1、規(guī)范化書寫病歷第1頁2內(nèi) 容概 述病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫格式和內(nèi)容病歷質(zhì)控檢驗12342第2頁3內(nèi) 容概 述病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫格式和內(nèi)容病歷質(zhì)控檢驗12343第3頁概 述病歷定義：是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成 文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和包含門（急）診病歷和住院病歷病歷歸檔以后形成病案主體 前提 范圍（申請單、 X片）4第4頁概 述病歷定義：主體：醫(yī)務(wù)人員前提：醫(yī)療活動過程經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成資料范圍：除外暫時文件（入院須知、申請單）、病理切片、X片等（匯報單）5第5頁概 述關(guān)于病歷權(quán)威性文件衛(wèi)醫(yī)政

2、發(fā)11號： 2月4日頒布，3月1日起施行 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范通知病歷書寫基本規(guī)范 5章38條衛(wèi)醫(yī)政發(fā)24號： 2月22日印發(fā)，4月1日起施行 衛(wèi)生部印發(fā) 電子病歷基本規(guī)范（試行）通知電子病歷基本規(guī)范（試行）6第6頁概 述關(guān)于病歷權(quán)威性文件國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201331號： 關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（）通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（） 2011月20日頒發(fā)，年1月1日起施行衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局編寫一書 ： 年3月科學(xué)出版社出版版病歷書寫基本規(guī)范詳解7第7頁概 述病歷價值：醫(yī)學(xué)價值：是診療疾病和決定治療方案不可缺乏主要依據(jù)，是臨床、科研、教學(xué)主要資料法律價值：是包括醫(yī)療糾紛、訴訟、傷殘判定等主要依據(jù)

3、管理價值：是醫(yī)療質(zhì)量主要文字表達(dá)制度價值：是落實醫(yī)療關(guān)鍵制度（首診、三級查房、會診、危急值、疑難危重死亡病例討論等）詳細(xì)表達(dá)確保醫(yī)療質(zhì)量和安全 8第8頁概 述病歷書寫意義：是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力基本方法是提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平重要途徑是考評醫(yī)務(wù)人員實際工作能力客觀標(biāo)準(zhǔn)完整而規(guī)范病歷書寫是臨床實踐中十分重要工作規(guī)范書寫病歷既維護(hù)了患者利益，又保護(hù)了醫(yī)生正當(dāng)權(quán)益9第9頁概 述電子病歷：當(dāng)前醫(yī)院病歷文書通常都表現(xiàn)為電子形式， 稱為電子病歷或計算機(jī)打印病歷因為我國司法系統(tǒng)尚不認(rèn)可電子病歷法律地位， 調(diào)閱、封存證據(jù)還是紙張病歷。打印后不得修改！10第10頁11怎樣寫好病歷？第11頁12內(nèi) 容概 述病歷

4、書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫格式和內(nèi)容病歷質(zhì)控檢驗123412第12頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)：客觀-客觀存在、不主觀杜撰患者所患疾病實實在在存在、反應(yīng)出來內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史）親自檢驗到，不主觀臆測（癥狀、體征），不剽竊（復(fù)制）他人撰寫內(nèi)容真實-內(nèi)容真實，失真統(tǒng)計毫無價值且不安全經(jīng)過問詢病史、體檢，分析和綜合判斷，真實描述患者疾病發(fā)生、發(fā)展、 演變過程13第13頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)確-描述準(zhǔn)確、用詞嚴(yán)謹(jǐn)、文體精煉，表示充分和恰當(dāng)從患者提供大量、非專業(yè)陳說語言中選擇相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行加工和提煉； 查體準(zhǔn)確！診療準(zhǔn)確?。ㄐ枰煌Ｖ貜?fù)問詢和體檢）及時-嚴(yán)格時限性必須在要求時間

