1、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥-婦產(chǎn)科教學(xué)查房 、第1頁定義子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM) ：含有生長功效子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外部位，簡稱內(nèi)異癥。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：異位內(nèi)膜出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和鄰近器官腹膜面。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜在卵巢出現(xiàn)生長侵潤重復(fù)出血，形成囊腫或者引發(fā)疼痛不育等。2第2頁卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫異位內(nèi)膜逐步長入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，重復(fù)周期性出血形成單個或多個囊腫，內(nèi)含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周圍組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內(nèi)直徑多56cm，有時可20cm約50%累及雙側(cè)卵巢/9/28第3頁卵巢子宮內(nèi)膜異位囊

2、腫/9/28第4頁/9/28育齡期是高發(fā)年紀(jì)發(fā)病率10%15%，其中76在2545歲慢性盆腔痛、痛經(jīng)患者中發(fā)病率20%90%，25%35%不孕患者與本病相關(guān)5%15%婦科手術(shù)患者被發(fā)覺有盆腔內(nèi)異癥病灶存在 發(fā)病率婦科常見疾病！第5頁發(fā)生部位異位內(nèi)膜能夠出現(xiàn)在全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜子宮骶韌帶：76子宮直腸陷凹：70卵巢：55.2 卵巢、宮骶韌帶最常見第6頁發(fā)病機制主要學(xué)說：異位種植學(xué)說 Endometrial implantation Theory 經(jīng)血逆流（Retrograde menstruation） 淋巴及靜脈播散 (Hematogenous or lymphatogen

3、ous transport)體腔上皮化生學(xué)說 Coelomic metaplasia Theory 免疫學(xué)說 Immunologic abnormalities誘導(dǎo)學(xué)說 Induction Theory遺傳原因 Genetic factors發(fā)病機制還未完全明確任何一個學(xué)說都不能完全解釋內(nèi)異癥發(fā)病機制第7頁不一樣類型內(nèi)異癥發(fā)病機制 腹膜型內(nèi)異癥： 經(jīng)血逆流種植。 卵巢型內(nèi)異癥：種植學(xué)說及卵巢間皮化生。 陰道直腸隔內(nèi)異癥：苗勒氏管殘跡化生。 瘢痕內(nèi)異癥腹膜外內(nèi)異癥：種植或血液淋巴轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)處內(nèi)異癥：血液淋巴轉(zhuǎn)移或化生。 第8頁/9/28病理改變異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素改變發(fā)生周期性出血，造成周圍纖

4、維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最終發(fā)展為大小不等紫褐色實質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊 80累及一側(cè)卵巢，50累及雙側(cè)卵巢異位子宮內(nèi)膜依激素改變，周期性出血病灶周圍纖維組織增生、粘連，形成瘢痕或囊腫第9頁/9/28常見盆腔內(nèi)異癥分類卵巢 最易被異位內(nèi)膜侵犯微小病灶型：早期病灶，淺表皮層微小病灶經(jīng)典病灶型：皮質(zhì)內(nèi)囊腫型病灶宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁病變早期-局部散在紫褐色出血點或顆粒狀結(jié)節(jié)經(jīng)典病灶-子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺甚至消失/9/28好發(fā)部位！第10頁/9/28盆腔腹膜無色素從容型：早期病變色素從容型：經(jīng)典紫藍(lán)色或黑色異位結(jié)節(jié)輸卵管及宮頸暗紅色、紫藍(lán)色斑點

5、或結(jié)節(jié)其它部位闌尾、膀胱、直腸：紫藍(lán)色或紅棕色點、片狀病損會陰及腹壁疤痕處：圓形結(jié)節(jié)，可見經(jīng)典紫藍(lán)色或陳舊出血病灶常見盆腔內(nèi)異癥分類病變形態(tài)多樣性！第11頁內(nèi)異癥病灶特點12病變廣泛，形態(tài)多樣，具侵襲和復(fù)發(fā)性第12頁內(nèi)異癥病灶特點第13頁內(nèi)異癥病灶特點第14頁鏡下子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞找到少許即可確診出血紅細(xì)胞或含鐵血黃素巨噬細(xì)胞可有周期性改變，但往往僅見增生期內(nèi)膜/9/28病灶中可見第15頁臨床表現(xiàn)1.癥狀Pain：疼痛 Pelvic mass：盆腔包塊Infertility：不孕Paramenia：月經(jīng)失調(diào)Other symptom： 其它癥狀/9/28第16頁臨床表現(xiàn)：盆腔包塊盆腔包塊

