1、心臟性猝死的研究進展世界范圍內(nèi)，心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是最常見的致死性因素。在美國，大約50%猝死由心血管疾病導致，每年約35萬人發(fā)生SCD?；赟CD高發(fā)病率、高病死率及低存活率的現(xiàn)狀，如何有效管控SCD對急診急救體系及復蘇成功后康復治療帶來極大挑戰(zhàn)。SCD是由任何心臟病引起的，于癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)發(fā)生的院外/急診室死亡。心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）是心臟機械收縮與舒張活動突然停止而引起的呼吸、循環(huán)及意識喪失。如果未能盡快采取有效措施，SCA將很快進展為SCD。在我國，SCA發(fā)生率約40.7/10萬（95%CI: 38

2、.1/10萬43.3/10萬），總體復蘇成功率只有4.0%。本質(zhì)上講，SCA與SCD是猝死時的序貫過程，SCA是前奏、SCD是結(jié)局。雖然大多數(shù)SCD發(fā)生在成年人，但最新研究表明SCD發(fā)生率呈雙峰分布：第一個高峰時段為05歲嬰幼兒，第二個更加明顯的高峰時段為7585歲老年人。1SCD的病因SCD的病因在不同年齡群體間明顯不同。老年患者以冠心病最為常見，年齡35歲青年患者以不明原因猝死最為多見，占比高達40%（表1）。隨著冠狀動脈再灌注策略及優(yōu)化的心血管疾病藥物治療（抗血小板藥物、受體阻滯劑、ACEI類藥物等）在臨床普及，心血管疾病患者預期壽命逐步延長，同時慢性心力衰竭發(fā)生率逐步增高。盡管如此，在

3、西方發(fā)達國家，冠心病仍是SCD最主要的病因，其在SCD所有病因中占比為70%80%。青年人群SCD病因與職業(yè)相關(guān)，心肌病、冠狀動脈異常及遺傳性心律失常在競技型運動員中占比均高于非運動員。表1SCD病因及構(gòu)成比SCD病因（不分年齡）SCD病因（年齡35歲）冠狀動脈疾病70%不明原因40%心肌病15%冠狀動脈疾病24%其他原因8%心肌病16%瓣膜性心臟病5%其他原因13%遺傳性心律失常2%心肌炎7%心臟瓣膜病可以繼發(fā)機械并發(fā)癥或心電異常而導致SCD。以無癥狀的主動脈瓣嚴重狹窄為例，既往認為此類患者每年有1%左右的風險發(fā)生SCD，但新近的研究表明每年發(fā)生SCD的風險接近5%7%。2SCA/SCD的新

4、近研究一項采用國際心臟驟停登記處-心臟病學數(shù)據(jù)庫(international cardiac arrest registry-cardiology database, INTCAR)的資料及數(shù)據(jù)，統(tǒng)計出20062017年來自7個心臟病中心/復蘇中心院外心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)復蘇后存活者的臨床研究，共納入966個樣本，其中女性277例(29%)、男性689例(71%) ，中位年齡分別為62歲、63歲。通過分析人口統(tǒng)計學特征、臨床易患因素、冠脈造影結(jié)果等發(fā)現(xiàn)：女性在出現(xiàn)SCA前患有冠狀動脈疾病者較少、患有充血性心衰者較多(P=0.05)；

5、與男性相比，發(fā)生SCA時女性較少出現(xiàn)ST段抬高型心肌梗死(32%vs39%，P=0.04）；在SCA后心電圖未表現(xiàn)出ST段抬高者中，女性較少接受冠脈造影(51%vs61%，P0.02)。此外，還有研究認為與男性相比，女性較少出現(xiàn)SCA，女性在發(fā)生SCA時較多表現(xiàn)為初始不可電擊心律，且較少被旁觀者施以CPR。上述兩個研究的結(jié)果很難僅用性別差異及男性患者更易罹患冠心病來解釋。離子通道病是常見的SCD原因之一，常表現(xiàn)為抽搐性暈厥，并因此被誤診為癲癇。最近一項納入50個患有心臟離子通道病族系的臨床研究，將出現(xiàn)抽搐性暈厥后被誤診癲癇者列為研究對象，回顧性研究發(fā)現(xiàn)約一半患者實際上出現(xiàn)了SCA，而另一半患者

6、在服用至少一種抗癲癇藥物后仍周期性發(fā)作抽搐性暈厥；癲癇的誤診使得此類患者出現(xiàn)SCA/SCD的風險明顯增加(OR=6.92,P=0.04)。因此，臨床工作中對于無確切原因的癲癇需要考慮惡性心律失?？赡?，誤診后患者SCA/SCD的風險可能是不可控的。3特殊群體的SCD3.1運動員SCD常規(guī)體育鍛煉可以降低心血管疾病及SCD病死率，諸多慢性非傳染性疾病的管理策略中也提倡每周進行適量的有氧運動；而高強度的體育鍛煉可能增加猝死風險。體育鍛煉與猝死的關(guān)系可能呈U型曲線：即中等強度的體育鍛煉可以降低總體病死率，而高強度的體育鍛煉由于增加了短期SCD風險，其與從不參與體育鍛煉者死亡風險相當。運動誘發(fā)的SCD在

