1、一例(Li)急性心肌梗死患者護(hù) 理 查 房第一頁，共三十七頁。一、病史介紹二、護(hù)理計(jì)劃三、相(Xiang)關(guān)知識(shí)介紹目錄第二頁，共三十七頁。一(Yi)、病史介紹一般資料：_ 男 69歲 已婚 江蘇省徐州市人 20_-10-24入院 現(xiàn)病史：主訴：胸悶、胸痛90分鐘?；颊哂谌朐呵凹s90分鐘前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、胸痛，胸痛部位為胸骨下段1/4至劍突，無后背放射痛，伴出冷汗，遂立即撥120電話，自解大小便一次，無眩暈，后胸悶氣急加重，行走困難，約半小時(shí)后由救護(hù)車送至我院急診。檢查：心電圖示：、aVF：ST段抬高約0.2mV,度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率：42次/分。心肌酶譜：CK-MB：18u/L，CK

2、：71 u/L，血鉀：3.0mmol/l，血常規(guī)：WBC：18.1*109/L，N：48.1%，HB、plt：正常既往史：膽囊炎病史10余年過敏史：無食物、藥物過敏史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。第三頁，共三十七頁。入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死 三度房室阻滯入院體檢：T：36.5 P：77次每分 R：20次每分 BP：133/76 mmHg。 神智清楚，呼吸規(guī)則，無貧血貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。左下肢脛骨前約有直徑2cm皮膚破損，無化膿。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)存(Cun)在。急診治療：予阿托品0.5mg肌注，硝酸甘油10mg+NS250ml靜滴，約8滴每/

3、分，阿司匹林腸溶片0.3嚼服舌下，氯吡格雷片300mg嚼服，由急診收住入院。入院診斷考慮“急性心肌梗死”。一般情況：發(fā)病以來無頭痛，無嘔血、黑便，無惡心嘔吐，無咳痰咳嗽，無暈厥、二便失禁，無意識(shí)障礙，精神萎，二便暢。入院治療：一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，絕對(duì)臥床，監(jiān)測(cè)VS，記24H尿量，告病危。NS100ml+UK150萬U 30min溶栓。臨時(shí)心臟起搏器植入。貝那普利 5mgQD,阿司匹林100mgQD,硫酸氫氯吡咯雷75mgQD，阿托伐他汀鈣片20mgQD,達(dá)肝素鈉5000U皮下Q12H,參麥50mlQD,葛根素0.2g*2QD.一、病史介紹第四頁，共三十七頁。一(Yi)、病史介紹

4、 項(xiàng)目日期白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 纖維蛋白原 凝血酶時(shí)間 10.24 19：36 13.4 109/L9.3 1.03 23.2 S21：22 0.45 32.6 S10.25 0:46 11.4*109/L 實(shí)驗(yàn)室檢查：第五頁，共三十七頁。一(Yi)、病史介紹實(shí)驗(yàn)室檢查： 項(xiàng)目日期ALT U/L AST U/LLDH U/LCK U/LCK-MB U/LCTnT ng/LD-dimer mg/L 10.24 19：36 6432433 78 18.05021：22 75 206 836 1184 172 1.2810.25 0:4698 548 2102 2000 300 01:4086 355

5、 960 10.25 11:07 97482 2250 1472 193 10.25 11:07 11.02 32 22 400 91 20.7 40011.02 第六頁，共三十七頁。一、病(Bing)史介紹11-2實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白 54.8g/L 球蛋白 19.1g/L 甘油三酯2.56mmol/L高密度脂蛋白 0.89mmol/L11月4日 心超示 室間隔稍增厚，左室舒張功能欠佳 第七頁，共三十七頁。二、護(hù)理計(jì)(Ji)劃10月24日P1疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間主訴疼痛程度減輕或消失。護(hù)理措施:休息：絕對(duì)臥床休息3天-1周，保持壞境安靜，溫濕度適宜。飲食：起病后24

