同同一藥物不同劑型易混藥名常規(guī)名稱加后綴Inderal LATegretol XRProcardia

4、XLSinemet CR另起新名K-DurTheo-Dur舒弗美第8頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee9給藥方法差錯固體制劑:分片,研碎吸入劑使用方法注射劑:濃度,速度輸液管材選擇配制后藥液穩(wěn)定性外觀(膠塞碎片)第9頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee10病人不順應(yīng)性影響Ventolin 吸入后吞咽漱口水后血藥濃度表現(xiàn)第10頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee11藥物差錯事故高頻藥物KCl 針化療藥物劑量:治療窗狹藥物：Digoxin,Theophy

5、lline,Warfarin用法多樣藥物：激素類，MTX交叉過敏藥物：半合成青霉素，磺胺母核藥物復(fù)雜相互作用藥物：環(huán)孢A,華法令，抗癲癇藥兒童禁止使用藥物：四環(huán)素類，氟喹諾酮類孕婦禁止使用藥物：維甲酸類，甲硝唑等第11頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee12用藥的5正確原則正確的時間正確的劑量正確的藥物正確的給藥途徑正確的病人李大魁等 常用處方藥使用指南 1999第12頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee13用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)？ 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)藥品說明書法定標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)外差異很大，藥典已無適應(yīng)證

6、和劑量規(guī)定藥物治療指南(guideline)，臨床路徑(Clinical pathway)一般由學(xué)會，醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門制定公認(rèn)的參考書，數(shù)據(jù)庫或研究文獻(xiàn)專家委員會討論專家個人意見第13頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee14白蛋白報銷標(biāo)準(zhǔn)(1)休克病人擴充有效循環(huán)血流量晶體液不能維持穩(wěn)定血壓，血比容30%,或血色素10mg/dl,可用膠體液，如無上述使用藥液，可用白蛋白，限50g2歲年齡70歲，幷有心衰地休克病人，無法耐受大量液體，一開始即用白蛋白，限50g臺灣健保藥品使用規(guī)范 1996第14頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分

7、，星期日2022/8/30dklee15白蛋白報銷標(biāo)準(zhǔn)(2)病危、有腹水或水腫幷有白蛋白濃度偏低病人血清白蛋白低于2.5g/dl肝硬化（有腹水）每日限用25g腎病綜合癥（嚴(yán)重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g嚴(yán)重?zé)齻我浦惭灏椎鞍椎陀?.0g/dl呼吸衰竭使用呼吸機超過3日，仍無法脫離嚴(yán)重肺水腫大量肝切除（40%開心手術(shù)，用于維持體外循環(huán)，用量限37.5g臺灣健保藥品使用規(guī)范 1996第15頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee16減少不合理用藥的技術(shù)手段計算機處方監(jiān)測系統(tǒng)：利用多個數(shù)據(jù)庫資料連接，結(jié)合病人各項檢查和診斷信息，作時時的監(jiān)測問題

8、：需要強有力的軟件支持，數(shù)據(jù)庫和軟件的維護(hù)和更新最后還需要人工判斷第16頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee17常用計算機數(shù)據(jù)庫Micromedex(USA)First databank(USA)(華西醫(yī)大 賴琪教授正在漢化中)Martindale(UK)AHFS: Drug Information (USA)PDR (USA)臨床用藥須知(電子版編寫中，藥典會)第17頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee18藥品說明書之外的用法-定義 （unlabeled uses, off-label uses，

9、out-of-label usage or outside of labeling）指“藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在FDA批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法”包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同“藥品說明書之外的用法”通常是經(jīng)過廣泛研究、已有大量文獻(xiàn)報道。American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm 1992; 49:2006第18頁，共36頁，2022年，5月20日，6

10、點19分，星期日2022/8/30dklee19藥品說明書之外的用法-起因近年來，醫(yī)生進(jìn)退兩難：一方面患者病情需要用某種藥物，但該藥品說明書無該適應(yīng)癥。涉及 “藥品說明書之外的用法”的問題。我國對 “藥品說明書之外的用法”尚無明確立法如何處理：借鑒國外經(jīng)驗，探討我國處理辦法第19頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee20藥品說明書之外的用法-形成過程FDA要求制藥公司為其藥品的適應(yīng)癥提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，需時10年1 上市后更改說明書，制藥公司要向FDA提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，經(jīng)FDA審查確定。因時間和成本因素，許多制藥公司不愿意主動更改說明書，

