1、航天七三一醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案為進(jìn)一步提高我院病歷質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我院擬于 2012 年 9 月份開始，在全院范圍內(nèi)開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，提高病歷整體書寫水平。一、活動(dòng)主題提高病歷質(zhì)量，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵。二、活動(dòng)要求醫(yī)院各住院病區(qū)每名書寫病歷的醫(yī)生均需提供一份2012 年4 月 1 日入院截至 2012 年 8 月 31 日出院的患者終末病歷。具體要求包括：非轉(zhuǎn)科病歷；外科病歷要求為手術(shù)病歷；內(nèi)科病歷要求為住院 1 周以上的患者病歷；產(chǎn)科病歷要求為病理產(chǎn)科病歷。三、上報(bào)時(shí)限2012 年 9 月 20 日 2012

2、年 9 月 29 日。 9 月 29 日中午下班前各科室將病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格 （見附件 1 ） 報(bào)醫(yī)務(wù)處，如有特殊原因不能參加評(píng)比，需注明理由。四、評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院病歷評(píng)比評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （見附件 2 ） 、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)院相關(guān)制度。五、評(píng)比方案整個(gè)評(píng)比過(guò)程分為四個(gè)階段。各科日） 14 月 10 日至 8 月 10 年 2012 初評(píng)階段（ 1.室主任、質(zhì)量組長(zhǎng)對(duì)本科病歷進(jìn)行初檢，每科室重點(diǎn)推薦 2份病歷，填寫重點(diǎn)病歷推薦表 （附件 3 ） 。復(fù)評(píng)階段 （ 2012 年 10 月 15 日至 10 月 28 日） 。 由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員從重點(diǎn)推薦病歷中評(píng)選出 12 份優(yōu)秀病歷

3、，其中內(nèi)、外科各6 份，并寫明獲獎(jiǎng)理由?？偨Y(jié)表彰階段（ 2012 年 10 月 29 日至 11 月 4 日） 。根據(jù) 本方案的獎(jiǎng)懲措施對(duì)相關(guān)人員給予表彰或處罰。巡展學(xué)習(xí)階段（ 2012 年 11 月 5 日至 2013 年 2 月底） ： 將獲獎(jiǎng)病歷及獲獎(jiǎng)理由制作成展板，在各個(gè)住院病區(qū)醫(yī)生辦公室巡展。六、獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)條款：本活動(dòng)將評(píng)選出優(yōu)秀病歷 12 份，其中內(nèi)外科病歷分別評(píng)出一等獎(jiǎng)1 名、二等獎(jiǎng)2 名、三等獎(jiǎng)3 名。處罰條款：未上交病歷者，扣醫(yī)生500 元；評(píng)比打分90 分以下的不合格病歷，扣醫(yī)生 200 元。六、聯(lián)系方式各科室登錄醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療之窗欄目，下載此次活動(dòng)相關(guān)資料。附件1病歷質(zhì)量

4、評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格科室：醫(yī)師人數(shù)：序患者姓出入院時(shí)備醫(yī)生姓住院12345678910111213141516附件2醫(yī)院病歷評(píng)比評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生姓名:科室:患者姓名:病案號(hào):項(xiàng)分項(xiàng)目齊全，確診日期、住院天數(shù)準(zhǔn)確無(wú)誤，診斷規(guī)范，出院情況切；診斷填寫不規(guī)范或不符IC標(biāo)準(zhǔn)一處分；確診日期、院天數(shù)及出院情況不確切一處分；首頁(yè)空項(xiàng)一處0.首頁(yè)空白視為不合格病一般情況齊全，診療經(jīng)過(guò)詳細(xì)具體，手術(shù)病例應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、式、麻醉方式、傷口愈合情況及病理結(jié)果等，出院醫(yī)囑要具體空一處 0.分；診療經(jīng)過(guò)不具體分；出院醫(yī)囑不具體分無(wú)出院記錄視為不合格病（包括再入院記錄）由住院醫(yī)師書寫，在患者入 2小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目缺項(xiàng)一處 0

5、.分；主訴不規(guī)范、不簡(jiǎn)要、時(shí)間不確切現(xiàn)病史癥狀不系統(tǒng)一處分主訴與現(xiàn)病史不一致分既往個(gè)人、家族、婚姻史不確切一處分；查體遺漏陽(yáng)性體征或與1病有關(guān)的陰性體征一處分，專科情況無(wú)分，過(guò)簡(jiǎn)分主要診斷不規(guī)范無(wú)住院記錄視為不合格病由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，在患者入小時(shí)內(nèi)完成時(shí)間不完整或缺項(xiàng)一處 0.分病歷特點(diǎn)不簡(jiǎn)要或無(wú)重點(diǎn)分?jǐn)M診討論無(wú)分析分，分析簡(jiǎn)單分，需鑒別無(wú)鑒別診斷1分；診療計(jì)劃不具體無(wú)首次病程記錄視為不合格病病人入4小時(shí)內(nèi)有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰，主據(jù)充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術(shù)天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者或上醫(yī)醫(yī)師查看患者記首次查房不及時(shí)分，無(wú)分析分，分析不到位分；病出現(xiàn)明顯缺欠而無(wú)主治審核糾正病

