1、copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第1頁(yè)2Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Editioncopd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第2頁(yè)3Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Editioncopd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第3頁(yè)4COPD防治AECOPD治療 氧療，支氣管舒張劑，糖皮質(zhì)激素，抗生素，機(jī)械通氣，呼吸興奮劑及其它評(píng)定和監(jiān)測(cè)疾病降低危險(xiǎn)原因穩(wěn)定時(shí)治療 GOLD copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第4頁(yè)COPD合并呼吸衰竭病理生理基礎(chǔ)COPD慢性炎性反

2、應(yīng)累及全肺中央氣道(內(nèi)徑2-4mm)杯狀細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、黏液腺分泌增加、纖毛功效障礙外周氣道 (內(nèi)徑35次/分分泌物引流困難嚴(yán)重呼酸，PaCO2重度升高，pH7.25危及生命低氧血癥有顯著呼吸肌疲勞征象呼吸微弱或停頓嗜睡、意識(shí)改變其它嚴(yán)重并發(fā)癥copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第19頁(yè)20人工氣道選擇氣管切開(kāi)：普通不采取氣管切開(kāi)建立人工氣道 肺功效損害嚴(yán)重，重復(fù)發(fā)生呼吸衰竭 鼻腔疾病不宜氣管插管又需較長(zhǎng)時(shí)間保留人工氣道 殘余肺功效有限，平時(shí)有顯著呼吸肌疲勞，或一定程度高碳酸血癥 呼吸道分泌物引流困難氣管插管患者經(jīng)口氣管插管：預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間在12天內(nèi)操作方便、快捷可采取較大內(nèi)徑導(dǎo)管(普通8號(hào)

3、或8.5號(hào))，有利于搶救和呼吸道分泌物引流經(jīng)鼻氣管插管copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第20頁(yè)21通氣模式選擇取決于患者自主呼吸強(qiáng)弱無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱患者選擇AC模式自主呼吸能力較強(qiáng)患者可選擇自主性模式，最常見(jiàn)PSV模式介于二者之間可選擇SIMV模式，或SIMV+PSV模式copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第21頁(yè)22Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Time (sec)Time-CycledSet PC level Time Triggered, Pres

4、sure Limited, Time Cycled Ventilation copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第22頁(yè)23Assisted Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime (sec)Time-CycledPatient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第23頁(yè)24PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set P

5、C levelTime (sec)SIMV Mode (Pressure-Targeted Ventilation)Spontaneous Breathcopd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第24頁(yè)25 Pressure Support VentilationFlowPressureVolumeCLCLSet PS levelTime (sec)(L/min)(cm H2O)(ml)copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第25頁(yè)26PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation)PS BreathS

6、et PS levelSet PC levelTime (sec)Time-CycledFlow-Cycledcopd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第26頁(yè)27PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime (sec)SIMV + PS + CPAP (Pressure-Targeted Ventilation)Set PS levelCPAP levelcopd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第27頁(yè)28通氣參數(shù)調(diào)整和監(jiān)測(cè)通氣量：定容型呼吸機(jī)可直接調(diào)整，定壓型則經(jīng)過(guò)通氣壓力間接調(diào)整通氣量大小應(yīng)依據(jù)以下情況進(jìn)行調(diào)整： (1)氣道阻塞情況：普通按體重

7、來(lái)計(jì)算1215 mlkg，呼吸頻率1216次min (2)肺過(guò)分充氣程度和順應(yīng)性改變：多數(shù)COPD患者過(guò)分充氣程度較高，且伴有一定水平PEEPicopd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第28頁(yè)29通氣參數(shù)調(diào)整和監(jiān)測(cè)MV時(shí)強(qiáng)調(diào)潮氣量位于PV曲線(xiàn)中間陡直段穩(wěn)定時(shí)患者順應(yīng)性增加，陡直段較長(zhǎng)發(fā)生呼吸衰竭后，F(xiàn)RC顯著增大，陡直段容積減小，甚至潮氣呼吸就超出PEEPi水平(造成順應(yīng)性顯著下降)初始通氣時(shí)，應(yīng)給予較小潮氣量，如610m1kg或較低支持壓力。如1015cmH2O為宜，RR可稍快；待患者適應(yīng)后，伴隨過(guò)分充氣減輕逐步而改為深慢呼吸c(diǎn)opd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第29頁(yè)30基礎(chǔ)PaCO2水平通氣最終目標(biāo)