6、48小時(shí)內(nèi)給流質(zhì)飲食，少量多餐。給氧：于23L/min氧流量吸氧。心理護(hù)理：轉(zhuǎn)移患者的注意力，家人及時(shí)安慰，做好心理疏導(dǎo)。止痛治療的護(hù)理： 必要時(shí)遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，靜脈使用硝酸酯類藥物,注意觀察藥物作用及不良反應(yīng)。有條件者時(shí)間窗內(nèi)遵醫(yī)囑配合醫(yī)生行急診PCI術(shù)。遵醫(yī)囑行溶栓治療，護(hù)理： 1，協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前血常規(guī)，出凝血時(shí)間，和血型等檢查。 2，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應(yīng)。 3，溶栓療效觀察10-24評(píng)價(jià)：患者溶栓治療后胸痛緩解。第八頁，共三十七頁。二、護(hù)理(Li)計(jì)劃P2潛在并發(fā)癥：猝死 與心律失常有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生猝死護(hù)理措施：遵醫(yī)

7、囑給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律及心率的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理并做好記錄。在溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時(shí)內(nèi)要專人床旁心電監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑室性異常心律或快速型心律失常可使用可達(dá)龍等抗心律失常藥物,傳導(dǎo)阻滯等慢速型心律失?？捎冒⑼衅?必要時(shí)安裝臨時(shí)起博器。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。病人絕對(duì)臥床休息，加以安全保護(hù)。床邊備除顫儀等搶救物品和器械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。11-05 評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死。第九頁，共三十七頁。二、護(hù)(Hu)理計(jì)劃P3心輸出量減少：與心肌梗死部位心肌收縮乏力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間心排出量得到糾正。

8、護(hù)理措施：密切觀察患者血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)。有心衰的患者，可用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律、呼吸、血氧飽和度等的變化。提供病人一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，限制探視，治療護(hù)理時(shí)間集中。嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，輸液速度不宜過快，一般在2030滴/min。必要時(shí)用輸液泵嚴(yán)格控制輸液的速度及輸液量。觀察尿量、色的變化，記錄24小時(shí)出入量?？刂苹顒?dòng)量,第1周絕對(duì)臥床休息,協(xié)助生活護(hù)理。飲食清淡易消化，低鹽低脂低膽固醇，少量多餐，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，避免用力過猛。11-05 評(píng)價(jià)：患者住院期間無心衰癥狀出現(xiàn)。第十頁，共三十七頁。P4 有出血的危險(xiǎn) 與溶栓治療及經(jīng)股靜脈植入臨時(shí)起搏器有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：

9、患者(Zhe)的出血傾向得到及時(shí)有效觀察，預(yù)防和救治。護(hù)理措施：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血現(xiàn)象，予口腔護(hù)理或使用軟毛牙刷。觀察意識(shí)，大小便顏色等各系統(tǒng)出血癥狀。觀察腹股溝穿刺處敷料及有無出血現(xiàn)象，伸直制動(dòng)，減少局部活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)出血傾向及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。延長撥針后按壓時(shí)間，避免碰撞。11-05 評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生出血。第十一頁，共三十七頁。P5 導(dǎo)管效能降低的危險(xiǎn) 與臨時(shí)起搏器工作異常有(You)關(guān)護(hù)理目標(biāo)：臨時(shí)起搏器使用期間工作良好。護(hù)理措施：密切檢測(cè)生命體征，心律，ECG。觀察并記錄臨時(shí)起搏器設(shè)置參數(shù)，ECG起搏信號(hào)，班班交接。妥善固定電極導(dǎo)管，觀察腹股溝穿刺處敷料，下肢伸直制動(dòng)，

10、減少局部活動(dòng)，避免電極移位和脫落。講解臨時(shí)起搏器作用和重要性，指導(dǎo)患者配合治療。觀察意識(shí)，病人主訴，有無頭暈心慌胸悶呃逆等癥狀。注意觀察臨時(shí)起搏器安裝并發(fā)癥，心律失常，膈肌刺激，心臟穿孔，出血或血腫，穿刺部位感染等11-28 評(píng)價(jià)：臨時(shí)起搏器拔除，無并發(fā)癥發(fā)生。 第十二頁，共三十七頁。二、護(hù)理(Li)計(jì)劃P6自理能力缺陷：與病情需要限制活動(dòng)及活動(dòng)耐力下降有關(guān)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能保持最佳活動(dòng)水平護(hù)理措施：向病人講解心梗急性期及臨時(shí)起搏器植入后限制活動(dòng)的重要性。經(jīng)常巡視病房，了解病人生活所需，給予幫助。將病人常用的物品放在其伸手容易拿到的地方。囑家屬加強(qiáng)陪護(hù)。協(xié)助病人翻身，預(yù)防長期臥床易