5、內(nèi)完成病歷內(nèi)容書寫，不得懈怠14第14頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)：完整-項目完整、資料統(tǒng)計完整詳詢病史，查體周全，掌握各項資料，不得丟失和不顧規(guī)范-格式規(guī)范，符正當(dāng)律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，防止俗語、口語化書寫力爭語法準(zhǔn)確，文體通順15第15頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求16病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)客觀 真實準(zhǔn)確 及時完整 規(guī)范“規(guī)范”= 精華客觀與真實重復(fù)為最主要條款是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷方針、方法、鑰匙第16頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫基本要求：書寫人員：醫(yī)務(wù)人員臨床醫(yī)師護(hù)士醫(yī)技科室人員實習(xí)、試用期、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：可書寫須冠簽！17第17頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫基本要求：使用墨水

6、藍(lán)黑墨水、碳素墨水需復(fù)寫病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆計算機(jī)打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求18第18頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫基本要求：使用文字漢字（錯別字、諧音）通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文（不濫用）規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確（俗語、口語）19第19頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫基本要求：改錯和審閱：發(fā)覺錯字時應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任20第20頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫基本

7、要求：署名：醫(yī)方不能代署名！及時簽、不漏簽每處！入院錄、病程錄、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等各種病例討論：每人簽使用特殊抗菌素會診單、醫(yī)囑單冠署名21第21頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫基本要求：署名：患方知情同意書患者本人簽署包含診療同意書（有創(chuàng)、特殊治療和檢驗）、醫(yī)患談話統(tǒng)計單、住院期間離院責(zé)任書、委托責(zé)任書、其它通知文書等患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字（慎重！）22第22頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫基本要求：日期和時間統(tǒng)計:一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期時間:采取二十四小時制統(tǒng)計如：9月9

8、日，08:00 或 .08.29.18:3023第23頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫基本要求：病歷完成時限要求：入院統(tǒng)計：二十四小時內(nèi)完成（盡可能在次日晨主治查房前完成） 危重病人：6小時內(nèi)完成入院統(tǒng)計（或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記）首次病程錄：8小時內(nèi)完成普通病程錄：入院3天中天天記，以后最少每3天統(tǒng)計一次；病重隨時記首次主治醫(yī)師查房統(tǒng)計：48小時內(nèi)完成；首次主任醫(yī)師查房統(tǒng)計：入院7天內(nèi)完成；危重病人：當(dāng)日記，連續(xù)統(tǒng)計3天；以后最少每周統(tǒng)計1次24第24頁病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫基本要求：病歷完成時限要求：階段小結(jié)：每個月1次會診：普通會診48小時內(nèi)完成；急會診必須10分鐘內(nèi)到場會診結(jié)束

9、后即刻完成會診統(tǒng)計（包含醫(yī)囑）出院統(tǒng)計:患者出院二十四小時內(nèi)完成死亡統(tǒng)計:患者死亡二十四小時內(nèi)完成 死亡討論統(tǒng)計:于患者死亡后一周內(nèi)完成25第25頁26內(nèi) 容概 述病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及基本要求病歷書寫格式和內(nèi)容病歷質(zhì)控檢驗123426第26頁病歷書寫格式和內(nèi)容入院病歷書寫格式和內(nèi)容：內(nèi)容：病案首頁、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、各種知情同意書（手術(shù)、麻醉、輸血治療、特殊檢驗和特殊治療等)、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗匯報單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、病理資料等形式：入院統(tǒng)計、再入院統(tǒng)計、二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、 二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計實習(xí)生要寫大病歷（有系統(tǒng)回顧）27第27頁病歷書寫格式和內(nèi)容入院病歷

10、書寫格式和內(nèi)容：1、普通資料：姓名、性別、年紀(jì)（實足）、民族、婚姻情況、出生地（省市、縣）、 職業(yè)（職務(wù)及工種）入院日期和時間、統(tǒng)計日期和時間、病史陳說者（代述者與患者關(guān)系）28第28頁病歷書寫格式和內(nèi)容入院病歷書寫格式和內(nèi)容：2、主訴：患者入院就診主要癥狀或（和）體征發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等， 依據(jù)主訴能引導(dǎo)出第一診療語言簡練明了，普通不超出20字不以診療或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）主訴有兩項內(nèi)容時，按主次或發(fā)生時間先后分別列出（如發(fā)燒1天，皮疹1天）急性起病短時間入院應(yīng)以小時、分鐘計算；防止“數(shù)天”、“數(shù)小時”29第29頁病歷書寫格式和內(nèi)容入院病歷書寫格式和內(nèi)容：3.現(xiàn)病史：