8、不是使PaCO2正常，而是到達(dá)或靠近此次發(fā)病前水平強(qiáng)行使PaCO2恢復(fù)正常，將造成通氣量超出通氣需求，從而抑制自主呼吸能力，一旦停機(jī)將造成呼吸肌疲勞，PaCO2上升和呼吸性酸中毒；腦脊液酸中毒更顯著，呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)和呼吸困難，撤機(jī)困難和呼吸機(jī)依賴(lài)開(kāi)始用小潮氣量或低壓力通氣，RR可略快，待患者逐步適應(yīng)、肺過(guò)分充氣好轉(zhuǎn)后，增大潮氣量，改用深慢呼吸方式，防止出現(xiàn)堿中毒，使PaCO2達(dá)基礎(chǔ)水平或略高于基礎(chǔ)水平copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第30頁(yè)31pH水平依據(jù)pH是否在正常水平判斷通氣量是否適當(dāng)一旦出現(xiàn)PaCO2快速下降和堿中毒，腦脊液堿中毒程度更嚴(yán)重，緩解速度也更遲緩在呼吸性酸中毒代償顯著，或合并

9、堿中毒患者，開(kāi)始機(jī)械通氣時(shí)必須逐步增加通氣量，使PaCO2遲緩下降，pH維持在正?；蚵愿哂谡Ｋ絚opd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第31頁(yè)32I：E調(diào)慢RR和較長(zhǎng) I：E普通1：2.03.0呼氣時(shí)間過(guò)短，將造成呼氣不足和過(guò)分充氣加重copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第32頁(yè)33PEEP適當(dāng)PEEP用于COPD是有效和安全COPD氣流阻塞主要是氣道陷閉所致，個(gè)別為氣道不可逆阻塞PEEP水平恰好抵消氣道陷閉，將不會(huì)增加肺組織過(guò)分充氣，經(jīng)過(guò)反抗PEEPi和降低氣流阻力降低呼吸功，縮短同時(shí)時(shí)間，改進(jìn)人機(jī)配合適當(dāng)PEEP不超出PEEPi75，或氣道峰壓不升高普通68cmH20copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通

10、氣第33頁(yè)34PEEP選擇直接測(cè)量PEEPi，5075 PEEPi作為PEEP水平選擇標(biāo)準(zhǔn)逐步提升PEEP水平，經(jīng)過(guò)觀察機(jī)械通氣因變量改變，確定最正確PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺(tái)壓不變或略有降低，達(dá)一定水平后開(kāi)始升高，則升高前PEEP為最正確PEEP在定壓型通氣，開(kāi)始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達(dá)一定水平后潮氣量開(kāi)始減小，則減小前PEEP 為最正確PEEPcopd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第34頁(yè)消除PEEPi方法控制性低通氣：在一定范圍內(nèi)降低呼吸頻率和潮氣量，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間加用PEEP,約40以上，PaO260 mmHg，肺內(nèi)分流可能在15以上過(guò)高Fi02輕易使PaCO2升高

