1、 教學(xué)目的1.掌握膽道解剖2.膽道結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展、治療3.膽道炎癥的診斷治療教學(xué)重點(diǎn)膽囊炎、膽石癥教學(xué)難點(diǎn)膽石成因、膽石癥的診斷、治療教具和媒體使用采用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過程包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配復(fù)習(xí)膽道的解剖生理（10分鐘）膽道的特殊檢查（10分鐘）膽石癥的病因、診斷、治療。（50分鐘）膽道感染、膽囊炎、化膿性膽管炎（30分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容腹腔鏡在膽道疾病的應(yīng)用課后總結(jié)掌握了膽道結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展、治療；膽道炎癥的診斷治療。教學(xué)目的：1.掌握膽道解剖2.膽道結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展、治療3.膽道炎癥的診

2、斷治療教學(xué)重點(diǎn)：膽囊炎、膽石癥教學(xué)難點(diǎn)：膽石成因、膽石癥的診斷、治療教具和媒體使用：采用多媒體教學(xué)方法：?jiǎn)l(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過程: 包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配講授新進(jìn)展內(nèi)容：腹腔鏡在膽道疾病的應(yīng)用課后總結(jié)：掌握了膽道結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展、治療；膽道炎癥的診斷治療。復(fù)習(xí)膽道的解剖生理（10分鐘）膽道的特殊檢查（10分鐘）膽石癥的病因、診斷、治療。（50分鐘）膽道感染、膽囊炎、化膿性膽管炎（30分鐘）解剖生理概要膽管的解剖 肝內(nèi)膽管 :毛細(xì)膽管、小膽管、肝段膽管（三級(jí)）、肝葉膽管（二級(jí)） 、肝內(nèi)左右肝管（一級(jí)） 肝外膽管：肝外

3、左右肝管、肝總管、膽總管、膽囊左右肝管及肝總管左肝管：長(zhǎng)2.5-4cm右肝管 長(zhǎng)1-3cm肝總管 長(zhǎng)2-4cm,直徑0.4-0.6cm肝總管 長(zhǎng)7-9cm,直徑0.6-0.8cm治療 原則上確診后應(yīng)手術(shù)治療或經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療A 流質(zhì)飲食，注意糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂B 應(yīng)用抗生素 廣譜、大量、聯(lián)合C 應(yīng)用解痙、止痛、利膽藥物D 糾正出血傾向 經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭肌切開取石術(shù) 膽總管壺腹部結(jié)石、伴有膽總管下斷炎性狹窄者手術(shù)治療A手術(shù)原則 解除梗阻（清除結(jié)石、矯正狹窄）、祛除病灶、通暢引流B 手術(shù)方法 膽囊切除、膽總管切開取石T型管引流 膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) Oddi括約肌

4、成型術(shù)膽總管探查指征術(shù)前 已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石： 有梗阻性黃疸的病史及臨床表現(xiàn)； 反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎； 胰腺炎病史；術(shù)中 捫及膽總管結(jié)石、蛔蟲、腫塊； 膽總管擴(kuò)張、壁增厚； 膽囊內(nèi)小結(jié)石； 有胰腺炎表現(xiàn) 膽管穿刺見濃性、血性、渾濁膽汁術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張T管的的放置及拔除放置：短、粗、直拔除指征: 引流量逐漸減少；時(shí)間超過2周； 閉管無(wú)癥狀； T管造影通暢 B-US、膽道鏡檢查拔管注意事項(xiàng)T管造影通暢造影后應(yīng)開放T管引流24小時(shí)以上應(yīng)用膠質(zhì)T管與硅膠管應(yīng)區(qū)別對(duì)待注意病人的全身情況 應(yīng)用激素、低蛋白血癥、老年人、營(yíng)養(yǎng)不良忌用暴力如發(fā)現(xiàn)有殘石，保留6周以上肝內(nèi)膽管