11、是病史中主體內(nèi)容，圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)先后，詳細(xì)統(tǒng)計從起病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展及其演變過程、診療情況內(nèi)容包含：（1）發(fā)病情況：起病時間、地點、緩急，前驅(qū)癥狀、癥狀程度、可能誘因（2）主要癥狀特點及發(fā)展改變：按發(fā)生先后有層次地描述主要癥狀出現(xiàn)時間、部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)情況及其演變過程，緩解或加重原因（3）伴隨癥狀：特點及改變，對具判別意義陽性和陰性癥狀加以說明30第30頁病歷書寫格式和內(nèi)容入院病歷書寫格式和內(nèi)容：3.現(xiàn)病史：（4）診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病以來曾在何處、何種診療（包含診療日期，檢驗結(jié)果，用藥名稱及其劑量、使用方法，手術(shù)方式，療效等（5）與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料（6）發(fā)病以來普通

12、情況，如精神、食欲、睡眠、二便、體力和體重改變等（7）與本科疾病無關(guān)、未愈、仍需診治慢性疾病另行敘述31第31頁病歷書寫格式和內(nèi)容入院病歷書寫格式和內(nèi)容：現(xiàn)病史質(zhì)量表達(dá)是病歷關(guān)鍵部分，要求全方面、完整、系統(tǒng)地統(tǒng)計問詢病史技能醫(yī)患溝通能力醫(yī)師臨床邏輯思維能力、臨床經(jīng)驗取決于認(rèn)真態(tài)度！32第32頁病歷書寫格式和內(nèi)容入院病歷書寫格式和內(nèi)容：4.既往史：是指患者過去健康和疾病情況內(nèi)容包含：既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等33第33頁病歷書寫格式和內(nèi)容入院病歷書寫格式和內(nèi)容：5.個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：統(tǒng)計出生地及長久居留地，生活習(xí)慣如有

13、沒有煙、酒等癖好；職業(yè)與工作有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；有沒有冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況；月經(jīng)史 36天 （書寫為）14 （50歲），月經(jīng)量、痛經(jīng)？ 2830天 生育史包含妊娠次數(shù)及生育數(shù)家族史：父母、兄妹有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病34第34頁病歷書寫格式和內(nèi)容入院病歷書寫格式和內(nèi)容：6.體格檢驗應(yīng)該按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等7.?？魄闆r依據(jù)專科需要統(tǒng)計?？铺厥馇?/p>

14、況35第35頁病歷書寫格式和內(nèi)容36入院病歷書寫格式和內(nèi)容： 8.輔助檢驗：指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗及其結(jié)果應(yīng)分類按檢驗時間次序統(tǒng)計檢驗結(jié)果如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗， 應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢驗日期第36頁病歷書寫格式和內(nèi)容37入院病歷書寫格式和內(nèi)容：9.初步診療：是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出診療如初步診療為多項時，應(yīng)該主次分明對待查病例應(yīng)列出可能性較大診療10.書寫入院統(tǒng)計醫(yī)師署名 （除初步診療外，應(yīng)有主治醫(yī)師填寫“入院診療”）第37頁病歷書寫格式和內(nèi)容首次病程統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：首次病程統(tǒng)計是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完

15、成內(nèi)容包含：- 病例特點- 擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)- 診療計劃等38第38頁病歷書寫格式和內(nèi)容首次病程統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：首次病程統(tǒng)計1.病例特點：對病史、體格檢驗和輔助檢驗進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等2.擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)：依據(jù)病例特點，提出初步診療和診療依據(jù)；寫出判別診療并進(jìn)行分析3.診療計劃：提出詳細(xì)檢驗及治療辦法39第39頁病歷書寫格式和內(nèi)容日常病程統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：日常病程統(tǒng)計:是患者住院期間經(jīng)常、連續(xù)性統(tǒng)計;由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有經(jīng)治醫(yī)師署名書寫時，首先標(biāo)明統(tǒng)計時間

