1、ICU約束與鎮(zhèn)靜的實(shí)踐與思考鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無(wú)必要 “又動(dòng)了，再加個(gè)釘子！”ICU病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中,由于自身嚴(yán)重疾病的影響,各種有創(chuàng)診治操作,氣管插管,長(zhǎng)時(shí)間被約束在床上,燈光長(zhǎng)明,各種噪音(機(jī)器聲,報(bào)警聲,呼喊聲),睡眠剝奪,鄰床病人的搶救或去世,這一切使病人感覺(jué)到極度的”無(wú)助”和”恐懼”,構(gòu)成病人的惡性刺激,增加病人的痛苦,甚至使病人因?yàn)檫@種”無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎,危及生命安全.醫(yī)學(xué)調(diào)查表明,離開(kāi)ICU的病人中,有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶,而70%以上的病人存在著焦慮與躁動(dòng).因此,我們?cè)趽尵壬?治療疾病的過(guò)程中,必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感,使

2、病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦.因此鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療.UE原因分析(2006-2008)What is new on UE?1.患者約束、院內(nèi)感染、住院天數(shù)、入院時(shí)高GCS評(píng)分與UE有關(guān)。2.低鎮(zhèn)靜評(píng)分和使用約束與UE和UE重置有關(guān)。3.患者約束并不能有效防止UE，相反會(huì)造成損害。4.UE的1小時(shí)內(nèi)重置率36-57%。48小時(shí)內(nèi)重置率37-57%5.25.6%-80%的UE患者在拔管前被約束.6.譫妄是機(jī)械通氣患者延長(zhǎng)ICU日,重置管,增加死亡率和增加醫(yī)療費(fèi)用的獨(dú)立影響因素.7.譫妄增加ICU患者非計(jì)劃性拔管和重置管的風(fēng)險(xiǎn).8.預(yù)防并發(fā)癥的措施”床頭抬高30-45

3、度”增加了UE的風(fēng)險(xiǎn).ICU常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜評(píng)估工具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜每日喚醒譫妄ICU常用鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類(lèi) 丙泊酚力月西 安定鎮(zhèn)靜主要用來(lái)治療焦慮和激越 屬于脂溶性苯二氮卓類(lèi)藥物 安定 在肝臟中進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化.其代謝產(chǎn)物 具有 與安定類(lèi)似的藥理學(xué)活性,而且半衰期更長(zhǎng). 對(duì)靜脈刺激性很大,可產(chǎn)生嚴(yán)重的注射反應(yīng), 外周 靜脈注射易引起血栓性靜脈炎.與糖水 化藥時(shí)產(chǎn)生白色沉淀.易蓄積杰克遜死于丙泊酚 ?!introduction丙泊酚,于1989年開(kāi)始在美國(guó)應(yīng)用于臨床,是一種藥效強(qiáng),起效快,經(jīng)靜脈使用的鎮(zhèn)靜催眠藥,用于麻醉誘導(dǎo)和維持以及ICU患者的持續(xù)鎮(zhèn)靜.因其不溶于水,于是以1:10的比例溶于大

4、豆油中.丙泊酚除了一些活性成分外還含有2.25%的甘油,1.2%的蛋黃素,0.005%的依地酸鈣和氫氧化鈉用于調(diào)整PH.加入依地酸鈣是為了抑制污染藥物的微生物的生長(zhǎng).藥物細(xì)菌污染可引起感染的并發(fā)癥.熱量:1.1kcal/ml丙泊酚藥效學(xué)特性起效快（約30秒）MAP 、HR抑制呼吸腦血流顱內(nèi)壓大腦代謝擴(kuò)張支氣管平滑肌丙泊酚藥動(dòng)學(xué)特征分布迅速（分布半衰期為2-4min）清除迅速（清除半衰期為30-60min）分布廣泛經(jīng)肝臟代謝，尿道排泄由于丙泊酚起效快、半衰期短，停藥后清醒快，因此ICU患者使用丙泊酚有利于神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。對(duì)于有肝腎功能不全的患者來(lái)說(shuō)，丙泊酚不會(huì)在體內(nèi)蓄積。丙泊酚的這些藥理學(xué)特性使它