6、：17%44%患者合并盆腔包塊-卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫)第17頁臨床表現(xiàn)：下腹痛&痛經(jīng)繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重 性交痛疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部 痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診療必需癥狀70%80%不一樣程度盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。18第18頁臨床表現(xiàn)：不孕3040% 患者合并不育盆腔微環(huán)境改變：影響精卵結(jié)合及運輸免疫功效異常：抗子宮內(nèi)膜抗體增加，破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及生理功效卵巢功效異常：排卵障礙和黃體形成不良卵巢、輸卵管周圍粘連30第19頁臨床表現(xiàn)：性交不適多見于直腸子宮陷凹有異位病灶，或因局部粘連使子宮后傾固定者性交時碰撞或子宮收縮上提而引發(fā)疼痛普通為深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交痛最顯著20第2

7、0頁臨床表現(xiàn)：月經(jīng)異常發(fā)生率：15%30%經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點滴出血可能與卵巢實質(zhì)病變、無排卵、黃體功效不足相關(guān)可能和合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤相關(guān)21第21頁臨床表現(xiàn)：其它癥狀腸道內(nèi)異病灶 ：大便困難膀胱內(nèi)異病灶 ：血尿輸尿管異位病灶 ：破裂手術(shù)瘢痕異位病灶：傷口瘢痕周期性疼痛、增大。22第22頁體征子宮后傾，活動受限/固定；宮骶韌帶、子宮后壁痛性結(jié)節(jié)；盆腔包塊：卵巢巧克力囊腫外陰、陰道、宮頸紫藍(lán)色或暗紅色結(jié)節(jié)腹壁瘢痕、會陰側(cè)切等經(jīng)期腫大結(jié)節(jié)/9/28第23頁輔助檢驗盆腔檢驗： 捫及與子宮相連囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)，可初步診療。影像學(xué)檢驗：超聲是診療卵巢內(nèi)異癥囊腫主

8、要方法診療敏感性和特異性在96%以上。經(jīng)典超聲影像為附件區(qū)無回聲包塊，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)有細(xì)小絮光點。但囊腫回聲圖像無特異性，不能單純依靠超聲圖像確診。核磁共振成像（MRI）有診療價值，但費用昂貴，不作為首選診療方法。第24頁輔助檢驗泌尿系統(tǒng)超聲：評定病情，除外輸尿管壓迫受侵。CA125值測定 ：35kIUL，多為輕中度升高。重度內(nèi)異癥和疑有深部異位病灶者更為顯著。腹腔鏡檢驗 ：是當(dāng)前診療子宮內(nèi)膜異位癥金標(biāo)準(zhǔn)；可見盆腔病灶和病灶活組織病理檢驗是確診依據(jù)；但陰性病理學(xué)檢驗結(jié)果并不能排除內(nèi)異癥診療。/9/28第25頁診療(Diagnosis)臨床表現(xiàn)育齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重、月經(jīng)紊亂、不孕或

9、慢性盆腔痛盆腔檢驗盆腔檢驗捫及與子宮相連囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)以上兩點即可初步診療為子宮內(nèi)膜異位癥26第26頁診療(Diagnosis)影像學(xué)檢驗B型超聲檢驗 、CT、MRI CA125敏感性和特異性腹腔鏡檢驗可見盆腔病灶和病灶活組織病理檢驗是確診依據(jù)但陰性病理學(xué)檢驗結(jié)果并不能排除內(nèi)異癥診療 27第27頁判別診療1.卵巢惡性腫瘤2.盆腔炎性包塊3. 子宮腺肌病4.輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂判別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)期前后或經(jīng)期/9/28第28頁子宮內(nèi)膜異位癥惡變發(fā)生率0.7%1.0%，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢透明細(xì)胞癌；卵巢異位囊腫10cm或顯著增大趨勢；絕經(jīng)后又復(fù)發(fā)；疼痛節(jié)律改變

10、；血清CA125過高（200kIU/L）；影像學(xué)檢驗發(fā)覺囊腫內(nèi)有實質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)等。/9/28第29頁臨床分期1985年美國生殖學(xué)會（AFS）分期法：期(微型)：15分；期(輕型)：615分；期(中型) ：1640分；期(重型) ：40分/9/28第30頁臨床分期ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1997 ）腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)分期重點：詳細(xì)觀察異位內(nèi)膜部位、數(shù)目、大小、粘連程度 31第31頁治療依據(jù)患者年紀(jì)、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求全方面考慮無癥狀或輕隨訪、期待療法有生育要求藥品/保留生育功效手術(shù)年輕重度保留卵巢功效手術(shù)；癥狀和病變均嚴(yán)重根治性手術(shù)。/9/28個體化！第32頁治