5、結(jié)石病因、病理 病因 復(fù)雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等有關(guān) 病理 常合并肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管狹窄及擴(kuò)張，膽管炎，肝膽管癌臨床表現(xiàn)不伴感染無(wú)癥狀，肝區(qū)、胸背部脹痛不適肝外膽管結(jié)石的表現(xiàn)繼發(fā)感染 膽管炎的表現(xiàn)膽源性肝膿腫膽汁性肝硬變，膽源性門脈高壓癥合并癌變肝腫大、肝區(qū)有壓痛及扣擊痛診斷臨床表現(xiàn)B-USPTCCT治療 以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療 原則：取凈結(jié)石、解除狹窄、去 除病灶、通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā) 手術(shù)方法：高位膽管切開及取石；膽腸內(nèi)引流；切除肝內(nèi)感染性病灶殘石的處理 膽道鏡取石、激光碎石、微爆破碎石中西醫(yī)結(jié)合膽道感染急性膽囊炎(急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎）病因： 膽囊管梗阻

6、;致病菌入侵;創(chuàng)傷、化學(xué)刺激病理： 單純性膽囊炎;化膿性膽囊炎;壞疽性膽囊炎 臨床表現(xiàn) A 右上腹疼痛 持續(xù)性，陣發(fā)性加重，向右肩背部放射，B 發(fā)熱C 惡心、嘔吐D右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，Murphy征陽(yáng)性E 可觸及腫大的膽囊診斷 A 臨床表現(xiàn) B B-US 首選 C 血常規(guī) 治療急性單純性膽囊炎 非手術(shù)療法 ：禁食、胃腸減壓、抗生素、解痙、對(duì)癥處理化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、藥物治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作- 手術(shù)治療 ： 膽囊切除術(shù)；膽囊造瘺術(shù) 急診手術(shù)指征： 發(fā)病2472小時(shí)以內(nèi)； 非手術(shù)治療無(wú)效，病情惡化者； 出現(xiàn)并發(fā)癥（膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎

7、）急性梗阻性化膿性膽管炎 （AOSC，ACST）病因 急性膽道梗阻（膽管結(jié)石、膽道蛔蟲、膽道良惡性腫瘤） 繼發(fā)細(xì)菌感染 （大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌） 病理 膽管梗阻近端顯著擴(kuò)張；管壁充血、水腫、增厚；膽管內(nèi)壓增高，充滿膿性膽汁；膽管內(nèi)壓高于1.96kPa，膿性膽汁 入血臨床表現(xiàn)A 右上腹或劍突下陣發(fā)性絞痛，壓痛、反跳痛、 腹肌緊張B 寒戰(zhàn)、高熱，體溫不升C 黃疸D 心率、脈搏增快，感染性休克E 精神癥狀 神志淡漠、煩躁、昏迷F 消化道癥狀 惡心、嘔吐G 肝臟腫大、膽囊腫大 壓痛H 白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高 核左移 中毒顆粒腹痛寒戰(zhàn)、高熱 膽管感染的Charcot triad黃疸腹痛寒戰(zhàn)、

8、高熱黃疸 膽管感染的Reynold pentad休克中樞神經(jīng)抑制 診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有膽道梗阻和感染的病史、體征和經(jīng)一般檢查證實(shí)者，如出現(xiàn)休克(70mmHg) 、或具有下列兩項(xiàng)中以上者：精神癥狀；脈搏120次/min；白細(xì)胞計(jì)數(shù)20 x109/L；體溫39或36；膿性膽汁或膽汁內(nèi)壓明顯增高；血培養(yǎng)陽(yáng)性。治療原則：積極創(chuàng)造手術(shù)條件，適時(shí)手術(shù)解除梗阻并減壓引流，控制感染A非手術(shù)治療 解痙止痛，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充維生素，間斷輸注新鮮血，選用廣譜、大劑量抗生素并聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)行PTCD，ENAD。B手術(shù)治療 膽總管解除梗阻、減壓、引流膽石癥和膽道感染主要并發(fā)癥及處理（1）感染性休克

9、 AOSC時(shí)發(fā)生率高，易并發(fā)急性腎功能衰竭、DIC，ARDS，MOF，根本治療在于及時(shí)手術(shù)、解除梗阻、減壓和引流膽道、控制感染。（2）膽囊和膽管穿孔 急性穿孔：急性彌漫性膽汁性腹膜炎，立即手術(shù)，切除膽囊，修補(bǔ)膽管及T管減壓，腹腔引流；慢性穿孔：內(nèi)瘺，據(jù)情況處理。（3）膽道出血 周期性出血，治療：防止休克，抗感染，應(yīng)用止血藥物，手術(shù)治療（反復(fù)多量出血、膽道嚴(yán)重感染、非手術(shù)治療無(wú)效）（4）膽源性肝膿腫（5）膽管炎性狹窄 以手術(shù)為主，切開狹窄部及其上下端膽管，整形，行Roux-en-Y吻合。膽道蛔蟲癥病因及病理 喜堿厭酸，鉆孔習(xí)性 誘發(fā)急性胰腺炎、膽道感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊穿孔臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn) 癥

