1、乳腺癌的診療乳腺癌的診療第1頁發(fā)病和流行情況 乳腺癌是當前女性常見惡性腫瘤之一。全世界每年乳腺癌發(fā)病率上升幅度為0.2%-8%。據(jù)報道，美國平均每3分鐘就有一位婦女被診為乳腺癌。我國雖是乳腺癌低發(fā)區(qū)，但發(fā)病率仍是女性惡性腫瘤首位或第二位。乳腺癌的診療第2頁中國乳腺癌概況中國每年約有20多萬新發(fā)乳腺癌病例年全國乳腺癌年紀標化發(fā)病率34.3/100000發(fā)病率：城市農(nóng)村高發(fā)年紀段：45-50歲，65歲。預(yù)計到年，中國乳腺癌患者將高達250萬。年紀在55歲到69歲之間女性增加到超出100例/10萬女性。乳腺癌的診療第3頁乳腺癌致病原因1. 激素原因： * 月經(jīng)情況（初潮年紀 17歲：2.2倍,絕經(jīng)年

2、紀 55歲 / 45：2倍） * 首次足月生產(chǎn)年紀（30歲：1/3） * 哺乳情況 * 激素替換（相對危險因子1.02 1.35） * 避孕藥使用？2. 遺傳原因： * 一級直系親屬乳腺癌史（相對危險性2 3） * P53，BRCA 1-2突變?nèi)橄侔┑脑\療第4頁乳腺癌致病原因3. 乳腺良性疾?。荷掀ぶ囟仍錾虿唤?jīng)典增生。4. 生活方式及飲食習(xí)慣: * 高脂、高蛋白、低纖維素飲食習(xí)慣。 * 肥胖：脂肪組織中雌激素增加。5. 電離輻射：斗蓬野照射后。乳腺癌的診療第5頁中國女性乳腺癌危險原因1.月經(jīng)年限長（初潮早，絕經(jīng)遲）。2.未生育。3.初產(chǎn)年紀推遲。4.母乳喂養(yǎng)受限。5.生育率下降。6.肥胖，低

3、水平體育活動。7.飲食習(xí)慣西化。乳腺癌的診療第6頁乳腺癌診療一、臨床診療：全方面體格檢驗檢驗最正確時間：月經(jīng)來潮后9-11天，此時雌激素對乳腺影響最小；臨床疑為腫瘤哺乳期乳房腫塊，應(yīng)在斷乳后再深入檢驗。檢驗體位：坐位；對肥胖、大乳房或乳房深部腫塊者取臥位，使胸部隆起，乳房平坦，不遺漏小腫塊。乳腺癌的診療第7頁乳腺癌診療檢驗步驟和內(nèi)容望診乳腺發(fā)育情況，雙乳對稱性，乳頭是否回縮和凹陷，乳頭、乳暈有沒有糜爛（乳頭濕疹樣癌，Paget病特征表現(xiàn)）。乳房皮膚，有沒有水腫、橘皮樣變（腫瘤廣泛侵犯皮膚和皮下淋巴管，局部晚期）和紅腫、淺表靜脈怒張（炎性乳癌）乳腺癌的診療第8頁乳腺癌診療觸診用指腹順時針方向或按

4、象限檢驗?zāi)[塊大小、質(zhì)地、邊界和活動度。乳房皮膚粘連： “酒窩征胸肌粘連乳頭溢液腋下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)乳腺癌的診療第9頁乳腺癌診療乳腺癌特殊檢驗方法影像學(xué)檢驗 乳腺鉬靶X線攝影術(shù)（軟X線攝影）：用于30歲乳腺癌患者術(shù)前檢驗和高危人群普查。乳腺癌鉬靶直接征象：腫塊影，細沙樣鈣化。間接征象：血管異常，透亮環(huán)，厚皮征，乳頭內(nèi)陷，結(jié)構(gòu)扭曲，淋巴管塔尖征，乳房后間隙改變和乳房形態(tài)改變。乳腺癌的診療第10頁乳腺癌診療乳腺彩色多普超聲波檢驗： 在月經(jīng)來潮后9-11天檢驗，判別乳腺腫塊良、惡性敏感性和特異性均較高；對腋窩淋巴結(jié)情況檢驗。乳腺磁共振檢驗：可取得沒有重合3mm厚影像，可有效發(fā)覺小病灶。乳腺癌的診療第

