1、教學(xué)查房專題知識講座教學(xué)查房專題知識講座第1頁現(xiàn)病史：患者李漂亮娜 女 84歲 緣患者于3小時前無顯著誘因下出現(xiàn)心悸，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物。無胸悶氣促，無呼吸困難，無大汗淋漓，無咳嗽咳痰等其它不適，遂來我院急診就診，急診醫(yī)師擬：心悸查因：急性心衰？收入我科。入院癥見：患者神志清醒，精神疲憊，訴心悸，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，無胸悶氣促，無呼吸困難，無大汗淋漓，無咳嗽咳痰等其它不適。納差，眠尚可，二便尚調(diào)。病例資料教學(xué)查房專題知識講座第2頁既往史：既往屢次在我院住院治療，最近一次為.05.27-.06.05，診療為“1.急性心力衰竭 心功效級2.心律失常：快速型心房顫動3.慢性阻塞性肺疾病4.2型糖尿病

2、5.高血壓病3級（極高危組）6.慢性胃炎7.腦動脈硬化癥8.慢性腎功效不全9.高脂血癥10.腦萎縮 ”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。否定藥品及食物過敏史。病例資料教學(xué)查房專題知識講座第3頁個人史：出生及生長于原籍，生活、工作環(huán)境普通，無疫水、疫區(qū)接觸史。月經(jīng)史：已絕經(jīng)?；橛罚哼m齡婚育，配偶及兒女均健康。家庭史：否定家族遺傳病及傳染病史，否定家族精神疾病史病例資料教學(xué)查房專題知識講座第4頁診療：中醫(yī)診療：心悸（心陽虧虛） 西醫(yī)診療：1.慢性心力衰竭急性加重 2.心律失常 快速型心房顫動 心功效IV級 3.慢性阻塞性肺疾病 4.2型糖尿病 5.高血壓病3級（極高危組） 6.慢性胃炎 7.腦動脈硬化癥 8.

3、慢性腎功效不全 9.高脂血癥 10.腦萎縮病例資料教學(xué)查房專題知識講座第5頁胸部CT：1、肺淤血改變，心臟增大，雙側(cè)胸腔及葉間裂少許積液，考慮心功效不全所致，請結(jié)合臨床。2、右肺下葉少許炎癥。3、雙肺尖及右肺上葉后段纖維增殖、鈣化灶。4、主動脈及冠狀動脈粥樣硬化。5、雙側(cè)胸膜增厚。心電圖示：1、心房顫動2、ST-T改變（ST:II、III、AVF、V5-V6水平下移0.06 MV;T波I、AVL、II、III、AVF、V4-V6低平）輔助檢驗教學(xué)查房專題知識講座第6頁 日期項目8-188-249-19-29-39-6BNP38431824189416943372C-pH（7.357.45）7.

4、2337.3647.3537.37.3217.328pCO2（4.76.0）4.715.645.435.545.834.39pO2（10.614.6）5.075.648.8616.1113.889.03O2SAT（95%-100%）61.77692.39897.392.5輔助檢驗教學(xué)查房專題知識講座第7頁7AM血糖波動圖教學(xué)查房專題知識講座第8頁1、按內(nèi)科常規(guī)護理，一級護理，吸氧，記24小時出入量，口頭告病重。2、定時復(fù)查血常規(guī)、腎功效、凝血四項及完善血氣分析檢驗等。3、西醫(yī)治療予吸氧、營養(yǎng)心肌、抗心衰、利尿、減輕心臟負(fù)荷、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥支持處理。4、中醫(yī)以中醫(yī)以溫補腎陽、安神定悸

5、為治則診療計劃：教學(xué)查房專題知識講座第9頁當(dāng)前用藥情況：氫氯吡格雷曲美他嗪長期有效消心痛蘭索拉唑瑞巴特派片速尿片安體舒通整腸生泮托拉唑生脈注射液二丁酰環(huán)磷腺苷長秀霖qn10u賴脯胰島素教學(xué)查房專題知識講座第10頁 依據(jù)上述案例請學(xué)生討論提出護理問題教學(xué)查房專題知識講座第11頁疾病相關(guān)知識介紹教學(xué)查房專題知識講座第12頁心力衰竭（heart failure）簡稱心衰，是指因為心臟收縮功效和（或）舒張功效發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，造成靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引發(fā)心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立疾病，而是心臟疾

6、病發(fā)展終末階段。其中絕大多數(shù)心力衰竭都是以左心衰竭開始，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。概念教學(xué)查房專題知識講座第13頁基本病因幾乎所有的心血管疾病最終都會導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。誘因（1）感染如呼吸道感染，風(fēng)濕活動等。（2）嚴(yán)重心律失常特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。（3）心臟負(fù)荷加大妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。（4）藥物作用如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。（5）不當(dāng)活動及情緒過度的體力活動和情緒激動。（6）其他疾病如