10、征不符腹痛：陣發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，向右肩背部放射，疼痛間歇期如常人惡心、嘔吐膽管炎癥狀劍突下深壓痛診斷臨床表現(xiàn) B-US ERCP 治療非手術(shù)治療 解痙止痛 阿托品、654-2、杜冷丁 利膽排蛔 食醋、30%硫酸鎂、烏梅湯、氧氣。驅(qū)蛔靈、左旋咪唑 抗感染 ERCP取蟲手術(shù)治療手術(shù)指征：（1）經(jīng)積極治療35天以上，癥狀無(wú)緩解或反而加重者；（2）進(jìn)入膽管蛔蟲較多，蛔蟲與結(jié)石并存（3）膽囊蛔蟲癥（4）合并嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)方式 無(wú)并發(fā)癥 ：膽總管探查取蟲、T管引流 有并發(fā)癥 ：據(jù)情況而定 膽道腫瘤膽囊息肉樣病變 腫瘤性息肉樣病變：腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤 非腫瘤性息肉樣病變

11、 ：炎性息肉、膽固醇息肉、腺肌性增生、腺瘤樣增生、黃色肉芽腫、異位胃黏膜診斷：B-US，CT良性或惡性：（1）息肉大小、增長(zhǎng)速度 （2）數(shù)目 單發(fā)、多發(fā) （3）形狀 （4）部位 （5）癥狀治療原則良性：定期隨訪觀察，B-US懷疑惡性、有臨床癥狀：手術(shù)治療手術(shù)指征：直徑大于1cm,單發(fā)、寬蒂； 短期內(nèi)迅速增大者； 伴有膽囊結(jié)石、有明顯的臨床癥狀； 影象學(xué)檢查懷疑惡變或惡性病變者手術(shù)方法：膽囊切除術(shù) 膽囊癌治療原則膽囊癌病因：不明，與膽石長(zhǎng)期刺激、膽石及膽汁內(nèi)致癌物質(zhì)刺激有關(guān)、癌前病變的惡變病理：體部及底部多見。腺癌、未分化癌、鱗癌、混合性癌。 轉(zhuǎn)移途徑 直接侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、沿神經(jīng)轉(zhuǎn)移、

12、沿膽管轉(zhuǎn)移、腹腔種植 Nevin分期 期 黏膜內(nèi)原位癌 ；期侵犯黏膜和肌層；期 侵犯膽囊壁全層；期侵犯膽囊壁全層及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；期侵及肝或（和）轉(zhuǎn)移至其他臟器臨床表現(xiàn)及診斷臨床分期 期 （非浸潤(rùn)期）無(wú)特殊表現(xiàn) 期（早期浸潤(rùn)）腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，腹部壓痛，類似膽囊結(jié)石梗阻及急性膽囊炎表現(xiàn) 期（晚期浸潤(rùn)）腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、體重減輕、腹部腫塊、腹水、全身衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查 CEA，CA19-9，CA-125 ，無(wú)特異性影象學(xué)檢查 B-US，CT，MRI治療單純膽囊切除術(shù) 適用于Nevin期 膽囊癌根治性切除術(shù) 適用于Nevin期，期， 期者，距膽囊床2cm肝楔行切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃姑息性手術(shù) 減輕黃疸 ： PTCD，經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開、膽管內(nèi)內(nèi)支架放置、肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。 十二指腸梗阻 胃-空腸吻合膽管癌膽道惡性腫瘤，特別是肝門部膽管癌的治療與預(yù)后不盡人意手術(shù)切除率明顯上升期生存率和生活質(zhì)量較低傳統(tǒng)的治療方法難以達(dá)到滿意的療效手術(shù)切除上段膽管癌 癌段切除、肝門清掃、膽腸吻合 肝葉切除、癌段切除、肝門清掃、膽腸吻合 左半肝切除、肝門清掃、膽腸吻合 右半肝切除、肝門清掃、膽腸吻合中段膽管癌 癌段切