1、壓瘡的科學(xué)護(hù)理壓瘡的科學(xué)護(hù)理第1頁2022/9/42壓瘡（Pressure Sore)定義： 是機(jī)體某一部位因長久過分受壓，由壓力、剪力或摩擦力而造成皮膚和深部組織潰瘍。在長久臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，尤其是癱瘓患者 。壓瘡的科學(xué)護(hù)理第2頁2022/9/43壓瘡發(fā)生內(nèi)源性原因4.年紀(jì)：老年人 70歲老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)燒病人7.精神心理原因 :神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引發(fā)淋巴管阻塞，造成無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡的科學(xué)護(hù)理第3頁2022/9/44壓瘡-外源性原因 當(dāng)前公認(rèn)四種原因 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕壓瘡的科學(xué)護(hù)理第4頁2022/9/4

2、5分期期 期期期可疑深部組織損傷不可分期壓瘡的科學(xué)護(hù)理第5頁2022/9/46期 在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色不足紅斑，但皮膚完整。期 表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色擦傷，完整或開放/破裂充血性水皰，或者表淺潰瘍。臨床表現(xiàn)壓瘡的科學(xué)護(hù)理第6頁2022/9/47期 全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉還未暴露外，可見皮下組織。可有潛行和竇道期 全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。臨床表現(xiàn)壓瘡的科學(xué)護(hù)理第7頁2022/9/48可疑深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色

3、不可分期 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍底部被腐痂（包含黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋臨床表現(xiàn)壓瘡的科學(xué)護(hù)理第8頁2022/9/49病案資料姓名：周明輝 性別：男 年紀(jì)： 53歲 婚姻情況：已婚 文化程度：中學(xué) 過敏史：無 主訴：“ 右臀部軟組織潰爛滲出10+天”壓瘡的科學(xué)護(hù)理第9頁2022/9/410病案資料現(xiàn)病史：患者5+小時(shí)前外出勞作后突發(fā)胸部大汗淋漓，全身無力站立不穩(wěn)，伴惡心無嘔吐。既往史：高血壓病史，糖尿病病史?，F(xiàn)病史：患者于10天前出現(xiàn)右臀部皮膚發(fā)紅，逐步破潰，滲出，予傷后換藥后病情無好轉(zhuǎn)，院外自行護(hù)理，傷口無好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐步擴(kuò)充滲出增加，患者

4、癥狀重復(fù)且加重，右臀部部創(chuàng)面擴(kuò)充，遂即到我院就診?；颊邉?chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為5*6cm2，深約4cm，創(chuàng)面內(nèi)個(gè)別壞死黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已經(jīng)2月，于.9.24日更換尿管?；纪鈧中g(shù)室壓瘡的科學(xué)護(hù)理第10頁2022/9/411外傷手術(shù)史： 2+年外傷后腰椎骨折出現(xiàn)雙下肢截癱既往病史： 2+年外傷致胸11,12骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癱瘓及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。病案資料壓瘡的科學(xué)護(hù)理第11頁2022/9/412病案資料查體： T37.2 P86次/分 R20次/分 BP13

5、4/88mmHg 面容正常，生命體征平穩(wěn)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，唇無發(fā)紺，氣管居中，心肺聽診無異常。創(chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為5*6cm2，深約4cm，創(chuàng)面內(nèi)個(gè)別壞死黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已2+月。隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。壓瘡的科學(xué)護(hù)理第12頁2022/9/4131、完善血尿常規(guī)、生化全套、輸血前檢驗(yàn)、凝血功效等檢驗(yàn)2、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)輔助檢驗(yàn)壓瘡的科學(xué)護(hù)理第13頁2022/9/414當(dāng)前診療1、右臀部壓瘡；2、截癱；3、尿路感染？抗炎、對癥治療；壓瘡的