5、11頁乳腺癌診療細胞學(xué)檢驗：細針穿刺細胞學(xué)檢驗或三次以上乳頭溢液涂片細胞學(xué)檢驗。陰性結(jié)果不能排除乳腺癌。組織學(xué)檢驗： 粗針針吸活檢和切除活檢，是乳腺癌診療依據(jù)。乳腺癌的診療第12頁乳腺癌的診療第13頁乳腺癌的診療第14頁乳腺癌的診療第15頁乳腺癌的診療第16頁乳腺癌分類非浸潤性癌（原位癌）小葉原位癌 導(dǎo)管內(nèi)癌浸潤性癌 非特殊性癌浸潤性小葉癌 浸潤性導(dǎo)管癌 單純癌 硬癌 髓樣癌 腺癌特殊性癌和罕見型癌乳頭狀癌 髓樣癌 腺管樣癌 腺樣囊性癌 粘液性癌 大汗腺癌 鱗狀細胞癌 Paget病 粘液表皮樣癌 類癌 未分化癌 分泌型癌其它乳腺肉瘤 乳腺淋巴瘤乳腺癌的診療第17頁乳腺癌分期1 原發(fā)腫瘤(T)T

6、is 原位癌。T1 腫瘤最大徑2cm 。T2 腫瘤最大徑大2cm, 但5cmT3 腫瘤最大徑5cmT4 不論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚乳腺癌的診療第18頁乳腺癌分期2 區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定(比如曾經(jīng)切除)N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)固定或相互融合或與周圍組織粘連。N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)覺同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌的診療第19頁乳腺癌分期3 遠處轉(zhuǎn)移 (M)Mx 遠處轉(zhuǎn)移無法評定M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移乳腺癌的

7、診療第20頁乳腺癌診療病期診療TNM/AJCC分類組成臨床/病理分期 0TisN0M0T1N0M0AT0-1N1M0,T2N0M0BT2N1M0,T3N0M0AT0-2N2M0, T3N1-2M0 BT4或N3,M0 M1 乳腺癌的診療第21頁乳腺癌治療手術(shù)放療化療內(nèi)分泌治療分子靶向治療中醫(yī)中藥治療乳腺癌的診療第22頁 乳腺癌手術(shù)治療1.乳腺癌根治術(shù) 2.乳腺癌擴充根治術(shù) 3.乳腺癌改良根治術(shù) 4.全乳房切除術(shù) 5.保乳術(shù)6.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)乳腺癌的診療第23頁手術(shù)治療趨勢 、期乳腺癌手術(shù)治療，其共識是手術(shù)范圍在逐步縮小。保留乳房手術(shù)治療方法在西方已成為、期乳腺癌主要術(shù)式。乳腺癌的診療第

8、24頁乳腺癌手術(shù)治療當前臨床常見外科手術(shù)治療1.改良根治術(shù)2.保乳術(shù)3.腫塊擴充切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)4.乳房重建乳腺癌的診療第25頁乳房重建1.自體組織：背闊肌肌皮瓣（LDF）、橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM) 、游離腹壁下深動脈穿支皮瓣(DIEP)及脂肪肌瓣。2.乳房植入物：生理鹽水假體、硅膠假體、組織擴張器。乳腺癌的診療第26頁乳房重建方式1.保留乳頭-乳暈復(fù)合體乳房重建 病灶距乳頭乳暈復(fù)合體有一定距離，術(shù)中冰凍切片證實乳頭乳暈復(fù)合體后方無癌細胞殘留。2.保留皮膚乳房重建術(shù)中切除乳腺組織、乳頭乳暈及腫瘤上方個別皮膚，保留絕大個別乳腺皮膚。適合于腫瘤位于乳頭乳暈下方或距離乳暈較近。乳腺癌的診療

