1、室性心動過速治療胺碘酮規(guī)范應(yīng)用中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院牛紅霞 于麗天1醫(yī)學PPT既往病史患者男性，73歲既往有高血壓病30年、高脂血癥28年、糖尿病史7年、前列腺增生5年1985年因胸痛持續(xù)不緩解5小時就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性前壁心肌梗死”，當時未行再灌注治療，后未再發(fā)生胸痛,較大活動量時感胸悶，憋氣，休息可緩解2008年5月29日于我院行冠狀動脈造影，結(jié)果顯示：LM開口50%狹窄；LAD近段80%狹窄，中段閉塞，D170%狹窄；LCX開口90%狹窄，OM190%狹窄；RCA近段90%狹窄。左室造影示左心功能低下2醫(yī)學PPT既往病史2008年6月12日行CABG+室壁瘤切除術(shù)，乳內(nèi)

2、動脈-LAD，大隱靜脈-RCA，大隱靜脈-D1-鈍緣支。手術(shù)順利2008年6月18日（術(shù)后第六天）UCG示：左室前壁及心尖部室壁運動低下，LV56mm，LVEF43%術(shù)后堅持服用阿斯匹林、異樂定、科素亞、康忻、辛伐他汀、地高辛、呋塞米、緩釋鉀、格列齊特緩釋片、格華止、保列治等，無不適2009年6月UCG：LV：64mm，LVEF：42%Holter：竇性心律，67-106次/分，平均80次/分，室早2400次3醫(yī)學PPT現(xiàn)病史2012年3月31日晚11時于家中步行800步后感心悸、胸悶，一過性黑曚，癥狀很快好轉(zhuǎn)。繼續(xù)步行200步后去衛(wèi)生間解小便，再次出現(xiàn)心悸、胸悶，隨后意識喪失，約1分鐘后清醒

3、。患者回至客廳后又感胸悶，再次出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，無抽搐及二便失禁，家人測血壓測不出，15分鐘后意識漸清，呼叫1204醫(yī)學PPT外院急診心電圖 4月1日0時45分到達外院急診5醫(yī)學PPT外院急診處理0時50分經(jīng)靜脈注射胺碘酮75mg，繼之300ug/min持續(xù)泵入1時08分予100J電復(fù)律后室速終止6醫(yī)學PPT急診情況2012年4月1日11時13分送來我院急診，無胸悶、胸痛查體：BP：132/72mmHg，平臥位，神志清楚，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺未及羅音，心界擴大，心率：79次/分，律齊，A2P2，未及雜音和心包摩擦音，腹部（-），雙下肢不腫血常規(guī)：WBC：11.63x109/L，

4、中性粒細胞：84.3%生化：ALT：32IU/L，AST：51IU/L K：3.91mmol/L，Na：137.0mmol/L，Cl：104.0 mmol/L Glu：5.8 mmol/L，Crea：74.9 mol/L CK：343IU/L，CK-MB：33IU/L，LDH：200IU/L血氣：PH：7.407，PCO2：36.4mmHg，PO2：64.7mmHg，HCO3： 22.4mmol/L，BE：-1.3 mmol/L，SO2：92.7%心梗三項：cTnI：2.32ng/mL，CK-MB：34.6ng/mL，MYO：42.1ng/mL7醫(yī)學PPT急診心電圖 2012年4月1日11時1

5、5分8醫(yī)學PPT急診心電圖 2012年4月1日11時15分9醫(yī)學PPT急診床旁胸片 雙肺淤血 左室增大10醫(yī)學PPT急診床旁超聲心動圖 左室 71 mm EF 32%11醫(yī)學PPT急診診斷冠狀動脈粥樣硬化性心病 陳舊前壁心肌梗死 CABG+室壁瘤切除術(shù)后 心臟擴大 心律失常-室性心動過速（已糾正） 心功能II級高血壓病高脂血癥2型糖尿病前列腺增生12醫(yī)學PPT急診處理吸氧持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測異舒吉50ug/min靜脈泵入門冬氨酸鉀鎂40mg輸入左上肢輸注胺碘酮處腫脹，拔除留置針，硫酸鎂冷敷口服藥同前13醫(yī)學PPT急診室的初步處理有問題嗎？14醫(yī)學PPT寬QRS心動過速 診斷步驟第一步

6、：評價血流動力學狀態(tài) 不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動力學穩(wěn)定12導聯(lián)心電圖 室性心動過速 室上性心動過速伴差傳 旁路參與的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）15醫(yī)學PPT14時18分35秒患者再次感胸悶，無胸痛、頭暈及黑曚心電監(jiān)測：如下圖BP：94/50mmHg，HR：220次/分急診情況及處理16醫(yī)學PPT麻醉機吸氧胺碘酮150mg15分鐘靜注，后1000ug/分持續(xù)靜脈泵入，無效急診情況及處理17醫(yī)學PPT急診心電圖 2012年4月1日14時29分18醫(yī)學PPT14時58分予雙向波100J電復(fù)