7、肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。病因教學(xué)查房專題知識講座第14頁依據(jù)心力衰竭發(fā)生緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。依據(jù)心力衰竭發(fā)生部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。分類教學(xué)查房專題知識講座第15頁是指因急性心肌損害或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。急性心衰能夠在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，也能夠在心功效正?；蛱幱诖鷥斊谛呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心

8、室流出道梗阻、肺動脈主干或大分支梗塞等?？杀憩F(xiàn)為收縮性心衰，也能夠表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。急性左心衰教學(xué)查房專題知識講座第16頁臨床表現(xiàn)治療（1）早期表現(xiàn) 疲乏、運動耐力顯著減低、心率增加勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢驗可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。（2）急性肺水腫突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。（3）心源性休克低血壓連續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或

9、原有高血壓患者收縮壓降低60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài)皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；心動過速110次/分；尿量顯著降低（20ml/h），甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐步發(fā)展至意識含糊甚至昏迷。3）血流動力學(xué)障礙（2.2L/minm）。4）代謝性酸中毒和低氧血癥（1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，降低下肢靜脈回流。（2）病情仍不緩解者應(yīng)依據(jù)收縮壓和肺淤血情況選擇應(yīng)用血管活性藥品，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。（3）病情嚴(yán)重、血壓連續(xù)降低（30%，

10、提醒治療有效，預(yù)后好。（5）控制和消除各種誘因，及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病。教學(xué)查房專題知識講座第17頁是指連續(xù)存在心力衰竭狀態(tài)，能夠穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病終末階段，是一個復(fù)雜臨床綜合征，主要特點是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)。普通都有代償性心臟擴充或肥厚及其它代償機制參加，常伴有靜脈壓增高造成器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。慢性心力衰竭教學(xué)查房專題知識講座第18頁臨床表現(xiàn)治療（1）左心衰癥狀和體征大多數(shù)左心衰患者是因為運動耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些

11、癥狀可在休息或運動時出現(xiàn)。呼吸困難是左心衰最主要癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等各種形式。運動耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足表現(xiàn)。（2）右心衰癥狀和體征主要表現(xiàn)為慢性連續(xù)性淤血引發(fā)各臟器功效改變，患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，查體除原有心臟病體征外，還可發(fā)覺心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fā)紺、下垂性水腫和胸腹水等。（3）舒張性心力衰竭癥狀和體征舒張性心力衰竭是指在心室收縮功效正常情況下（LVEF40%-50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量降低和充盈壓升高，造成肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。早期癥狀不顯著，伴隨病情發(fā)展可出現(xiàn)運動耐力下降、氣促、肺水腫。（1）病因治療控制

12、高血壓、糖尿病等危險原因，使用抗血小板藥品和他汀類調(diào)脂藥品進行冠心病二級預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。（2）改進癥狀依據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強心劑使用方法用量。（3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受最大劑量。（4）監(jiān)測藥品反應(yīng)水鈉潴留減退者，可逐步降低利尿劑劑量或小劑量維持治療。每日體重改變情況是檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量可靠指標(biāo)，可早期發(fā)覺體液潴留。在利尿劑治療時，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（3g/d）。使用正性肌力藥品患者，出院后可改為地高辛，重復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀者停用地高辛，易造成心衰加重。血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管擔(dān)心素

13、受體拮抗劑，監(jiān)測血壓、血肌酐和血鉀水平。（5）監(jiān)測頻率患者應(yīng)天天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每兩周復(fù)診一次，觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化，調(diào)整藥品種類和劑量。病情穩(wěn)定3個月且藥品抵達(dá)最正確劑量后，每個月復(fù)診一次。教學(xué)查房專題知識講座第19頁心功效分級教學(xué)查房專題知識講座第20頁6min步行試驗-心功效不全評定要求病人在走廊里盡可能行走，測定6分鐘內(nèi)步行距離。嚴(yán)重心衰：步行距離150m中度心衰：步行距離150-425m輕度心衰：步行距離426-550m6分鐘步行試驗結(jié)果是獨立預(yù)測心衰致殘率和死亡率因子，可用于評價心臟貯備功效和藥品治療療心功效分級教學(xué)查房專題知識講座第21頁氣體交換受損：與

