1、急性胰腺炎 Acute pancreatitis，AP 概述 胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產(chǎn)生的急性化學性炎癥，可使胰腺發(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴大，產(chǎn)生全身性炎癥反應綜合征（SIRS），甚至多臟器病理生理紊亂。Acute pancreatitis ，AP 病因和發(fā)病機理一、膽道疾病 （30% 75%） 膽道感染 、 膽石癥（膽道微結石） 膽道蛔蟲 biliary 共同通道假說 膽管下端結石壓迫、阻塞胰管，胰液排泄不暢Lerch M et al. Gastroenterology 1993膽管結石壓迫胰液排泄不暢二、胰管阻塞 胰液分泌 胰管內(nèi)壓 胰腺泡破裂胰液、消化酶滲入間質

2、急性胰腺炎。 胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。三、大量飲酒和暴飲暴食(30%)1、胰腺外分泌，Oddi括約肌痙攣；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣； 胰液大量分泌；四、其他1、手術和創(chuàng)傷2、內(nèi)分泌和代謝障礙3、感染4、藥物5、原因不明幾種主要胰酶對胰腺的病理作用急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺細胞受損釋放溶酶體水解酶多種致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激 活激 活激 活細胞毒性的溶血卵磷脂胰腺壞死血管壁彈力纖維溶解胰血管破裂出血與壞死激肽原轉為激肽和緩激肽血管擴張通透性增加血液循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細胞激發(fā)TNFILsNOPAF全身

3、臟器損害病理 一、水腫型（間質型）大體： 胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。鏡下： 間質水腫、充血和炎細胞浸潤，點狀脂肪壞死，血管變化 不明顯。特點：充血 水腫 二、出血壞死型大體： 胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或 黃白色壞死斑塊。鏡下： 凝固性壞死，炎性細胞浸潤。特點：壞死 出血臨床表現(xiàn)一、癥狀 1、腹痛（95%）：主要表現(xiàn) & 首發(fā)癥狀 飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕 持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加劇； 中上腹或全腹； 35天。2、腹脹 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐 特點：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁 嘔吐后腹痛無緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴重度一致。 麻痹性腸梗阻

4、 4、發(fā)熱 一般38度左右，SAP伴感染，高熱。5 、黃疸 : 約25%6、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐二、體征 輕型僅有上腹壓痛重癥可有: 視： Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍色 Gullen征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征 腹膜炎體征 壓痛 反跳痛 腹肌緊張 上腹部觸及腫塊叩：高度鼓音，移動性濁音陽性聽：腸鳴音減少、消失注意：1、 Amy高低不一定反應病情輕重。2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、 腸梗阻等 可有血清Amy ，不正常值2倍。3、Amy同工酶檢測，胰型Amy 三、血清

5、脂肪酶測定 24 72h ，持續(xù)7 10d 四、生化檢查1、血糖 胰島素 胰高血糖素 2、轉氨酶、高膽紅素血癥 3、血鈣 4、血氧 5、C反應蛋白：判斷預后，250mg/L重癥。診斷 一、 輕度AP（MAP）：具備AP的癥狀和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復，病死率低。1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛 2、血淀粉酶活性正常值上限3倍 3、影像學提示胰腺有無形態(tài)改變 4、排除其它疾病者 診斷與鑒別診斷二、中度AP（MSAP）：具備AP的癥狀和生化改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)可自行恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥。三、重度AP（SAP）：具備AP的癥狀和

6、生化改變，伴有持續(xù)的器官功能衰竭（48h以上不能自行恢復的呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。病死率較高，為36-50%，如后期合并感染則病死率極高。二、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥 急性膽囊炎3、急性腸梗阻 4、心肌梗塞 治療 綜合治療 病因不同，病期不同，治療方法不同。一、內(nèi)科治療1、監(jiān)護：T、P、R、BP、尿量和出入量、腹部體征、 血常規(guī)、血淀粉酶、電解質及血氣、肝功、腎功、血糖、血鈣、CRP、凝血等2、維持水、電解質平衡、保護重要臟器的功能，早期液體復蘇3、解痙鎮(zhèn)痛 阿托品 杜冷丁 忌用嗎啡 4、減少胰腺外分泌A 禁食水、胃腸減壓 B H2受體拮抗劑或質子

7、泵抑制劑：胃酸 而間接抑制胰腺分泌，預防應激性潰瘍。C 生長抑素 抑制胰酶合成、分泌； 降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌； 改善胰腺微循環(huán)，保護胰腺細胞； 提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥； 減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。 5、抗菌藥物： 胰腺壞死感染發(fā)生率6、抑制胰酶活性 抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶7、血液凈化 血液濾過 ： 采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體 液介質，包括細胞因子，有利內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 ，改善腎功能等多臟器功能。 對AP所致多器官功能衰竭（MOF）有肯定療效。 8、處理多器官功能衰竭9. 全胃腸外營養(yǎng) (TPN )支持： 1)重要性：ASP的基本治

8、療措施 (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。 使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止 (2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時發(fā) 生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。 2)實施辦法：5d內(nèi)迅速開始，多需維持34w； 營養(yǎng)需要量：應滿足高代謝需要。 復方氨基酸：1.52.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：4045 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。 9、中醫(yī)中藥：清胰湯、生大黃10、腸內(nèi)營養(yǎng) ：GI功能正?；虼嬖诓糠止δ?。 EN能保護腸粘膜的結構和屏障功能，防止粘膜和腸道細菌移位 ，利于病人恢復。 GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營養(yǎng)應用 11、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術（EST) 膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二、 外科手術治療 AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。1、手術適應證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難 低血容量休克初步糾正時及早手術；(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎） 強有力內(nèi)科治療2448h反應不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進行性加重等，應緊急手術。2 、現(xiàn)時通用的基本手術方式1）胰腺松解、胰床引流2）膽道探查、引流3）大網(wǎng)膜切除： 大網(wǎng)膜有明顯脂肪壞