11、療目減滅和消除病灶。減輕和解除疼痛。改進和促進生育。降低和防止復(fù)發(fā)。第33頁1.隨訪觀察適應(yīng)癥：盆腔病變不嚴(yán)重、無癥狀或癥狀輕微者。年輕要求生育者促使盡早受孕。輕微痛經(jīng)前列腺素合成酶抑制劑。隨訪每六個月一次，并作婦科檢驗。/9/28第34頁2.藥品治療禁忌癥：盆腔包塊較大而性質(zhì)不明肝功效異常機制：性激素抑制排卵較長時間閉經(jīng)痛經(jīng)緩解、異位內(nèi)膜萎縮退化，壞死吸收。/9/28第35頁藥品治療理論基礎(chǔ)內(nèi)異癥為雌激素依賴性疾病。雌激素引發(fā)內(nèi)膜增生、雄激素抑制內(nèi)膜生長、高效孕激素使異位內(nèi)膜蛻膜變，最終萎縮。建立連續(xù)性低雌激素環(huán)境降低內(nèi)異癥病灶活性以及降低粘連形成。建立高孕激素或者高雄激素環(huán)境抑制卵巢功效，

12、阻止內(nèi)異癥進展。第36頁慣用藥品孕激素： 孕三烯酮: 2.5mg biw MPA 20-30mg/d，共6月 左炔諾孕酮: Mirena 口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共6月雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d，共6月GnRH-a: 達(dá)菲林3.75mg q28d 4-6月 諾雷德3.60mg q28d 4-6月 第37頁3.手術(shù)治療手術(shù)指征：附件包塊、疼痛 、不孕手術(shù)方法：經(jīng)腹手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)手術(shù)方式：保留生育功效手術(shù)保留卵巢功效手術(shù)根治性手術(shù) /9/28第38頁手術(shù)治療在直視下松解粘連，保留有效卵巢組織必要時行輸卵管通液檢驗解除疼痛促進生育功效第39頁手術(shù)治療-OEM卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

13、(Ovarian Endometrioma, OEM)首選治療方法是手術(shù)依據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤程度分為：I、II型及其亞型.該分型和手術(shù)難度有一定相關(guān)性第40頁卵巢型：囊腫直徑多小于2 cm，囊壁有粘連層次不清，手術(shù)不易剝離。第41頁功效性囊腫內(nèi)膜種植灶A(yù)：內(nèi)膜種植灶表淺，累及卵巢皮質(zhì)，未形成囊腫壁，常合并功效性囊腫，手術(shù)易剝離。第42頁B：內(nèi)異癥種植灶已形成囊腫壁，但與卵巢皮質(zhì)界限清楚，手術(shù)較易剝離。第43頁C：異位種植灶已穿透囊腫壁并向周圍擴展。囊腫壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密，并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術(shù)不易剝離。第44頁手術(shù)實施關(guān)鍵點Freed/Mobile 游離和

14、活動囊腫Suction/Irrigation 抽吸和沖洗囊內(nèi)液Identified/Dissection 確認(rèn)和切除病變Controlled/ Repaired 控制出血和修復(fù)卵巢第45頁手術(shù)實施關(guān)鍵點: 特殊情況合并不育者，同時宮腔鏡檢驗及輸卵管通液術(shù)。盆腔粘連重時要注意輸尿管走行,必要時解剖輸尿管。術(shù)畢卵巢盆腔創(chuàng)面提議應(yīng)用防粘連制劑或防粘膜。切除病灶恢復(fù)解剖降低復(fù)發(fā)預(yù)防惡變第46頁臨床分期ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1997 ）腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)分期重點：詳細(xì)觀察異位內(nèi)膜部位、數(shù)目、大小、粘連程度 47第47頁生育指數(shù)EFI評分標(biāo)準(zhǔn)48第48頁4.藥品與手術(shù)聯(lián)合治療手術(shù)前用藥：用