6、人入7小時(shí)內(nèi)有主任查房,需在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有顯作用，查房?jī)?nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水主查房不及時(shí)分；無(wú)分析分；分析不到位分醫(yī)病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無(wú)主任醫(yī)師審核糾正無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房視為不合格病記錄時(shí)間不全、不規(guī)范一處0.分；未按規(guī)定時(shí)間書寫病程記或缺如，一處分；醫(yī)囑有搶救病程無(wú)記錄或搶救記錄完成不時(shí)分；書寫不全分；更改醫(yī)囑、重要檢查結(jié)果回報(bào)無(wú)分記錄一處分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無(wú)依據(jù)一處分；病1分未反映病情變化，特殊治療、輸血等無(wú)記錄或記錄不規(guī)范分；交接班或月小結(jié)不規(guī)范有創(chuàng)操作記錄過(guò)簡(jiǎn)或不規(guī)范一處分出院當(dāng)天病程無(wú)上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄分缺如一處扣1臨終記錄內(nèi)容不全扣一分 2無(wú)有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無(wú)搶救記

7、錄視為不合格病歷.病例病人入院兩周 仍未確診須進(jìn) 行疑難病例討 論，重大、危重 及新技術(shù)或新 開展的手術(shù)及 探查術(shù)要進(jìn)行 術(shù)前討論，死亡 病歷都討論要進(jìn)行死亡病 例討論符合疑 難病歷討論及 手術(shù)前病例討論而未討分4論或死亡病歷 未討論扣4分，內(nèi)容簡(jiǎn)單扣 2分，書寫不規(guī)范扣1分會(huì)需進(jìn)行術(shù)前討 論的病例無(wú)術(shù) 前病例討論視 為不合格病歷 會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容 簡(jiǎn)單，科室不 明、時(shí)間不全， 扣1分；會(huì)診目的不明診記確，會(huì)診不及 時(shí)、意見簡(jiǎn)單， 治療原則不明確扣5分程無(wú)記錄扣2分分；會(huì)診情況病2錄各種手術(shù)、麻醉 及有創(chuàng)操作必須有患者或委 托人簽名的知 情同意書，病危 有病危通知書， 并有患方簽名， 病情變化要及

8、 時(shí)向患方交知情待；非患者簽名 的應(yīng)簽署授權(quán) 委托書病情變 化未向患方交 代，或記錄無(wú)內(nèi) 容及無(wú)患方簽 字一處扣3分；同意病情交代有記 錄，但無(wú)患方簽字一處扣 10分或藥物、重要及 特殊檢查或治 療未征得患方 同意并簽字一 處扣2分；輸血、使用自費(fèi)項(xiàng)目2分；書非患者簽名無(wú) 授權(quán)委托書或 非授權(quán)委托人 簽署知情同意 書扣各種協(xié)議 書、手術(shù)向息書 不規(guī)范或不恰 當(dāng)扣3分；放棄搶救、自動(dòng)2分；出院無(wú)患方簽 名或無(wú)明確后 果告知一處扣 無(wú)手術(shù)協(xié)議書 及麻醉前談話 視為不合格病 歷2分圍每例手術(shù)必須 書寫術(shù)前小結(jié) 及手術(shù)記錄，由 術(shù)者或第一助 手（木著簽名） 書寫；手術(shù)者術(shù) 前一天應(yīng) 有查看患 者記錄；

9、手 術(shù)安全核查手術(shù)記錄由于術(shù)著、 麻醉師及手術(shù) 巡查護(hù)士于手 術(shù)前共同完成 并簽名；麻醉記 錄由麻醉醫(yī)師 于求后即刻完 成并簽名；術(shù)后 病程記錄由參 加期記手術(shù)后兀成，記 錄術(shù)后患后生 命體征情況及 術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)后連10分續(xù)三天每天至 少一次病程記 錄錄無(wú)術(shù)前小結(jié)及 手術(shù)前一天術(shù) 者查看患者記 錄、非手術(shù)著或 一助書寫的手 術(shù)記錄或無(wú)術(shù) 者簽名扣一處無(wú)手術(shù)安全核查記錄扣分；2分；5寫錯(cuò)或不規(guī)范 及缺術(shù)后病程 記錄或記錄內(nèi) 容簡(jiǎn)單一處扣 無(wú)手術(shù)記錄或 麻醉記錄視為 不合格病歷2分醫(yī)囑醫(yī)囑要填寫規(guī) 范、清楚、完整， 與病歷內(nèi)容一 致；每項(xiàng)醫(yī)囑開 具或停止應(yīng)有 醫(yī)師的親筆簽 名；輸血病歷中 應(yīng)有輸血前九 項(xiàng)檢查報(bào)告；及輔醫(yī)囑與病歷內(nèi)容不一致一處分；醫(yī)囑不規(guī)范或丟項(xiàng)、扣5分扣1分；醫(yī)囑開具或停 止無(wú)醫(yī)師簽名 扣漏項(xiàng)一處2分；無(wú)時(shí)間或時(shí)間不全或1助 檢體溫單記錄漏 項(xiàng)一處扣分；缺 對(duì)診斷治療有 重要價(jià)值的報(bào)告單扣告扣2分；已輸血病歷中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)0.5分2查各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告要規(guī)范明確，病歷書寫及簽名應(yīng)規(guī)范