11、,需要增加通氣量，通氣供給超出通氣需求，自主呼吸時(shí)致通氣量下降，呼吸困難加重，PaCO2升高，撤機(jī)困難高氧是一個(gè)“潛在”加重高碳酸血癥原因，危害性大，撤機(jī)前必須盡可能將FiO2降至最低水平copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第39頁(yè)40呼吸形式選擇COPD患者氣流阻力增加和死腔氣量加大。應(yīng)采取較大VT、較慢RR呼吸方式在呼吸衰竭急性加重情況下，F(xiàn)RC多靠近P-V曲線(xiàn)UIP，初始通氣時(shí)VT必須減小。待氣流阻力降低FRC下降后再逐步增加VT或通氣壓力copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第40頁(yè)41高碳酸血癥糾正個(gè)別COPD患者已存在較長(zhǎng)時(shí)間CO2潴留，機(jī)體已逐步適應(yīng)高碳酸血癥狀態(tài)，并經(jīng)過(guò)腎臟等調(diào)整來(lái)維持正

12、?；蚩拷H值使用較大通氣量，CO2快速排出，形成堿中毒，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重影響必須使用適當(dāng)VE，勿出現(xiàn)堿中毒PaCO2下降速度不宜過(guò)快；PaCO2絕對(duì)值下降到緩解期水平或較之略高即可基礎(chǔ)PaCO2水平較高者PaCO2無(wú)須也不應(yīng)該降到正常生理范圍動(dòng)脈血pH值較PaCO2絕對(duì)水平對(duì)于通氣量調(diào)整更主要copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第41頁(yè)42COPD患者鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用COPD患者比較輕易配合MV，多數(shù)情況下無(wú)需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑呼吸肌處于不利力學(xué)位置，也有一定程度營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑輕易造成呼吸機(jī)依賴(lài)和撤機(jī)困難一旦出現(xiàn)人機(jī)反抗，應(yīng)主動(dòng)查找原因，在不能明確原因時(shí)，可先給予手壓簡(jiǎn)易呼吸器通氣，最終才考慮暫時(shí)應(yīng)用

13、鎮(zhèn)靜劑copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第42頁(yè)機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)氣道峰壓(35-40cmH2O)改變主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi影響平臺(tái)壓(30cmH2O)主要受胸肺彈性阻力和PEEPi影響機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)氣道峰壓增加，提醒患者氣道阻力增加和(或)DPH加重出現(xiàn)平臺(tái)壓同時(shí)增高，則DPH加重是造成氣道壓增加主要原因43copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第43頁(yè)機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)PEEPi主要與患者氣道阻力增加、肺彈性回縮力下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等相關(guān)呼吸機(jī)流速-時(shí)間波形監(jiān)測(cè)示呼氣末流速未降為零患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大征象(如“三凹征”等 )、人機(jī)不協(xié)調(diào)難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋低血壓容量控制

14、通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓升高44copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第44頁(yè)機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)氣道阻力：經(jīng)過(guò)氣道壓力改變得以反應(yīng)影響 Raw原因較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效判斷45copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第45頁(yè)46氣體交換功效判斷COPD患者肺組織順應(yīng)性增加，換氣功效相對(duì)完善，使用MV比較輕易增加通氣量，改進(jìn)CO2潴留和升高Pa02，而氣道壓不會(huì)很高若氣道壓過(guò)高，PaCO2下降和PaO2升高不滿(mǎn)意，需尤其注意是否合并氣胸、嚴(yán)重肺感染、肺水腫、氣道黏液栓塞和嚴(yán)重支氣管痙攣等情況copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第46頁(yè)機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱

15、隔氣腫、氣胸等氣壓傷發(fā)生與氣道壓力、潮氣量、基礎(chǔ)疾病有親密聯(lián)絡(luò)AECOPD氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增加在確?；颊呋A(chǔ)通氣和氧合條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷發(fā)生研究顯示在對(duì)氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，COPD患者氣壓傷發(fā)生率可降至2.9%47copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第47頁(yè)機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥人機(jī)反抗：與患者本身病情改變、呼吸機(jī)、人工氣道故障相關(guān)。常見(jiàn)于通氣模式和參數(shù)設(shè)置不妥，包含PEEP、潮氣量、峰流速和流速波形等人機(jī)不協(xié)調(diào)深入加重DPH，出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)確?；颊呋A(chǔ)通氣和氧合，主動(dòng)查找原因并加以處理48copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第48頁(yè)49機(jī)械通氣撤