7、律急診情況及處理19醫(yī)學PPT再予雙向波150J電復(fù)律，室速終止BP：144/82mmHg，HR：93次/分急診情況及處理20醫(yī)學PPT急診心電圖 2012年4月1日15時15分21醫(yī)學PPT15時25分再發(fā)室速，BP：100/50mmHg，HR：207次/分急診情況及處理予胺碘酮150mg10分鐘注入，可轉(zhuǎn)為竇律，但無法維持22醫(yī)學PPT雙向波150J電復(fù)律2次，200J電復(fù)律1次，室速可短時終止，但隨即復(fù)發(fā)急診情況及處理將胺碘酮加量至1500ug/分鐘泵入，并加用艾司洛爾2mg/分持續(xù)泵入23醫(yī)學PPT16時30分仍為室速， BP：73/40mmHg，予雙向波150J和200J電復(fù)律2次，

8、室速可短時終止，但仍無法維持竇律急診情況及處理24醫(yī)學PPT16時38分出現(xiàn)室顫，予雙向波200J除顫并心外按壓，轉(zhuǎn)為竇性心律BP：140/80mmHg，HR：87次/分，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管急診情況及處理25醫(yī)學PPT急診心電圖 2012年4月1日16時46分26醫(yī)學PPT患者到我院急診室再次室速后的處理有問題嗎？胺碘酮的應(yīng)用艾司洛爾的應(yīng)用27醫(yī)學PPT靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用的胺

9、碘酮在持續(xù)性室速中的應(yīng)用胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南28醫(yī)學PPT胺碘酮在寬QRS心動過速中的應(yīng)用AHA心肺復(fù)蘇指南對穩(wěn)定的室速或可能的室速，靜脈抗心律失常藥或電復(fù)律是較好的治療策略若靜脈用抗心律失常藥，可考慮用普魯卡因胺（IIa, LOE B），胺碘酮（IIb, LOE B）或索他洛爾（IIb, LOE B）普魯卡因胺和索他洛爾不應(yīng)用于長QT者若使用其中一種無效， 不應(yīng)在沒有專家會診 的情況下使用第二種藥29醫(yī)學PPT關(guān)于負荷量胺碘酮的藥代動力學特點決定必須使用負荷量不給負荷量單純靜脈維持，將很難達到療效所需的累積量負荷量的應(yīng)用方法因人而異： 危急重癥宜用大量快速負荷 非危急情況宜用適量緩慢負荷

10、30醫(yī)學PPT胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg（300mg）/次速度快速緩慢靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持31醫(yī)學PPT不同指南對血流動力學穩(wěn)定心動過速胺碘酮負荷量的推薦心房顫動寬QRS心動過速負荷量注射時間負荷量注射時間美國（AHA）150mg10min150mg10min歐洲（ESC, ERS)5mg/kg60min300mg20-60min32醫(yī)學PPT胺碘酮在持續(xù)性室速中的應(yīng)用 胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南采用負荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)

11、靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min 維持18小時 第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量若需要，可接口服第二天以后可根據(jù)病情酌情減量33醫(yī)學PPT電風暴系指24h內(nèi)發(fā)生2-3次的室性心動過速和/或心室顫動，引起嚴重血流動力學障礙而需要立即電復(fù)律或電除顫等治療的急性危重性癥候群器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風暴的促發(fā)因素促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常盡

12、快電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動力學穩(wěn)定的首要措施，抗心律失常藥物的及時選用能有效協(xié)助電除顫和電復(fù)律控制電風暴的發(fā)作和減少電風暴的復(fù)發(fā)。推薦應(yīng)用藥物為：首選受體阻滯劑，次選為胺碘酮、索他洛爾，必要時受體阻滯劑和胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用34醫(yī)學PPT電風暴時的靜脈胺碘酮的應(yīng)用電風暴時，即使應(yīng)用很大劑量胺碘酮，可能仍無法在短時間內(nèi)發(fā)揮作用此時療效的判定不應(yīng)以是否終止心律失常，或是否立即可預(yù)防發(fā)作為準只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅持使用，完成累積量靜脈胺碘酮在電風暴時停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用聯(lián)合用藥： 抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮與-阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾。注意 -阻滯劑的應(yīng)用劑量35醫(yī)學P