11、引起的并發(fā)癥。臨時(shí)起搏器拔除后，根據(jù)病人病情共同制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)恢復(fù)活動(dòng)。評(píng)價(jià) 11-01 病人生活需求得到滿足。理解循序漸進(jìn)活動(dòng)的方法。11-05 評(píng)價(jià)：患者住院期間基本生活需要得到滿足。第十三頁，共三十七頁。P7 恐(Kong)懼與焦慮 與胸痛劇烈擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)經(jīng)常巡視病房,評(píng)估患者心理狀態(tài)，詢問不適主訴，保持良好的護(hù)患關(guān)系。急性期1-2天可聽音樂等方法，分散注意力。講解疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者和家屬積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。從患者角度出發(fā)，盡量減少不必要的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。評(píng)價(jià) 10-28 患者情緒穩(wěn)定，積極樂觀配合治療。第十四頁，共三十七頁。二、護(hù)理(Li)計(jì)劃10

12、月25日P1潛在并發(fā)癥：心力衰竭 心源性休克 心臟破裂 乳頭肌功能失調(diào) 栓塞 心律失常 出血 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效救治。護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，心律，ECG，出入量 ，呼吸，咳嗽，咳痰，水腫，足背動(dòng)脈，實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查報(bào)告等。經(jīng)常巡視病房，傾聽病人主訴。發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。準(zhǔn)備搶救物品備用。對(duì)病情變化有預(yù)見性，做好相關(guān)預(yù)防的宣教。評(píng)價(jià) 11-05 患者住院期間無并發(fā)癥癥狀出現(xiàn)。第十五頁，共三十七頁。二、護(hù)(Hu)理計(jì)劃P2 有下肢靜脈栓塞的可能 與血管病變及疾病需要臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間下肢靜脈栓塞得到有效觀察和預(yù)防。護(hù)理措施

13、：嚴(yán)密觀察患者下肢皮膚的皮溫，顏色，感覺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。指導(dǎo)病人預(yù)防靜脈血栓的功能鍛煉方法。避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物。評(píng)價(jià) 11-05 患者雙下肢未發(fā)生靜脈栓塞。第十六頁，共三十七頁。二、護(hù)理計(jì)(Ji)劃P3 有皮膚完整性受損的可能護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間皮膚完好。護(hù)理措施：評(píng)估患者皮膚情況，予Braden評(píng)分并制定相應(yīng)皮膚護(hù)理計(jì)劃。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元的整潔和干燥，必要時(shí)使用翻身枕和氣墊床。使用約束帶時(shí)注意觀察局部皮膚情況，定時(shí)松解?；颊咧苿?dòng)期間協(xié)助抬臀Q2H。解除制動(dòng)病情允許的情況下，督促病人翻身和活動(dòng)。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，告知方法和注意事項(xiàng)，取得患者及家屬配合。加

14、強(qiáng)巡視和交接班。評(píng)價(jià) 11-01 患者臥床期間皮膚完好。第十七頁，共三十七頁。P4 知識(shí)缺乏 缺乏與疾病有關(guān)的知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者(Zhe)理解并能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理措施 評(píng)估病人對(duì)疾病的了解程度和學(xué)習(xí)能力，選擇適合的健康教育計(jì)劃和方法。講解疾病的病因誘因表現(xiàn)等相關(guān)知識(shí)。講解藥物作用和方法。指導(dǎo)病人調(diào)整生活方式，冠心病的二級(jí)預(yù)防ABCDE。指導(dǎo)病人掌握胸前區(qū)疼痛的自救方法。評(píng)價(jià) 11-01 病人掌握疾病知識(shí)5條。第十八頁，共三十七頁。二、護(hù)理(Li)計(jì)劃11-27P1有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間排便通暢。護(hù)理措施：講解保持排便通暢的重要性，急性