16、，另起一行統(tǒng)計詳細(xì)內(nèi)容對病?；颊唠S時書寫，天天最少1次，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細(xì)到分鐘對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計40第40頁病歷書寫格式和內(nèi)容上級醫(yī)師查房統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)完成包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計每七天2次以上內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見等。41第41頁病歷書寫格式和內(nèi)容上級醫(yī)師查房統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院1周內(nèi)完成包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

17、補(bǔ)充病史和體征，對病情診療和判別診療分析和診療意見等危重病人當(dāng)日完成，并連續(xù)記3天，要統(tǒng)計當(dāng)前主要問題以及處理方法主任醫(yī)師日常查房統(tǒng)計每七天1次以上內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見等42第42頁病歷書寫格式和內(nèi)容疑難病例討論統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：指對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加（科內(nèi)、全院、院外）內(nèi)容包含：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。43第43頁病歷書寫格式和內(nèi)容階段小結(jié)統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個月所作病情及診療情況總結(jié)內(nèi)

18、容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計劃、醫(yī)師署名等交(接)班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計可代替階段小結(jié)44第44頁病歷書寫格式和內(nèi)容會診統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：會診統(tǒng)計分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計（主治以上）會診統(tǒng)計應(yīng)另頁書寫內(nèi)容包含：申請會診統(tǒng)計、會診意見統(tǒng)計常規(guī)會診應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成急會診應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場（電話通知）會診結(jié)束后即刻完成會診統(tǒng)計45第45頁病歷書寫格式和內(nèi)容會診統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：申請會診統(tǒng)計：簡明載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標(biāo)，申請會診醫(yī)師署名等會診統(tǒng)計內(nèi)容：會診意見、會診醫(yī)師

19、所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師署名等會診完成后，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程錄中統(tǒng)計會診意見和執(zhí)行情況（開醫(yī)囑同時統(tǒng)計）46第46頁附：會診統(tǒng)計單格式XXXXX醫(yī)院會診統(tǒng)計單科室: 姓名： 性別： 年紀(jì)： 床號： 住院號:申請會診統(tǒng)計患者病情及診療情況、申請會診理由和目標(biāo): 申請會診時間： 科 醫(yī)師署名：會診統(tǒng)計會診意見：會診時間： 醫(yī)院 科 醫(yī)師署名：第47頁病歷書寫格式和內(nèi)容出院統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結(jié)應(yīng)該在患者出院后二十四小時內(nèi)完成內(nèi)容包含：入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等48第48頁病歷

20、書寫格式和內(nèi)容死亡統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過統(tǒng)計應(yīng)在患者死亡后二十四小時內(nèi)完成內(nèi)容包含入院日期、死亡時間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(重點統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計死亡時間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘49第49頁病歷書寫格式和內(nèi)容死亡討論統(tǒng)計書寫格式和內(nèi)容：是在患者死亡一周內(nèi)，對死亡病例進(jìn)行討論、分析統(tǒng)計主持人由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持統(tǒng)計內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見（各級醫(yī)務(wù)人員講話、死因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)）、主持人小結(jié)意見、統(tǒng)計者署名等50第50頁病歷書寫格式和內(nèi)容病危(重)通知

21、書格式和內(nèi)容：患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名醫(yī)療文書一式兩（3）份，一份交患方，另一份歸病歷中保留（醫(yī)務(wù)科） 內(nèi)容包含：患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期51第51頁病歷書寫格式和內(nèi)容醫(yī)囑書寫格式和內(nèi)容：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)醫(yī)學(xué)指令醫(yī)囑單分為長久醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單長久醫(yī)囑單內(nèi)容：包含患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士署名暫時醫(yī)囑單內(nèi)容包含醫(yī)囑時間、暫時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士署名第52頁病歷書寫格式和內(nèi)容醫(yī)囑書寫格式和內(nèi)容：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時間應(yīng)該由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準(zhǔn)確、清楚、不得涂改每項醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間