1、腦外傷術(shù)后護(hù)理查房腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第1頁目 錄1 基 本 資 料2 病 史 介 紹3 異 常 化 驗(yàn)4 護(hù) 理 診 斷5 護(hù) 理 措 施6 健 康 教 育腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第2頁知識回顧腦積水分類依據(jù)病因分類：梗阻性腦積水又稱非交通性腦積水或稱腦室內(nèi)型梗阻性腦積水，是指病變位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或附近，阻塞腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)而形成。即第四室出口以上部位發(fā)生阻塞造成腦積水，是腦積水中最為常見一個(gè)。病因主要有腫瘤、出血、感染等。交通性腦積水是因?yàn)槟X室外腦脊液循環(huán)通路受阻或吸收障礙所致腦積水，也有產(chǎn)生過多腦脊液而致腦積水（乳頭狀瘤）。最常見病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第3頁連續(xù)腰大池引

2、流是將引流管放置到腰大池內(nèi)引流腦脊液，是治療腦積水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病一個(gè)方法，方便連續(xù)釋放血性腦脊液或感染性腦積液，降低顱內(nèi)壓力和監(jiān)測顱內(nèi)壓力。穿刺部位：腰3-4或腰4-5椎體間嚴(yán)密觀察病情改變觀察神瞳、生命體征及其它異常癥狀 置管后去枕平臥6h12h內(nèi)親密觀察， 24h后依據(jù)病情定時(shí)監(jiān)測腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第4頁保持引流通暢1.妥善固定2.引流管口必須高于腰椎管水平3-4cm，引流袋則低于腰椎管水平3.加強(qiáng)巡視4.對煩躁者，可給予適當(dāng)約束或鎮(zhèn)靜嚴(yán)格控制引流速度1.嚴(yán)格控制引流速度，防止引流過量，預(yù)防 繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓等2.引流量為200-300ml/d,約

3、10ml/h3.依據(jù)引流量調(diào)整引流袋高度或開關(guān)4.親密觀察引流液顏色，如腦脊液有清亮 變渾濁、有沉淀物或出現(xiàn)血性 腦脊液時(shí)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第5頁預(yù)防感染1.嚴(yán)防顱內(nèi)感染，嚴(yán)格無菌技術(shù)。2.保持局部皮膚干燥，可天天換藥一次。3.保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，天天 紫外線消毒一次，降低探視和人員流動。4.預(yù)防腦脊液逆流5.嚴(yán)格控制置管引流時(shí)間，定時(shí)留取腦脊液 做腦脊液常規(guī)及生化檢驗(yàn)，查腦脊液糖、 蛋白及細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)可做細(xì)菌培養(yǎng)， 方便及時(shí)發(fā)覺并治療顱內(nèi)感染嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第6頁及時(shí)拔管拔管指征：腦脊液顏色澄清、各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)（腦

4、脊液中紅細(xì)胞100106/L，蛋白0.8g/L），腦脊液漏消失，患者普通情況好轉(zhuǎn)置管時(shí)間：普通3-7d拔管前應(yīng)試夾管：24-48h拔管后：觀察神瞳、生命體征嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第7頁CRRT模式有：連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF靜脈靜脈遲緩連續(xù)性超濾VV SCUF血漿灌流HP血漿置換PE嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第8頁幾個(gè)常見方式比較方式原理補(bǔ)充液體去除物質(zhì)CVVH(HF)對流為主壓力梯度（TMP）為驅(qū)動力置換液（分前，后稀釋法）小，中，大分子物質(zhì)（水溶性）CVVHD(HD)彌散為主濃度梯度為

5、驅(qū)動力透析液（同置換液成份）小分子物質(zhì)（水溶性）CVVHDF(HDF)對流彌散透析液置換液小，中，大分子物質(zhì)去除能力CVVHDCVVH血液灌流吸附嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第9頁血液透析觀察及護(hù)理辦法一 觀察關(guān)鍵點(diǎn)：觀察患者生命體征改變及有沒有出血情況。觀察動靜脈內(nèi)瘺管處有沒有紅腫，疼痛，滲液及分泌物，能否捫及震顫等。二 血液透析不良反應(yīng)及處理辦法；低血壓處理：馬上平臥，囑患者注意休息，監(jiān)測血壓改變動靜脈內(nèi)瘺管出血處理：馬上按壓止血或冰敷止血。嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第10頁 基 本 資 料床 位： 5床 姓 名： 朱#性 別： 女年 齡： 76歲住 院 號：

6、 1630971入院時(shí)間： 年6月1號床位醫(yī)生： 侯磊入院診療： 1.腦外傷術(shù)后顱骨缺損修補(bǔ) 2.外傷后腦積水 3.肺部感染 4.胸腔積液 5.高血壓期 6.慢性支氣管炎嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第11頁 病 史 介 紹患者于年3月24日因腦外傷于我院行“顱內(nèi)血腫去除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后給予藥品對癥處理，恢復(fù)可?；颊哂谀?月16日轉(zhuǎn)至長征醫(yī)院行康復(fù)治療，住院期間于年5月25日行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后給予藥品對癥處理。現(xiàn)為求深入治療，遂轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行治療?；颊哂?月1日進(jìn)行腰大池連續(xù)引流術(shù) 6月6日患者進(jìn)行CVVHD治療 6月12日行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù) 。患者當(dāng)前神志昏迷，瞳孔雙