15、期說服病人養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)勿用力大便。多飲水，多吃粗糧，高纖維、易消化的食物，多吃蔬菜、水果。指導(dǎo)患者多做腹部按摩，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或開塞露通便。評(píng)價(jià) 10-31 患者掌握保持大便通暢的方法，未發(fā)生便秘。第十九頁，共三十七頁。三、相關(guān)知識(shí)介(Jie)紹1、急性心肌梗塞（AMI）概念 全球每年約1900萬人死于心臟疾病，其中, AMI為最主要的臨床類型 。急性心肌梗死大多數(shù)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣性硬化所引起（偶見由于冠狀動(dòng)脈炎癥、栓塞及先天性畸形），當(dāng)冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生血供急劇減少或中斷，以致供血區(qū)域的心肌房生持久而嚴(yán)重的缺血性損害，形成不可逆壞死時(shí)，即形成

16、急性心肌梗死。第二十頁，共三十七頁。2 冠狀動(dòng)脈(Mai)血管分布3對(duì)相互對(duì)稱的血管 1右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）-分別在心臟左緣和右緣2、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部-右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)右室前支（藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）第二十一頁，共三十七頁。三、相關(guān)(Guan)知識(shí)介紹為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導(dǎo)阻滯，病竇?房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支（綠白相間色）供血, 竇房結(jié)主要由竇房結(jié)（綠白相間色）支供血，竇房結(jié)支主要有二種形式 93% 的人由右冠發(fā)出，7%由左冠回旋支發(fā)出第二十二頁，共三十七頁。三、

17、相關(guān)知識(shí)介(Jie)紹心肌酶學(xué)改變第二十三頁，共三十七頁。 4 心電圖表現(xiàn)及演(Yan)變分期 損傷區(qū)ST段抬高缺血區(qū)T波倒置壞死區(qū)Q波三、相關(guān)知識(shí)介紹第二十四頁，共三十七頁。急性心肌梗塞的圖(Tu)形演變第二十五頁，共三十七頁。4. 心肌梗塞的定位診斷：以“異 常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為(Wei)定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）第二十六頁，共三十七頁。下壁心(Xin)梗第二十七頁，共三十七頁。5、心肌梗死內(nèi)科(Ke)一般治療三、相關(guān)知識(shí)介紹（1）入院前處理：對(duì)病情嚴(yán)重的病人，發(fā)病后宜就地?fù)尵?，待病情容許時(shí)才轉(zhuǎn)送。（2）絕對(duì)臥床息

18、（3）吸氧（4）監(jiān)測(cè)措施：心電、血壓等（5）護(hù)理措施：第一周絕對(duì)臥床，第二周床上起坐，飲食清淡、易消化，保持大便通暢。（6）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁50-100肌注或嗎啡5-10皮下注射，亦可試用硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，但應(yīng)注意血壓變化，。（7）心肌代謝的改善：極化液的使用，1-6二磷酸果糖等的應(yīng)用（8）溶栓治療第二十八頁，共三十七頁。6、溶栓治(Zhi)療三、相關(guān)知識(shí)介紹 溶栓治療每延誤30分鐘可以減少平均壽命一年，延誤 1小時(shí)將增加死亡率20%.溶栓治療前應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及出血凝血時(shí)間。溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15-0.3g，溶栓后連服3日，后改服50一150mg長期使用。 靜脈用藥種

19、類和方案：尿激酶（UK）方案：100一150萬IU加入100ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 UK滴完后4小時(shí)靜滴肝素8001000IU小時(shí)，維持5天。第二十九頁，共三十七頁。7、擇溶栓對(duì)(Dui)象的基礎(chǔ)條件：三、相關(guān)知識(shí)介紹持續(xù)性胸痛半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。 相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV，胸導(dǎo)0.2mV。發(fā)病6小時(shí)，或發(fā)病超過去時(shí)6小時(shí)，心電圖ST段抬高明顯，伴有或不伴嚴(yán)重胸痛者。年齡70歲。第三十頁，共三十七頁。8、溶栓治(Zhi)療的療效觀察三、相關(guān)知識(shí)介紹直接指征：冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況間接指征： 主要標(biāo)準(zhǔn)： 1、溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)，抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降50； 2、血清CKMB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK于16小時(shí)以內(nèi)。 次要標(biāo)準(zhǔn)：3、胸痛于溶栓后23小時(shí)基本消失；4、溶栓后23小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束