1、 泌尿系損傷 教學(xué)目的1.掌握腎損傷、尿道損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2. 熟悉輸尿管損傷和膀胱損傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。教學(xué)重點(diǎn)泌尿系損傷的特點(diǎn)、發(fā)病、診斷及處理教學(xué)難點(diǎn)不同部位泌尿系損傷的鑒別教具和媒體使用采用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過程包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配1. 泌尿系損傷的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)（25分鐘）2. 腎損傷、尿道損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則（50分鐘）3. 輸尿管損傷和膀胱損傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。（25分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容泌尿系損傷的治療新技

2、術(shù)課后總結(jié)掌握了泌尿系損傷的原因、疾病特點(diǎn)、診斷和處理原則。 概 述多見于男性尿道,發(fā)達(dá)地區(qū)和戰(zhàn)時(shí)以腎損傷為主與其它臟器損傷相比的特點(diǎn)： 腎、輸尿管、膀胱、尿道解剖位置隱蔽，不易受傷 泌尿系統(tǒng)損傷的主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲腎損傷腎損傷多見于成年男性，一般不易受傷。其特點(diǎn)： 位置深、前后保護(hù)。 腎實(shí)質(zhì)脆、包膜薄，易破裂。 腎在脂肪囊內(nèi)有活動(dòng)度，牽拉腎蒂。病因 開放性損傷：損傷復(fù)雜而嚴(yán)重。 閉合性損傷：直接暴力：擠壓、打擊骨折刺傷間接暴力：對(duì)沖傷病理 腎挫傷 腎部分裂傷 腎全層裂傷:腎橫斷或碎裂 腎蒂損傷腎蒂斷裂 腎內(nèi)膜斷裂病因與病理晚期病理改變尿囊腫UPJO、腎積水 A-V瘺或假性動(dòng)脈瘤 腎血

3、管性高血壓臨床表現(xiàn) 休克 血尿：與損傷程度并非一致 腎蒂斷裂 腎A血栓形成 腎盂廣泛裂傷 輸尿管斷裂 血塊阻塞臨床表現(xiàn) 疼痛 腰腹部疼痛 腎絞痛 全腹痛疼伴腹膜刺激癥 腰腹部腫塊 發(fā)熱 診 斷 病史及體檢 嚴(yán)重胸、腹損傷掩蓋泌尿系損傷 化驗(yàn) 尿中RBC 血Hb與壓積持續(xù) 尿中乳酸脫氫酶 血WBC 診 斷 特殊檢查目的：發(fā)現(xiàn)損傷部位、程度，有無尿外滲或腎血管損傷以及對(duì)側(cè)腎情況 診 斷 B超 CT IVP：可了解雙側(cè)腎功能 腎A造影 血栓形成 A-V瘺 腎動(dòng)脈瘤治療 輕微腎挫傷短期休息 多數(shù)腎挫傷保守療法 緊急處理：抗休克、復(fù)蘇 確定有無合并傷治療保守療法 絕對(duì)臥床至少2-4w 恢復(fù)后2-3個(gè)月不

4、參加體力勞動(dòng)密切觀察 生命體征 腫塊范圍 尿液顏色 血Hb及RBC壓積 治 療補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電平衡， 保持足夠尿量抗生素預(yù)防感染止血、止痛、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理 治 療 手術(shù)療法開放性腎損傷：槍傷或以前方進(jìn)入的銳器傷經(jīng)腹手術(shù)閉合性腎損傷：嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷早期手術(shù) 手術(shù)治療指征經(jīng)積極抗休克后癥狀未見好轉(zhuǎn)，出血繼續(xù)存在血尿逐漸加重,血Hb和紅細(xì)胞壓積 腰、腹部腫塊疑有腹腔內(nèi)臟器損傷手術(shù)方式：經(jīng)腹切口, 先控制腎蒂, 腎修 補(bǔ)、腎切除或腎A取栓 并發(fā)癥處理腹膜后尿囊腫或腎周膿腫手術(shù)惡性高血壓行血管修復(fù)或腎切除腎積水成形或腎切血尿腎A栓塞術(shù) 膀胱損傷 充盈時(shí)，壁薄，易損傷 病因開放性