7、側(cè)等大等圓0.25，無光反應(yīng)，氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣中，呼吸機(jī)模式P-SIMV,氧濃度50%，頻率8次/分。右鎖骨下深靜脈20cm,胃管一根55cm,予高卡飲食，GCS評分 4分。嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第12頁 異 常 化 驗(yàn)血液檢驗(yàn)匯報(bào)：紅細(xì)胞 3.10 *1012/L ，血紅蛋白 92 g/L ，紅細(xì)胞壓積 28.000 % ，C反應(yīng)蛋白 39.7 mg/L 。臨檢體液檢驗(yàn)匯報(bào)：尿蛋白 1+ ，尿隱血 1+ ，尿白細(xì)胞酯酶 3+ 。免疫檢驗(yàn)匯報(bào)：NT-proBNP 747.6 pg/ml 。生化檢驗(yàn)匯報(bào)：鉀 3.2 mmol/L ，鈉 134 mmol/L ，肌酐 4

8、3 umol/L 。CT匯報(bào)：兩肺上葉及下葉感染性病灶較前增多；左側(cè)額顳頂部顱骨修補(bǔ)術(shù)后，兩側(cè)腦室內(nèi)少許積血較前大個(gè)別吸收，左側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)充。嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第13頁 護(hù) 理診療一 意識障礙 與腦外傷術(shù)后，腦積水相關(guān)二 肺部感染 與肺部炎癥及長久臥床四肢無活動機(jī)體抵抗力下降相關(guān)三 水電解質(zhì)紊亂 與進(jìn)食不足相關(guān)四 清理呼吸道無效 與痰液粘稠無力咳痰相關(guān)五 軀體活動障礙 與顱腦外傷相關(guān)六 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與消化功效下降 進(jìn)食量少相關(guān)七 進(jìn)食模式改變 留置胃管相關(guān)八 排便異常 與長久臥床，腸蠕動降低相關(guān)九腎功效不全 與創(chuàng)傷后容量不足相關(guān)十 皮膚完整性受損危險(xiǎn) 與長久

9、臥床，肢體無活動相關(guān)十一 泌尿系統(tǒng)感染可能 與留置尿管相關(guān)十二 有深靜脈血栓形成危險(xiǎn) 與長久臥床，肢體無活動相關(guān)十三 廢用綜合癥 與四肢無活動相關(guān)嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第14頁 護(hù) 理 診療十三 自理能力缺點(diǎn) 與顱腦外傷術(shù)后肢體無活動相關(guān)十五 知識缺乏 缺乏相關(guān)疾病知識十六 潛在并發(fā)癥：窒息 與痰液粘稠無力排痰相關(guān)嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第15頁護(hù) 理 措 施一、意識障礙 與腦外傷術(shù)后，腦積水相關(guān)1.親密觀察患者神志、瞳孔、生命體征及血氧飽和度改變，做好各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，尤其注意患者呼吸率、節(jié)律、深淺度改變。2.經(jīng)常巡視病人，注意觀察患者有沒有惡心嘔吐3.保持呼吸

10、道通暢。4.抬高床頭15-30度，給予適當(dāng)體位嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第16頁 二、肺部感染 與肺部炎癥及長久臥床四肢無活動機(jī)體抵抗力下降相關(guān)1）嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作，包含吸痰、換藥。2）親密觀察體溫、生命體征改變，并作好統(tǒng)計(jì)。3）增強(qiáng)患者抗感染能力，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。4）保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。5）保持切口敷料清潔干燥，有滲血，滲液污染應(yīng)及時(shí)更換 6）注意觀察患者生命體征改變，床頭抬高30度，觀察患者白細(xì)胞改變，依據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素。嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第17頁 三、水電解質(zhì)紊亂 1 準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24h小時(shí)出入量，觀察尿液顏色、性質(zhì)； 2、嚴(yán)密觀察患者

11、下肢有沒有水腫及水腫程度，有沒有惡心、嘔吐、腹脹、肌無力等情況； 3、依據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血鉀改變并遵醫(yī)囑合理補(bǔ)鉀嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第18頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室四、清理呼吸道無效 與痰液粘稠無力咳痰相關(guān)1.保持病室空氣新鮮，有適當(dāng)室溫和濕度2.采取舒適體位，床頭抬高30-403.觀察氧氣濕化瓶內(nèi)濕化水，及時(shí)添加 。 4.患者為無力咳痰者，定時(shí)翻身，拍背（方法）促使痰液排出，并使用吸痰裝置吸痰法（可適當(dāng)使用霧化），及時(shí)去除呼吸道內(nèi)痰液。5.供給充分營養(yǎng)及 飲水。 6.觀察痰液色、質(zhì)、量以及正確留取標(biāo)本腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第19頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室五、軀體活動障礙 與顱腦外