9、第27頁3. 橫行腹直肌肌皮瓣重建形體、手感好，長久保持乳房形態(tài)，是當前自體組織重建首選。適合用于肥胖、下腹壁有足夠脂肪組織且乳房豐滿人，缺點：腹壁疝發(fā)生增加。乳腺癌的診療第28頁4. 游離腹壁下深動脈穿支皮瓣重建多年為降低腹壁疝發(fā)生而開展，只轉(zhuǎn)移下腹壁脂肪組織，將腹壁下深動脈穿支與胸廓內(nèi)動脈或乳內(nèi)動脈吻合，包括顯微外科，難度大、費用高。乳腺癌的診療第29頁5.背闊肌肌皮瓣重建將背部橢圓形皮瓣連同背闊肌轉(zhuǎn)移至胸壁。皮瓣壞死率低，因LDF提供組織量有限，可同時加乳房植入物，但假體包膜攣縮、硬化了發(fā)生高，更適合用于乳腺較小亞洲女性。乳腺癌的診療第30頁乳腺癌的診療第31頁乳腺癌化療乳腺癌是一個全身

10、性疾病，早期即有可能經(jīng)過血道轉(zhuǎn)移，化療可降低乳腺癌患者轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)幾率。乳腺癌對化療相對敏感，化療在乳腺癌治療中占有主要地位。乳腺癌的診療第32頁術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥原位癌或微小癌（=4個乳腺癌的診療第42頁乳腺癌改良根治術(shù)后照射范圍1.胸壁和鎖骨上下。2.內(nèi)乳淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（臨床或病理）時，不予照射，假如照射內(nèi)乳，包含1-3肋。3.腋窩清掃徹底時，不照射組腋窩。乳腺癌的診療第43頁保乳術(shù)后放療放療是保乳術(shù)后病人標準治療。放療降低同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率，提升長久生存。年紀70歲、T1N0M0、ER陽性，TAM治療，如合并疾病較多，能夠不放療。乳腺癌的診療第44頁保乳術(shù)后化放療次序先化先放均可 腋窩淋巴結(jié)

11、陽性、有脈管瘤栓者，可先化療。手術(shù)切緣陽性、近或不詳者，可先放療普通不選擇同時化放療。乳腺癌的診療第45頁保乳術(shù)后放療范圍整個患側(cè)乳房：DT50Gy60歲 瘤床補量DT10-16Gy鎖骨上下區(qū)：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個，T3-4腋窩：腋窩未手術(shù) SLN+，但未做腋窩清掃 腋窩清掃不徹底內(nèi)乳：內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性乳腺癌的診療第46頁乳腺癌分子靶向治療乳腺癌分子靶向治療是指針對乳腺癌發(fā)生、發(fā)展相關(guān)癌基因及其相關(guān)表示產(chǎn)物進行治療。一、HER2過分表示乳腺癌治療。1.曲妥珠單抗是第一個用于臨床靶向治療藥品，主要用于HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，曲妥珠單抗單用有效率在1136%。該藥和鉑類、多西他賽、長春瑞濱有協(xié)同作用，與阿霉素、紫杉醇、環(huán)磷酰胺有相加作用，與5-Fu有拮抗作用。乳腺癌的診療第47頁2.Lapatinib（拉帕替尼），用于HER2過分表示晚期乳腺癌治療，是一個口服小分子表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑。二、針對血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）靶向治療,代表藥品貝伐單抗。三、針對表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶靶向治療：代表藥品吉非替尼、西妥昔單抗。乳腺癌的診療第48頁中醫(yī)中藥治療中醫(yī)理論體系中，乳腺癌稱為“乳巖”，與肝脾、沖任失調(diào)相關(guān)，成因多由七情所傷、血氣枯槁、憂思傷脾、痰氣郁結(jié)等。代表方劑：元代朱丹溪首創(chuàng)青皮