13、PT4月1日19時08分收入ICU，患者無不適查體：BP：126/72mmHg，平臥位，神志清楚，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺未及羅音，心界擴大，心率：78次/分，律齊，A2P2，未及雜音和心包摩擦音，腹部（-），雙下肢不腫血常規(guī)：WBC：14.23x109/L，中性粒細胞：89.7%生化：ALT：30IU/L，AST：49IU/L， K：4.31mmol/L，NA：137.0mmol/L，CL：103.0mmol/L GLU：10.35mmol/L，CREA：98.1mol/L CK：335IU/L，CK-MB：30IU/L，LDH：261IU/L， Mg：0.86mmol/L入ICU情況

14、及處理36醫(yī)學PPT血氣：PH：7.392，PCO2：35.6mmHg，PO2：127mmHg，HCO3： 22.2mmol/L，BE：-3.0mmol/L，SO2：98.6%心梗三項：cTnI：1.868ng/mL，CK-MB：4.839ng/mL，MYO：69.91ng/mL繼續(xù)泵入異舒吉50ug/分，胺碘酮1000ug/分，艾司洛爾2mg/分阿司匹林100mg qd，波立維75mg qd，安卓2.5mg qd，消心痛10mg q6h，替米沙坦80mg qd，卡維地洛12.5mg bid，立普妥20mg qn，地高辛0.125mg qd，呋塞米20mg qod，托拉塞米20mg qod，補

15、達秀1.0 tid，螺內(nèi)酯20mg qd，胺碘酮200mg tid，非那雄胺5mg qd，拜糖平50mg tid，諾和靈30R，頭孢呋辛鈉1.5 bid入ICU情況及處理37醫(yī)學PPTICU心電圖 2012年4月1日19時56分38醫(yī)學PPT心電監(jiān)測：竇性心律4月1日23時30分心率降至66次/分，將艾司洛爾減至1mg/分4月2日7時將胺碘酮減至500ug/分，BP：130/70mmHg，HR：72次/分4月2日13時06分始心電監(jiān)測有短陣室速，且反復(fù)發(fā)作。患者無不適， BP：113/60mmHg，HR：144次/分ICU期間治療39醫(yī)學PPTICU心電圖 2012年4月2日14時26分40醫(yī)

16、學PPT胺碘酮75mg15分鐘靜注，將胺碘酮加至1000ug/分持續(xù)靜脈泵入，血壓：96-120/50-79mmHg血鉀：3.94mmol/L，口服補達秀2g4月2日15時50分心電監(jiān)測短陣室速消失，心率逐漸減慢至60次/分4月3日9時35分心率降至55次/分，停用艾司洛爾靜脈泵入，無室早及室速心率逐漸減慢至52次/分，4月3日11時05分將胺碘酮減至750ug/分，心率仍為52次/分，12時55分將胺碘酮減至500ug/分靜脈泵入。心電監(jiān)測無室早及室速，心率維持在53-55次/分ICU期間治療41醫(yī)學PPT患者入住ICU后為何再次出現(xiàn)室速？42醫(yī)學PPT維持期間的劑量調(diào)整很少有患者能完全按照

17、公式用藥不同患者的代謝特點，不同心律失常的敏感性，胺碘酮的用法會有很大差別維持量最高1.5-2mg/min首日最高可能超過2000mg反復(fù)給予再負荷，反復(fù)調(diào)整維持量，是十分正常的現(xiàn)象靜脈胺碘酮最好不要超過3-4天，病情需要可以延長43醫(yī)學PPT關(guān)于胺碘酮累積量心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量與胺碘酮的累積量相關(guān)性好，與血漿藥物濃度相關(guān)性差監(jiān)測胺碘酮累積量較監(jiān)測血藥濃度更有臨床意義 累積量=口服維持量前的（每日靜脈+口服用量）實際累積量和計算的累積量可能有差距44醫(yī)學PPT胺碘酮應(yīng)用觀察表日期靜脈劑量(mg)口服劑量(mg)全天劑量(mg)累積量(mg)心率(次/分)QTC血鉀(mmol/L)4月

18、1日122520014251425720.464.314月2日127560018753300620.453.944月3日115060017505050580.484.624月4日3006009005950580.524.334月5日06006006550540.504.524月6日06006007150620.5045醫(yī)學PPT關(guān)于用藥后心動過緩應(yīng)用胺碘酮，特別是合用-阻滯劑，常見心動過緩以血流動力學為準判斷心動過緩是否需要處理如果沒有產(chǎn)生癥狀，心動過緩可以觀察對某些疾?。ㄈ绻谛牟。?，一定程度的心動過緩有好處如果心動過緩嚴重需要停用藥物，需要仔細權(quán)衡保留胺碘酮還是-阻滯劑46醫(yī)學PPT如何對待胺碘酮所致的QT延長胺碘酮本身所致Q