7、全部SCD者中占比約5%，據(jù)估算每年北美及歐洲因運動誘發(fā)的SCD約1.5萬人。SCD是青年運動員主要的死亡原因，60% SCD發(fā)生在運動過程中。大學生運動員SCD的發(fā)生率為1/50 000，高中生運動員SCD的發(fā)生率在1/50 0001/80 000間；其中，男性運動員、籃球運動員、非洲裔美國人運動員發(fā)生SCD風險較高。最初的研究認為青年運動員SCD最常見的病因為肥厚型心肌病，然而在美國越來越多的調(diào)查研究證實，發(fā)生SCD的青年運動員尸體解剖后并未發(fā)現(xiàn)有結(jié)構(gòu)性心臟病。與非運動員群體相比，運動員群體具備了哪些危險因素使之較易出現(xiàn)SCA/SCD，現(xiàn)有的流行病學資料尚未提供依據(jù)。目前仍然認為運動（比賽

8、）或高強度體能訓練，是觸發(fā)伴有潛在心血管疾病的運動員發(fā)生SCD的扳機。3.2嬰兒SCD近期一項關(guān)于嬰兒的臨床研究共納入14例因感染而猝死的病例，患兒在猝死前均無致死性疾病。與對照組相比，猝死患兒心臟組織mRNA表達過程有15個基因出現(xiàn)異常，其中KCNE5基因下調(diào)與患兒感染后繼發(fā)Brugada綜合征、猝死均存在相關(guān)性。生理狀態(tài)下，KCNE基因家族編碼的蛋白質(zhì)家族與心肌細胞膜電壓依賴的鉀通道結(jié)合產(chǎn)生獨特的通道特性。由此判斷上述14例患兒應為SCD，且疾病診斷的過程體現(xiàn)出基因檢測在不易辨明猝死原因時的應用價值。4SCA/SCD管理SCA/SCD的管理目標是對心臟病患者進行SCD危險分層，并根據(jù)危險分

9、層提供合理的預防SCD治療策略，從而盡可能預防不良事件的發(fā)生；一旦出現(xiàn)SCA，應及時啟動生存鏈，以提高復蘇存活率。目前認為植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（implantable cardiac defibrillator, ICD）是最主要的預防手段：一旦SCD危險分層提示患者為高風險，且危險分層中并無可逆性病理因素，在無禁忌證時應該給予ICD。對SCD的預防應關(guān)注高危SCD者及SCA存活者，對于后者應進行嚴格的臨床評估以發(fā)現(xiàn)潛在的病理因素。4.1危險分層管理精準的危險分層對提供適宜的防治SCD措施至關(guān)重要，可避免為低風險者給予ICD。實際上，對于冠心病、心肌病、離子通道病等常見的病因，均有相應的危險分

10、層參數(shù)，常用的參數(shù)有SCD家族史、無法解釋的暈厥、SCA后存活、QTC間期、左心室射血分數(shù)、左室壁厚度、NYHA心功能分級等。對于合并結(jié)構(gòu)性心臟病或者遺傳性心臟離子通道病患者，危險分層管理有助于識別SCD高風險者。對于左心室射血分數(shù)35%的患者，不論其是否有缺血性或非缺血性心肌病，均是SCD的高危者。盡管如此，危險分層管理仍面臨著巨大挑戰(zhàn)，因為大部分SCD患者在危險分層時被評估為低風險者。4.2病因篩查管理遺傳性心臟病是SCD中較為常見的原因，尤其在青年患者。而遺傳性心臟病多為常染色體顯性遺傳方式，這就導致其子代有50%機會遺傳病變基因。因此，對于1名及以上家族成員過早猝死的，應盡早對其直系成

11、員進行基因篩查。除了常規(guī)的病因篩查手段，尸檢是明確猝死患者診斷的最重要手段。經(jīng)詳細的病史采集、大體解剖、組織學檢查及毒理學檢測仍無法明確猝死原因的，稱為無法解釋的猝死（sudden unexplained deaths，SUD)。此種情況下，心臟專業(yè)的病理學專家介入有可能發(fā)現(xiàn)細微的心臟結(jié)構(gòu)改變或判定模棱兩可的病理改變而提高對猝死的診斷率。組織學檢查時，不伴有心肌細胞雜亂無序的左心室肥厚、二尖瓣脫垂及無心肌缺血證據(jù)的畸形冠狀動脈等都是模棱兩可的病理改變，這些病變雖與SCD有千絲萬縷聯(lián)系，但根本不足以揭示猝死的原因。對SUD者通過留取血液或組織樣本進行基因篩查，可以使SUD中15%20%患者最終明

12、確猝死原因。4.3急救策略管理目前OHCA者的生存率在全球范圍內(nèi)仍然很低；我國院外心搏驟停的生存率僅1%左右，遠遠低于歐美國家的10%12%。因此強化生存鏈中的早期呼叫、早期第一目擊者心肺復蘇和早期自動體外除顫儀（automatic external defibrillators，AEDs）除顫是改善OHCA最重要的措施。第一目擊者（景區(qū)保安人員）早期AED除顫成功救治OHCA者（青年游客）的案例近期即有報道。AED自上世紀70年代研發(fā)問世，近20年在世界范圍內(nèi)廣泛推廣及應用。AED與有效的CPR相結(jié)合，是美國心臟協(xié)會制定的生存鏈重要組成部分。電話指導的心肺復蘇（telephone-assisted cardiopulmonary resuscitation，T-CPR）是讓第一目擊者在發(fā)現(xiàn)OHCA者后及時進行CPR的有效手段，國內(nèi)已組織相關(guān)專家編寫出共識意見指導實際應用。由于我國CPR普及率低，公共場所AED配置不足，OHCA者結(jié)局仍較差，因此T-CPR道路還很漫長。SCD已成為主要的公