6、科學(xué)護(hù)理第14頁2022/9/415抗炎、對癥治療 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h 加強(qiáng)抗炎 丹參川芎嗪注射液 改進(jìn)微循環(huán) 小牛血清去蛋白注射液 營養(yǎng)微循環(huán) 地佐辛、科洛曲片緩解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部壓瘡切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。治療哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h壓瘡的科學(xué)護(hù)理第15頁2022/9/416護(hù)理程序護(hù)理診療護(hù)理目標(biāo)護(hù)理辦法效果評價(jià)壓瘡的科學(xué)護(hù)理第16頁2022/9/417護(hù)理辦法護(hù)理診療護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià) 一、感染：與壓瘡發(fā)生相關(guān)炎癥得到控制，不發(fā)生新感染*遵醫(yī)囑用抗炎藥*加強(qiáng)傷口換藥處理，嚴(yán)格無菌操作。*保持床單元整齊，勤更換。炎癥被控制壓瘡的科學(xué)護(hù)理第17頁2022/9/418護(hù)理

7、辦法護(hù)理診療護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià) 二、皮膚完整性受損：與長久受壓、大小便失禁相關(guān)關(guān)壓瘡痊愈，沒有新壓瘡發(fā)生*要求做到六勤*定時(shí)翻身,使用氣墊床、減壓墊，減輕受壓部位壓力*防止潮濕、摩擦及排泄物刺激，注意皮膚清潔衛(wèi)生,保持皮膚干燥，保護(hù)骨突部位*進(jìn)局部血液循環(huán)*合理飲食，確保蛋白質(zhì)、維生素合理供給增*進(jìn)營養(yǎng)攝入、主動(dòng)治療。*健康教育壓瘡愈合良好，無滲出壓瘡的科學(xué)護(hù)理第18頁2022/9/419六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換壓瘡的科學(xué)護(hù)理第19頁2022/9/420護(hù)理辦法護(hù)理診療護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià) 三、疼痛：與脊髓損傷相關(guān)緩解病員疼痛*心理輔導(dǎo)*遵醫(yī)囑用止痛藥*與神經(jīng)性疼痛相關(guān)健康教育疼痛緩

8、解壓瘡的科學(xué)護(hù)理第20頁2022/9/421護(hù)理辦法護(hù)理診療護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià) 四、自理能力缺點(diǎn)：與截癱相關(guān)病人生活需求得到滿足、不發(fā)生墜床、跌倒等安全事件。*家眷陪同，加強(qiáng)巡視，幫助日常生活，常見生活用具放置在易于患者拿取地方。*講解防墜床跌倒知識(shí)、床欄保護(hù)。病人基礎(chǔ)需求得到滿足，無不良事件發(fā)生。壓瘡的科學(xué)護(hù)理第21頁2022/9/422護(hù)理辦法護(hù)理診療護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)五、知識(shí)缺乏：缺乏壓瘡防治相關(guān)知識(shí)了解壓瘡預(yù)防辦法、治療方案，配合手術(shù)*加強(qiáng)壓瘡健康宣傳教育，促進(jìn)病人及家眷樹立壓瘡康復(fù)信心*向病人和家眷講解壓瘡發(fā)生原因、治療及護(hù)理辦法，并說明壓瘡是能夠治療和預(yù)防，勉勵(lì)他們與醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)配合，

9、樹立康復(fù)信心了解相關(guān)知識(shí)，配合治療，掌握壓瘡預(yù)防辦法。壓瘡的科學(xué)護(hù)理第22頁2022/9/423護(hù)理辦法護(hù)理診療護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)六、潛在并發(fā)癥：肺炎，尿路感染，靜脈血栓、術(shù)后出血不發(fā)生感染、血栓*要求做到六勤*翻身拍背指導(dǎo)排痰*會(huì)陰護(hù)理*指導(dǎo)、勉勵(lì)患者活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)*多飲水，沖洗尿道 無并發(fā)癥發(fā)生壓瘡的科學(xué)護(hù)理第23頁2022/9/424護(hù)理辦法護(hù)理診療護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)七、排便異常 大小便失禁：與脊髓受損相關(guān)*留置尿管，對病人進(jìn)行控制排便訓(xùn)練，每隔2-3小時(shí)，讓病人放一次尿，讓病人訓(xùn)練自己排便習(xí)慣。*能夠臀部墊尿布，及時(shí)去除糞便，保持病床清潔干燥。注意臀部清洗，保持皮膚清潔干燥。居室要保持良好通風(fēng)，保持空氣新鮮。*保持皮膚清潔，衣褥與尿墊勤洗勤換，盡可能地令病人感到舒適。會(huì)陰處皮膚清