5、成為危重患者的理想鎮(zhèn)靜催眠藥物。目前，它已是ICU機(jī)械通氣成人患者持續(xù)鎮(zhèn)靜的首選藥物。丙泊酚的副作用注射部位疼痛 胰腺炎低血壓 甘油三酯升高心動(dòng)過(guò)緩、心律失常 術(shù)后體溫升高呼吸抑制 尿液顏色改變；變綠惡心、嘔吐、頭痛 過(guò)敏反應(yīng)血栓、靜脈炎 酸中毒癲癇 肺水腫橫紋肌溶解 感染PRIS的臨床表現(xiàn)無(wú)法解釋的代謝性酸中毒甘油三酯升高低血壓乳酸性酸中毒心律失常(突發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩且對(duì)任何治療無(wú)效)橫紋肌溶解急性腎衰肝腫大及早識(shí)別PRIS和停止使用丙泊酚是降低死亡率的關(guān)鍵.美國(guó)危重醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)推薦使用丙泊酚的患者在使用2天后需檢查甘油三酯水平.甘油三酯升高是發(fā)生PRIS的先兆.右美托咪定 2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜

6、，抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和或低血壓。 右美托咪定由于其2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。但由于價(jià)格昂貴，目前在ICU 尚未得到普遍應(yīng)用.鎮(zhèn)靜劑的主要副作用呼吸抑制 血壓下降 譫妄評(píng)估和預(yù)防無(wú)人工氣道的患者床邊備皮囊無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的患者勤測(cè)血壓ICU常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜評(píng)估工具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜每日喚醒譫妄Ramsay評(píng)分表1.患者焦慮,煩躁不安2.合作,有定向力,安靜3.患者入睡4.輕叩眉間反應(yīng)敏捷5.輕叩眉間

7、反應(yīng)遲鈍6.對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)鎮(zhèn)靜管理原則定期評(píng)估并調(diào)整劑量鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜每日喚醒預(yù)防譫妄影響鎮(zhèn)靜深度的因素1藥物因素藥效 起效時(shí)間持續(xù)作用時(shí)間 吸收.分布.代謝 以及代謝藥物是否有活性.2患者因素年齡肝腎功能合并癥飲酒史其他用藥鎮(zhèn)靜不到位的危害1鎮(zhèn)靜不足可使兒茶酚胺分泌增加.心率加快.血壓升高.耗氧量增加,并可導(dǎo)致意外拔管的增加2鎮(zhèn)靜過(guò)深抑制患者的咳嗽和吞咽功能以及胃腸道的蠕動(dòng),使肺部并發(fā)癥的發(fā)生率增加,機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間延長(zhǎng).費(fèi)用增加同時(shí)壓瘡,栓塞及低血壓的發(fā)生率也增加鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的關(guān)系 鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)疼痛因素得不到去除,鎮(zhèn)靜治療就不可能有效.反之,僅有鎮(zhèn)痛而未配合鎮(zhèn)靜,其它焦慮恐懼的

8、因素未得到有效去除,也不能達(dá)到減輕應(yīng)激反應(yīng)的目的.因此,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療往往需聯(lián)合進(jìn)行,不能相互替代.阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物和大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí),具有相加或協(xié)同作用,可以降低各自的藥物劑量,從而減少各自藥物的副作用.疼痛評(píng)估方法患者主訴是評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)常用的疼痛評(píng)估方法語(yǔ)言評(píng)分法視覺(jué)模擬法數(shù)字評(píng)分法面部表情評(píng)分法ICU非語(yǔ)言交流患者疼痛評(píng)估量表指標(biāo)0分1分2分1.面部表情沒(méi)有肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2身體運(yùn)動(dòng)安靜平躺/側(cè)臥、正常體位運(yùn)作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽(tīng)指令，攻擊工作人員3.四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力