16、離原發(fā)病得到控制，通氣和換氣功效都有顯著改進(jìn)考慮撤機(jī)MV時(shí)間較短，比如在35日內(nèi)，普通停機(jī)較為簡(jiǎn)單若施行MV時(shí)間較長(zhǎng)，比如在10日以上，停機(jī)有一定困難，撤機(jī)前先應(yīng)創(chuàng)造一定條件當(dāng)原發(fā)病得到控制之后，通氣和換氣功效都有顯著改進(jìn)則需考慮copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第49頁(yè)50撤機(jī)時(shí)機(jī)神經(jīng)-呼吸肌功效和通氣功效測(cè)定： Pimax10 m1kg 靜息每分通氣量(MV)5 mlkg，肺活量15mlmin氣體交換指標(biāo)：鼻導(dǎo)管吸氧 60mmHg，H7.30，PaCO2恢復(fù)到緩解期水平心率在100次min以下，停機(jī)后心率上升在20次min以下copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第50頁(yè)51撤機(jī)方法PSV方式應(yīng)用

17、或改用SIMV方式間斷撤機(jī)MMV方式，T形管停機(jī)copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第51頁(yè)52撤機(jī)困難原因氣道痙攣和水腫、人工氣道或連接管內(nèi)徑太小，或人工氣道內(nèi)痰痂形成氣道內(nèi)分泌物過(guò)多或氣道缺乏濕化、過(guò)于干燥MV時(shí)鎮(zhèn)靜劑給予過(guò)多營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，主要是低蛋白血癥和貧血電解質(zhì)紊亂PaCO2低于患者穩(wěn)定時(shí)水平，抑制呼吸中樞較高氧濃度升高PaCO2水平，增大通氣負(fù)荷，可能表現(xiàn)為呼吸驅(qū)動(dòng)適應(yīng)于PaO2在6070mmHg水平而不適應(yīng)于70100mmHg水平通氣時(shí)間較長(zhǎng)(能夠是各種通氣模式)，尤其是SIMV “假性自主通氣”造成呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴(lài)存在“隱匿性”心功效不全，突然撤機(jī)輕易造成心功效不全突然“發(fā)生”合

18、并中樞性低通氣copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第52頁(yè)53監(jiān)護(hù)呼吸循環(huán)系統(tǒng)尿量氣體交換功效動(dòng)脈血pH營(yíng)養(yǎng)插管后患者應(yīng)常規(guī)做床旁胸片和痰培養(yǎng)順應(yīng)性測(cè)定copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第53頁(yè)54護(hù)理呼吸道濕化痰液引流口腔和導(dǎo)管護(hù)理氣囊管理患者鍛煉copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第54頁(yè)55“序貫”機(jī)械通氣初始階段，建立人工氣道，維持穩(wěn)定通氣和有效引流病情顯著改進(jìn)，不能滿(mǎn)足拔管和撤機(jī)情況下，提前改用NIV，使呼吸道創(chuàng)傷快速恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第55頁(yè)56有創(chuàng)轉(zhuǎn)換為無(wú)創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)PIC window-“肺部感染控制窗”通氣時(shí)間：MV 26日后，進(jìn)行T管停機(jī)觀察，停機(jī)失敗患者進(jìn)行NIVMV時(shí)間縮短，院內(nèi)感染發(fā)生率降低，生存率提升或不變copd慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣第56頁(yè)57COPD患者常規(guī)拔管和撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)感染控制。普通情況好，生命體征穩(wěn)定。足夠咳痰能力。適當(dāng)呼吸中樞功效。足夠呼吸肌力量和耐力。適當(dāng)