5、損傷：銳器或子彈貫穿，形成腹 壁尿瘺，膀胱直腸、陰道瘺閉合性損傷：外界暴力、骨盆骨折、產(chǎn)程 過長(zhǎng)醫(yī)源性損傷：膀胱鏡檢，經(jīng)尿道電切，盆 腔手術(shù)，疝修補(bǔ) 病理 膀胱挫傷：部位：黏膜或肌層，局 部出血或血腫形成 尿外滲：無 血尿： 有 膀胱破裂： 腹膜內(nèi)型 腹膜外型 臨床表現(xiàn) 休克 排尿困難、血尿 腹痛 尿瘺 診斷 病史+體檢 恥骨上壓痛 直腸前壁飽滿：外型 腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音：內(nèi)型 導(dǎo)尿及測(cè)漏試驗(yàn) 導(dǎo)尿僅有少量血尿 N-S200ml進(jìn)出量差異大 提示膀胱破裂。 X線檢查 15%泛影葡胺300ml 加拍側(cè)位及排空后片治療膀胱破裂的治療原則： 完全的尿流改道 膀胱周圍及其他尿外滲部位的充分引流 閉

6、合膀胱壁缺損 治療 緊急處理：抗休克、抗生素預(yù)防感染 保守治療：癥狀輕、造影劑外滲少量 導(dǎo)尿觀察710天+抗生素 手術(shù)治療伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重，盡早 手術(shù)。 腹膜外型：下腹部切口，清除外滲，修 補(bǔ)膀胱穿孔。留置尿管及膀 胱造瘺管 腹膜內(nèi)型：剖腹探查 尿道損傷 男性尿道解剖 前尿道 后尿道 球、膜部損傷最常見 前尿道損傷 病因及病理多發(fā)于球部，常因騎跨傷引起尿道挫傷尿道裂傷尿道完全斷裂 尿外滲范圍球部損傷：會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺 袋，使會(huì)陰、陰囊、陰莖 腫脹，并可向上蔓延至腹壁 陰莖部尿道：陰莖筋膜完整，僅為本身 腫脹 臨床表現(xiàn) 尿道出血 疼痛 排尿困難 局部血腫 尿外滲：并發(fā)感染、尿瘺

7、診斷病史及體檢 騎跨傷史或尿道檢查 癥狀、血腫、尿外滲的分布導(dǎo)尿 X線檢查 尿道造影 治療 緊急處理尿道挫傷及輕度裂傷 尿道連續(xù)性存在 僅應(yīng)用抗生素或留置尿管1W尿道裂傷 留置尿管1W 不能插入尿管者： 經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)，留置尿管23W 病情嚴(yán)重，膀胱造瘺 尿道斷裂 尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，2- 3W拔除尿管 會(huì)陰及陰囊形成大血腫， 行膀胱造瘺或清除血 腫，尿道吻合 并發(fā)癥處理 尿外滲 多處切開引流，并行膀胱 造瘺，3個(gè)月后修補(bǔ)尿道 尿道狹窄：尿道擴(kuò)張、DVIU 、 尿道吻合術(shù) 后尿道損傷 病因與病理膜部尿道由于穿越尿生殖膈最易受傷骨盆骨折尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的尿道膜部受損骨折端和血管叢受損大出血前列腺和膀胱周圍大血腫，尿液澄清尿外滲范圍為恥骨后間隙、膀胱周圍 臨床表現(xiàn)休克：骨盆損傷史，出血性休克癥狀。疼痛：下腹部痛，局部肌緊張，并有 壓痛腹脹、腸鳴音減弱。排尿困難：急性尿潴留尿道出血：尿道外口無流血或僅有少量血液 流出尿外滲及血腫：尿生殖隔破裂時(shí)出現(xiàn)會(huì)陰、 陰囊血腫，尿外滲 診斷病史+體檢 骨盆骨折+尿潴留 直腸指診可發(fā)現(xiàn)前方有柔軟的 血腫、壓痛，前列腺尖浮動(dòng) 指套染血?jiǎng)t可能合并直腸損傷X線檢查 平片：骨