11、因此藥品說明書不一定代表該藥目前的治療信息但是，醫(yī)生通過臨床實踐、專業(yè)討論或文獻(xiàn)報道證實了 “藥品說明書之外的用法”， 并在臨床中已被廣泛使用23。 第20頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee21藥品說明書之外的用法-案例PDR-環(huán)孢素A說明書用法 說明書之外用法 1997年，第51版 預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng) 預(yù)防胰腺、骨髓、心肺聯(lián)合移植后排斥反應(yīng)銀屑病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Crohns 病等 2003年，第57版 預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎銀屑病 預(yù)防胰腺、骨髓、心肺聯(lián)合移植后的排斥反應(yīng)Crohns 病等第21頁，

12、共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee22MTX的適應(yīng)癥比較-PDR 1988年 第42版 1991年 第45版 惡性腫瘤銀肖病惡性腫瘤銀肖病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 第22頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee23Unlabeled (Off-Label) Use其他案例Aspirin：解熱鎮(zhèn)痛/風(fēng)濕/抗血小板聚集Furazolidone(痢特靈)：痢疾/消化道潰瘍砒霜/亞砷酸鈉：毒藥/白血病/其他癌癥第23頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee24藥品說明書之外的用法

13、- FDA態(tài)度1982年4月，F(xiàn)DA對“藥品說明書之外的用法”稱：“食品、藥品和化妝品法沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報道的說明書之外的用法是合理的”8。FDA明確表示“不強迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”。藥品說明書用法往往滯后于科學(xué)知識和文獻(xiàn)，若“藥品說明書之外的用法” 是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見或臨床對照試驗獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品說明書之外的用法”是合理的3。Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Dr

14、ug Bull. 1982; 12: 4 第24頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee25藥品說明書之外的用法- ASHP 態(tài)度1992年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）對 “藥品說明書之外的用法” 表態(tài)：很多情況下，藥品“說明書之外的用法”代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為藥品“說明書之外的用法”是“試驗性的用法(experimental uses)”，這將限制患者獲得治療的權(quán)利4。“醫(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致”是ASHP的基本原則4。ASHP Stateme

15、nt 1996/1997:21第25頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee26藥品說明書之外的用法-其他組織態(tài)度與ASHP的態(tài)度基本一致。Health Care Financing Administration9Blue Cross and Blue Shield Association of America10Health Insurance Association of America11第26頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee27藥品說明書之外的用法-文獻(xiàn)來源（1）American Medic

16、al Association ：Drug Evaluations每年更新一次，覆蓋藥品在目前醫(yī)療專家中的各種用法，包括“說明書之外的用法”，其序言中寫道“FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)征往往滯后于文獻(xiàn)、醫(yī)療實踐”。Drug Facts and Comparisons第27頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee28藥品說明書之外的用法-文獻(xiàn)來源（2）US Pharmacopoeia: Drug Information 已接受的用法 (Accepted uses)”包括：“說明書用法 (Labeled uses)”說明書之外的用法”“已接受的用法”“不可接受的用法

17、(Unaccepted uses)”“不合適的用法 (Inappropriate uses)”“未被驗證的用法 (Unproved uses)”“過時的用法 (Obsolete uses)”等12。第28頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee29“藥品說明書之外的用法”-倫理學(xué)問題“醫(yī)生應(yīng)對患者負(fù)責(zé)”是醫(yī)療實踐的行為規(guī)范。這句話包括兩層含義：醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法；患者具有知情權(quán)。醫(yī)生和患者的權(quán)利可通過知情同意書統(tǒng)一起來12。赫爾辛基宣言“若醫(yī)生認(rèn)為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復(fù)健康或緩解痛苦，那么醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法”13 第29頁，共36

18、頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee30藥品說明書之外的用法”-報銷問題 保險公司通常對“已接受的標(biāo)準(zhǔn)治療”和說明書用法給予報銷，對“說明書之外的用法”的報銷，各保險公司的政策差別很大12 某些保險公司，對“說明書之外的用法”不予報銷，這會限制“說明書之外的用法”14。而另外一些保險公司遵循“Health Insurance Association of America”的指南，該指南推薦醫(yī)療決定應(yīng)根據(jù)專家討論、參考文獻(xiàn)或官方權(quán)威資料，如AMA ：Drug Evaluations及US P：Drug Information，具體問題具體分析 第30頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee31藥品說明書之外的用法-結(jié)論（1） “藥品說明書之外的用法”在當(dāng)前藥物治療中發(fā)揮重要的作用，它的存在是合理的。只按標(biāo)簽批準(zhǔn)的用途用藥并不意味醫(yī)術(shù)精良用藥目的。當(dāng)用藥目的僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究第31頁，共36頁，2022年，5月20日，6點19分，星期日2022/8/30dklee32“藥品說明書之外的用法”- 結(jié)論（2）實施條件：合理的科學(xué)理論基礎(chǔ)對照的臨床研究資料對注意事項，禁忌證，警告信息，利弊平衡醫(yī)藥學(xué)專家意見，上級醫(yī)生/醫(yī)療機構(gòu)或認(rèn)可患者