12、傷相關(guān)1.保持患者肢體功效位，及早開始患肢被動運(yùn)動。2.保持適當(dāng)體位，預(yù)防畸形，保持肢體功效位，預(yù)防關(guān) 節(jié)屈曲、過伸或過展，使用足托預(yù)防足下垂。3.全范圍關(guān)節(jié)活動，定時(shí)進(jìn)行全身所相關(guān)節(jié)全范圍被 動運(yùn)動和按摩，以促進(jìn)循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉僵硬攣縮腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第20頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室六、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與消化功效下降 進(jìn)食量少相關(guān)1.妥善固定十二指腸營養(yǎng)管，確保其有效進(jìn)食。2.遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食增加營養(yǎng)，及時(shí)評定各種營養(yǎng)狀 況。3.親密觀察患者皮膚皺褶等情況。4.定時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、生化，了解營養(yǎng)情況。腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第21頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室七、進(jìn)食模式改變 留置十二指腸

13、相關(guān)1.鼻飼前應(yīng)先回抽胃液確定后方可注入，灌注量以每次150200毫升為宜，速度宜遲緩，以預(yù)防胃反射性引發(fā)腦水腫、顱高壓。鼻飼后不應(yīng)馬上翻身吸痰。每次鼻飼結(jié)束后應(yīng)用溫開水沖盡管內(nèi)殘?jiān)?，預(yù)防變質(zhì)。2.如發(fā)覺患者嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物，及時(shí)通知醫(yī)生，預(yù)防胃腸道出血發(fā)生，遵醫(yī)囑予禁食和使用止血藥品，必要時(shí)行胃腸減壓3.加強(qiáng)做好口腔護(hù)理。腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第22頁護(hù)理辦法八、 排便異常 與長久臥床，腸蠕動降低相關(guān) 1.觀察大便情況，次數(shù)、形狀、顏色 2.增加粗纖維攝入，勉勵及幫助患者做床上翻身等活動 3.如有便秘可遵醫(yī)囑使用通便藥品，按摩腹部等；嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第23頁九、腎功

14、效不全 與創(chuàng)傷后容量不足相關(guān)一，親密觀察患者出入量，尿液色質(zhì)量；二，控制補(bǔ)液速度三，親密監(jiān)測患者電解質(zhì)，肌酐情況嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第24頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十、皮膚完整性受損 與長久臥床，肢體無活動相關(guān)（患者為帶入壓瘡） 1.給予q2h翻身拍背，定時(shí)按摩受壓部位 2.保持床單位清潔干燥，保持平整。 3.保持皮膚清潔干燥，及時(shí)去除大小便，預(yù)防污染無刺激皮膚 4.壓瘡部位保持敷料干燥清潔，及時(shí)給與換藥 5.加強(qiáng)營養(yǎng)。腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第25頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十一、泌尿系統(tǒng)感染可能 與留置尿管相關(guān)1，做好會陰護(hù)理，每七天更換集尿袋，注意無菌操作。2，預(yù)防尿液逆流

15、，親密觀察患者尿液色、質(zhì)、量3，妥善固定，加強(qiáng)巡回。4，翻身時(shí)防止導(dǎo)尿管脫落、受壓及扭曲腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第26頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十二、有深靜脈血栓形成危險(xiǎn) 與長久臥床，肢體無活動相關(guān)1，親密觀察四肢皮膚情況，注意有沒有紫苷，紅，腫，血液循環(huán)障礙表現(xiàn)。2，注意有皮膚溫度改變。3，遵醫(yī)囑應(yīng)用活血化瘀藥品腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第27頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十三、廢用綜合癥 與脊椎損傷致高位截癱相關(guān)，四肢無活動相關(guān)1.認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2.保持患者肢體功效位及舒適臥位及早進(jìn)行各關(guān)節(jié)各方向被動運(yùn)動，幅度由小到大，保持關(guān)節(jié)韌帶活動度，預(yù)防肌肉萎縮。3.保持肢體功效位置。腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第

16、28頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十四、自理能力缺點(diǎn) 與脊椎損傷致高位截癱，肢體無活動相關(guān)1、及時(shí)滿足患者生活需求；2、認(rèn)真做好各種生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理；3、認(rèn)真做好各管路護(hù)理，保持各管路引流通暢。腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第29頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十五、焦慮恐懼 與知識缺乏相關(guān)及陌生環(huán)境相關(guān)1、做好患者心理護(hù)理，了解病人及家人對疾病態(tài)度，關(guān)心體貼病人，了解病人心理情況；2、教會病人緩解焦慮方法，如聽音樂等，以分散注意力，減輕焦慮；3、向病人家眷解釋治療過程及預(yù)后，主動配合治療及護(hù)理腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第30頁十六、知識缺乏 缺乏相關(guān)疾病知識 1. 做好患者心理護(hù)理，經(jīng)常與病人交換對疾病看法。樹立戰(zhàn)勝疾病信心 2. 解釋常見藥品作用，副作用，各種護(hù)理操作前向患者做好詳細(xì)解釋工作。 3.解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展，現(xiàn)在治療水平 4. 加強(qiáng)患者健康宣傳教育 嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室腦外傷術(shù)后護(hù)理查房第31頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十七、潛在并發(fā)癥 窒息