14、肺淤血相關(guān)活動無耐力：與心排出量下降相關(guān)低血糖：與血糖控制不佳、飲食不妥相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與機體消耗增加、胃腸功效紊亂相關(guān)焦慮：與慢性病程、病情重復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)自理生活缺點：與疾病限制需要臥床、乏力相關(guān)有皮膚完整性受損危險：與長時間臥床相關(guān)護理診療教學(xué)查房專題知識講座第22頁 護理辦法？教學(xué)查房專題知識講座第23頁1.患者取有利于呼吸體位，如半坐臥位或高枕臥位，因適當(dāng)體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。2.遵醫(yī)囑給予連續(xù)低流量吸氧，普通23l/min，濃度為30%35%，同時保持輸氧裝置通暢，定時檢驗管道是否通暢。3.勉勵患者訓(xùn)練縮唇呼吸及腹式呼吸：（1）縮

15、唇呼吸：坐位，經(jīng)鼻吸氣，稍做停頓后經(jīng)口呼氣，吸呼比1：2，防止屏氣。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，閉住口，鼻腔緩緩吸氣，腹部凸起，然后經(jīng)過口遲緩地呼氣，腹部凹入。4.定時監(jiān)測動脈血氣分析。5.保持呼吸道通暢，及時去除呼吸道分泌物，使用霧化吸入或體位引流，并幫助患者翻身拍背，促進痰液排出，以利呼吸。6.教會患者適當(dāng)咳嗽咳痰方法7.保持大便通暢，多吃水果及蔬菜等含纖維豐富食物，防止攝入產(chǎn)氣食物，以免腹脹加重呼吸困難。8.遵醫(yī)囑合理使用抗感染藥品，消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察用藥后效果。9.親密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度改變。氣體交換受損：與肺淤血相關(guān)教學(xué)查房專

16、題知識講座第24頁教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并降低心臟負(fù)荷；假如發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停頓活動；監(jiān)測病人對活動反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測技術(shù)；健康教育：向病人解釋限制飲食主要性；向病人講解所服藥品，如利尿劑、血管擴張劑劑量、副作用、服藥方法及保留方法?；顒訜o耐力：與心排出量下降相關(guān)教學(xué)查房專題知識講座第25頁1、病情監(jiān)測2、監(jiān)測病人生命體征改變，統(tǒng)計神志狀態(tài)、瞳孔大小和反應(yīng)，統(tǒng)計液體出入量。3、監(jiān)測病人臨床癥狀 有沒有口渴、多飲、多尿、飲欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味、昏迷等，發(fā)覺病情改變馬上通知醫(yī)師處理及配合搶救。4、監(jiān)測并統(tǒng)計尿糖、血糖和血、尿

17、酮水平。遵醫(yī)囑監(jiān)測動脈血氣分析。監(jiān)測血鉀水平，注意有沒有低血鉀癥狀，如意識障礙、震顫、虛弱、出汗等，依據(jù)病人癥狀遵醫(yī)囑給予步鉀處理。5、一旦發(fā)生酮癥酸中毒，則馬上建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液，給予相關(guān)治療用藥低血糖：與血糖控制不佳、飲食不妥相關(guān)教學(xué)查房專題知識講座第26頁提供可口、不油膩、高營養(yǎng)、易于咀嚼食物，如魚、蛋。注意少許多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食。指導(dǎo)病人進食易消化優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以促進食欲；遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。體液不足：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與機體消耗增加、胃腸功效紊亂相關(guān)教學(xué)查房專題知識

18、講座第27頁加強心理護理，以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。幫助病人了解疾病，認(rèn)識疾病性質(zhì)，消除疑慮。對病人要有耐心。 保持房間里平靜、整齊、舒適，光線柔和，防止強光、噪音等不良刺激。焦慮：與慢性病程、病情重復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)教學(xué)查房專題知識講座第28頁1.勉勵幫助病人攝入充分營養(yǎng)，確保病人身體基礎(chǔ)需要。2.勉勵幫助病人堅持自我照料行為。3.幫助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常見品放于病人伸手可及處。4.按摩和被動運動患肢、勉勵指導(dǎo)和幫助病人進行肢體功效訓(xùn)練，必定每一點滴進步，增強病人信心。5.給病人創(chuàng)造或提供良好康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要設(shè)施。自理生活缺點：與疾病限制需要臥床、乏力相關(guān)教學(xué)查房專題知識講座第29頁臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫范圍、程度等。嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)改變，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強心、利尿等治療。定時檢驗身體各處受壓部位（尤其是坐骨結(jié)節(jié)）皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，馬上用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，預(yù)防繼續(xù)受壓。建立壓瘡評定單，定時進行壓瘡評定，并采取相關(guān)辦法，預(yù)防壓瘡深入發(fā)生。有皮膚完整性受損危險：與長時間臥床相關(guān)教學(xué)查房專題知識講座第