9、，緊張僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無(wú)法完成肢體伸縮運(yùn)動(dòng)。4a.人機(jī)同步(針對(duì)氣插/氣切者呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)少，易耐受呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止，雖咳嗽但是可耐受報(bào)警頻繁，人機(jī)對(duì)抗4b.發(fā)聲（針對(duì)氣插/氣切者）沒(méi)有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽對(duì)于不能言語(yǔ)交流的患者,疼痛的評(píng)估應(yīng)結(jié)合主觀的觀察及客觀的生命體征來(lái)綜合評(píng)估.另外還應(yīng)觀察在給予鎮(zhèn)痛治療后這些主客觀資料的改變.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥長(zhǎng)期使用應(yīng)注意哪些問(wèn)題?耐受性蓄積性撤藥強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)安全,逐漸撤藥,避免在撤藥過(guò)程中出現(xiàn)戒斷癥狀.長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥(超過(guò)1星期).可造成神經(jīng)適應(yīng)性和生理依賴性,快速撤藥可導(dǎo)致戒斷綜合征.煩躁,振顫,頭痛,惡心,出汗,疲勞,焦慮,

10、激越,對(duì)光和聲音敏感,感覺(jué)異常,肌緊張,肌陣攣,睡眠障礙,譫妄和驚厥.ICU常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜評(píng)估工具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜每日喚醒譫妄每日喚醒 How to do?每天早晨停止使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑（若患者疼痛明顯可僅停止使用鎮(zhèn)靜劑）。當(dāng)患者的意識(shí)開(kāi)始有些清醒時(shí)（如可以做一些簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作）或開(kāi)始出現(xiàn)需要鎮(zhèn)靜和止痛的征象時(shí)（如躁動(dòng)不安、呼吸頻率加快，心率加快），重新使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，且開(kāi)始劑量為停止前劑量的一半為標(biāo)準(zhǔn)。隨后根據(jù)患者的具體情況來(lái)調(diào)節(jié)劑量。每日喚醒的意義1 可以幫助我們把鎮(zhèn)靜劑和止痛劑調(diào)整在一個(gè)合適的范圍內(nèi)，減少鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的使用劑量，避免藥物蓄積和過(guò)量。2可以幫助護(hù)士評(píng)估患者的意識(shí)情況

11、和疼痛程度3可以允許患者和護(hù)士以及家屬交流4從危重疾病中康復(fù)后，可以發(fā)生長(zhǎng)期的精神失調(diào)，5機(jī)械通氣時(shí)間縮短6ICU住院時(shí)間縮短7并發(fā)癥減少每日喚醒適應(yīng)癥呼吸平穩(wěn) 沒(méi)有使用肌松劑近24小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)靜 過(guò)去24小時(shí)內(nèi)無(wú) 劑劑量未增加 心肌缺血表現(xiàn)ICU常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜評(píng)估工具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜每日喚醒譫妄譫妄是導(dǎo)致ICU患者死亡的一個(gè)獨(dú)立因子定義譫妄是一種以興奮性增高為主的高級(jí) 神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，是在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，表現(xiàn)有定向力障礙，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力及自身認(rèn)識(shí)障礙，并產(chǎn)生大量的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)。 譫妄的類(lèi)型麻木型34%煩躁型1%混合型65%臨床影響機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)期認(rèn)知功

12、能障礙醫(yī)療費(fèi)用增加死亡率增加譫妄的診斷特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)特征2：注意缺損 特征3：思維紊亂 特征4：意識(shí)清晰度的改變 =譫妄譫妄的管理原則治療第二 預(yù)防第一如何預(yù)防治療潛在的感染糾正代謝紊亂、脫水和低氧血癥頻繁地給予患者定向力，提供一些認(rèn)識(shí)活動(dòng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，每日喚醒及時(shí)拔管及時(shí)解除約束戴眼鏡或放大鏡，助聽(tīng)器早期運(yùn)動(dòng)改善睡眠保持環(huán)境安靜家屬宣教對(duì)于存在譫妄的患者讓家屬在場(chǎng)有利于恢復(fù)患者的定向力，特別是對(duì)煩躁型譫妄的患者，家屬在場(chǎng)可以讓他們平靜下來(lái)。ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU) 臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1、 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？

13、過(guò)去24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？過(guò)去24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺(jué)測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）3、 思維無(wú)序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問(wèn)題：1.石頭會(huì)浮在水面上嗎？2.海里有魚(yú)嗎？3.一磅比兩磅重嗎？4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，病人能否跟得上回答問(wèn)題和執(zhí)行指令？1. 你是否有一些不太清楚的想法？2. 舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）。3.現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。4、 意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周?chē)h(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過(guò)于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，對(duì)交談無(wú)自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