15、23月使異位灶縮小、軟化術(shù)后用藥：用藥36月使殘留異位內(nèi)膜萎縮減輕疼痛或推遲疼痛復(fù)發(fā)/9/28第49頁術(shù)后藥品治療必要性被忽略不經(jīng)典病灶殘余病灶新病變產(chǎn)生第50頁術(shù)后用藥選擇標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后確診病例，不主張長久“試驗性治療”。 尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。 各種方案療效基本相同，但副作用不一樣，所以選擇藥品要考慮藥品副作用 患者意愿以及經(jīng)濟能力。 第51頁5.促進生育妊娠不但滿足了年輕患者希望生育愿望，還能延緩子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。藥品、手術(shù)治療后仍不能受孕者，盡早行促排卵等助孕治療盡可能爭取在手術(shù)后六個月內(nèi)受孕術(shù)后2年內(nèi)未孕者再妊娠機率降低/9/28第52頁內(nèi)異癥疼痛診治流程53第53頁內(nèi)異癥合并不孕診治流程5

16、4第54頁內(nèi)異癥治療流程55第55頁小 結(jié)子宮內(nèi)膜異位癥是良性病變、但含有類似惡性腫瘤浸潤、種植和復(fù)發(fā)等生物學(xué)行為。好發(fā)于生育期婦女，絕經(jīng)后可萎縮。激素依賴性疾病、易復(fù)發(fā)常見癥狀疼痛、不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹不適經(jīng)典體征盆腔內(nèi)觸痛結(jié)節(jié)或卵巢巧克力囊腫腹腔鏡或剖腹探查診療金標(biāo)準(zhǔn)治療藥品-手術(shù)-藥品/9/28第56頁參考文件1 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組. 子宮內(nèi)膜異位癥診治指南J.中華婦產(chǎn)科雜志 .doi:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.03.001 2 Roman, H.,Saint Ghislain, M.,Mulles, M. Improvement

17、of digestive complaints in women with severe colorectal endometriosis benefiting from continuous amenorrhoea triggered by triptorelin. A prospective pilot studyJ.Gynecologie, obstetrique & fertilit ,9(9).3 Dunselman,G.A.J.,Vermeulen,N.,Becker,C guideline: Management of women with endometriosisJ.Huma

18、n Reproduction ,3(3).4 Divasta,A.D.,Laufer,M.R. The use of gonadotropin releasing hormone analogues in adolescent and young patients with endometriosisJ.Current opinion in obstetrics & gynecology ,4(4).57第57頁5 Walker, Joan L.,Powell, C. Bethan,Chen. Society of Gynecologic Oncology recommendations fo

19、r the prevention of ovarian cancerJ.Cancer: A Journal of the American Cancer Society ,13(13). 6 Machado-Linde, F.,Sanchez-Ferrer, M. L.,Cascales, P. Prevalence of endometriosis in epithelial ovarian cancer. Analysis of the associated clinical features and study on molecular mechanisms involved in th

20、e possible causalityJ.European journal of gynaecological oncology ,1(1). 7 Mabuchi, Seiji,Kuroda,. The PI3K/AKT/mTOR pathway as a therapeutic target in ovarian cancerJ.Gynecologic Oncology: An International Journal ,1(1). 58參考文件第58頁8 Madsen, Cecilie,Baandrup. Tubal ligation and salpingectomy and the

21、 risk of epithelial ovarian cancer and borderline ovarian tumors: a nationwide case-control studyJ.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica: Official Publication of the Nordisk Forening for Obstetrik och Gynekologi ,1(1).9 Jian-ping ZHANG,Xue-qing WU,Xing-yu BI,Bing-bing CHEN,Si-ping ZHANG,Hui-

22、ping LIU. Effect of Long Protocol on the Outcome of In Vitro Fertilization-embryo Transfer in Patients with Endometriosis Compared with Prolonged ProtocolJ. .doi:10.7669/j.issn.1001-7844.02.0081 10 Douay Hauser N,Yazbeck C,Walker F,Luton D,Madelenat P,Koskas M. Infertile women with deep and intraperitoneal endometriosis: comparison of fertility outcome according to the extent of surgery.J.Journal of minimally invasive gynecology ,5(5).59參考文件第59頁60Thank You !第60頁GnRH-a機理及副作用機理： 下調(diào)垂體功效，LH FSH ，抑制卵巢雌孕激素釋放，使體內(nèi)雌激素水平處于絕經(jīng)后水平。副作用： 低雌激素血癥引發(fā)更年期癥狀，如潮熱、陰