1、尿路術(shù)后引發(fā)的休克四川大學(xué)華西第四醫(yī)院ICU李珊娜1重癥感染病例分享背景患者：XXX 男 75歲因“前列腺術(shù)后5個月，排尿困難20天” 于2015-6-25 入我院外科既往高血壓病10年，多年吸煙史入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查均無特殊異常時間：2015-6-25地點：外科病房2治療經(jīng)過患者全麻下行“膀胱鏡尿道探查術(shù)+經(jīng)尿道瘢痕切除術(shù)”，術(shù)后拔氣管插管返外科病房手術(shù)用時4小時，術(shù)中出血50ml，補液2500ml，尿量700ml時間：2015-6-28地點：外科手術(shù)室3輔助檢查血常規(guī)：PLT 63109/L,WBC15.4109/L,N% 91.9 %血氣：pH值 7.38 ，PaCO2 33mmHg，

2、PaO2 83 mmHg，Lac 2.6 mmol/L，BEB -4.2 mmol/L，HCO3 21.1 mmol/L，F(xiàn)iO2 40%床旁胸片：5外科醫(yī)生的考慮1.術(shù)后肺部感染2.低血容6補液擴容抗感染：頭孢唑肟1.5g ivgtt q12h外科醫(yī)生的處理7患者出現(xiàn)T40.1 ，Hr130次/分，R33次/分，BP 80/43mmHg，SpO2 93%；呼吸急促，煩躁焦慮，四肢肢端冷，雙肺濕羅音較前增多，引流液清亮。至此已經(jīng)補液4000ml（加上術(shù)中）時間：術(shù)后6小時地點：外科病房8給予呋塞米40mg利尿、西地蘭0.4mg iv強心，頭孢唑肟1.5g ivgtt q12h繼續(xù)抗感染，因上述

3、癥狀持續(xù)加重，血壓進(jìn)行性下降，于術(shù)后8小時轉(zhuǎn)ICU，術(shù)后至入科時尿量100ml外科醫(yī)生的處理10轉(zhuǎn)入診斷1.休克（心源性？、感染性？）2.肺部感染？尿路感染？3.尿道狹窄瘢痕切開術(shù)后12修正診斷1.尿道熱2.嚴(yán)重膿毒癥3.膿毒癥休克4.多臟器功能障礙綜合征5.尿道狹窄瘢痕切開術(shù)后14診斷依據(jù) - 存在感染因素 尿路術(shù)后6小時 1. 一般臨床特征- 心率增快90次/分，- 氣促- 精神狀態(tài)改變 2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)- WBC 15.4109/L- PCT：26.82ng/ml 3. 血流動力學(xué)- 低血壓 （MAP 70mmHg) 4. 器官功能障礙- 低氧血癥 （ PaO2 /FiO2 300)-

4、Crea 158 umol/L- 凝血功能異常（INR 2.21，APTT60.5s）- 血小板減少（PLT 65109/L)- 高膽紅素血癥（ TBIL 75.7 umol/L）5. 組織灌注指標(biāo) - 高乳酸血癥（ Lac 3.6 mmol/L） 嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克的依據(jù)15主要處理使用抗生素前取血、尿、痰培養(yǎng)立即泰能 0.5g q6h ivgtt抗感染，大量補液擴容，去甲腎上腺素維持血壓，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，重要臟器功能支持與保護(hù)，以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定持續(xù)膀胱沖洗，2015-6-29因氧合無法維持行氣管插管有創(chuàng)通氣162015-7-1 尿培養(yǎng)結(jié)果（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為陰性）是否降階梯治療，

5、選擇什么抗生素？17ICU治療情況18抗生素的治療調(diào)整方案20體溫變化21頭孢唑肟泰能停頭孢唑肟停泰能氨曲南關(guān)于尿道熱與SEPSIS的關(guān)系尿道熱是經(jīng)尿道操作后，由于尿道黏膜損傷，細(xì)菌或毒素迅速進(jìn)入血液循環(huán)而引起的發(fā)熱，是尿道器械操作術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其癥狀來勢兇猛，可迅速發(fā)展為膿毒癥休克以至死亡。 Walsh PCGittes RF。Stamey TA et alechCampbell“s urology 5thedPhiladelphia：Saunders，1986：12171234體會23如何制定該患者抗感染方案老年患者，既往體健，尿道術(shù)后膿毒癥休克，嚴(yán)重膿毒癥，多臟器功能障礙綜合

6、征尿路感染主要原學(xué)： 以革蘭氏陰性菌為主，如：大腸埃希菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等使用抗生素策略：起始充分治療和降階梯治療體會24起始充分治療策略恰當(dāng)治療：抗菌藥物的抗菌譜覆蓋致病菌，有足夠的藥物濃度可滲透到可能致膿毒癥的病灶中及時：確診為膿毒癥休克及嚴(yán)重膿毒癥，應(yīng)在1小時內(nèi)使用有效抗生素2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associat

7、ed, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.1.拯救膿毒癥患者行動：國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南：2012，危重病醫(yī)學(xué)，2013年2月第41卷第2期26降階梯治療策略第一階段 -起始充分治療（35天）：經(jīng)驗性使用廣譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”第二階段 -降階梯治療：隨后(4872小時)根據(jù)微生物學(xué)檢查，注重 降級治療，盡量選擇窄普抗生素，減少耐藥發(fā)生，提高 成本效益比常規(guī)抗感染療程710天，但取決于臨床反應(yīng)1.拯救膿毒癥患者行動：國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南：2012，危重病醫(yī)學(xué)，2013年2月第41卷第2期2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatm