1、腫瘤內(nèi)科臨床腸外營養(yǎng)支持郭建美概述 腸外營養(yǎng)支持(parenteral nutrition，PN)：又稱人工胃腸支持、人工營養(yǎng)支持或靜脈營養(yǎng)，是通過消化道以外的靜脈途徑輸入能量和營養(yǎng)素的支持治療方法。據(jù)病人生理需要，遵循全面、均衡、足量卻不過量的原則，輸入脂肪、碳水化合物、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水的全部營養(yǎng)物質(zhì)。運(yùn)用腸外營養(yǎng)支持全部滿足病人對(duì)熱量和各種營養(yǎng)素需求，為全胃腸外營養(yǎng)支持（）。部分滿足熱量和營養(yǎng)素需求，為部分胃腸外營養(yǎng)支持（P）。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Italy學(xué)者Bozzetti認(rèn)為（Clin Nutr. 2009 ；4: 445）：依據(jù)ESPEN指南，體重丟失或超過一周進(jìn)食減少

2、的腫瘤患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，僅不能經(jīng)口進(jìn)食者，短時(shí)期的PN是標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持方案；非手術(shù)適應(yīng)癥營養(yǎng)狀態(tài)正常的腫瘤患者不推薦應(yīng)用PN；骨髓干細(xì)胞移植、化放療引起消化道不良反應(yīng)者是短時(shí)期PN的獲益者；當(dāng)饑餓或營養(yǎng)不良因素超越腫瘤播散成為主要致死原因時(shí)，推薦長期的家庭腸外營養(yǎng)支持（HPN）。途徑選擇 中心靜脈：中心靜脈包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、頭靜脈、和貴要靜脈置管插入上腔靜脈，貴要靜脈插管操作容易，危險(xiǎn)性小。血栓形成是常見并發(fā)癥，頸內(nèi)靜脈插管不易產(chǎn)生，非長期通道可選擇。腫瘤內(nèi)科臨床在“全合一”輸注或/和兩周以上應(yīng)用PN時(shí)推薦使用中心靜脈途徑。周圍靜脈：周圍靜脈途徑容易掌握，但不能耐受濃度較高

3、營養(yǎng)液，同一靜脈反復(fù)插管輸液易發(fā)生局部血栓性靜脈炎及組織間液增多，感染發(fā)生率增多，輸液時(shí)間也不宜超過小時(shí)。輸注方式 多瓶分瓶輸注：將各種營養(yǎng)制劑以單瓶分別輸入人體的方式為多瓶分瓶輸注。較方便，多采用外周靜脈途徑，技術(shù)實(shí)施的要求不高。因各營養(yǎng)素非同步進(jìn)入人體，不利于機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的利用和代謝，易發(fā)生不良反應(yīng)。適于短期使用和PPN的實(shí)施。全合一：將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合于一個(gè)袋中，配制成全營養(yǎng)混合液再行輸注為“全和一”輸注。所用途徑是中心靜脈，其有效性和安全性均明顯好于多瓶分瓶輸注。腫瘤內(nèi)科臨床中對(duì)于胃腸道功能完全喪失者和需要長期使用PN治療者原則上均應(yīng)選用此方法。腸外營養(yǎng)組成及需要量基本成分氨基酸、脂

4、肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素水。 糖來源熱卡量：非氮源熱卡量50，得到糖需求量，以克為單位據(jù)臨床需要確定葡萄糖、復(fù)合氨基酸濃度與容積逐項(xiàng)補(bǔ)充微量營養(yǎng)素?fù)?jù)糖總量計(jì)算出胰島素用量，以略低于中和糖量的數(shù)值為度計(jì)算液體量：包括2000-2500ml/天的生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量三部分。以林格氏液調(diào)整營養(yǎng)包總?cè)莘e 常見并發(fā)癥 晚期惡性腫瘤患者存在多種平衡紊亂、代謝異常的問題，更容易發(fā)生代謝并發(fā)癥。代謝性酸中毒：腫瘤病人糖的利用下降，腫瘤組織無氧酵解致血清乳酸升高，血pH值下降；營養(yǎng)液中有可滴定酸如的葡萄糖等和陽離子氨基酸，都可致血pH值下降。預(yù)防方法小劑量用一些小蘇打和減少糖的

5、輸注量。血鉀異常：營養(yǎng)支持致機(jī)體合成代謝，大量糖輸入促鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易發(fā)生低鉀血癥。注意血鉀濃度監(jiān)測和補(bǔ)充鉀離子。高鉀血癥多出現(xiàn)分瓶輸注。脂肪超載現(xiàn)象：因脂肪乳劑用量超出病人脂肪廓清能力，發(fā)生高脂血癥、臟器功能紊亂、神志逐步不清甚至昏迷。停止輸注脂肪乳劑后可自行消退。高氨血癥：原因是氨基酸的過快輸注和精氨酸的輸注量減少?？赏ㄟ^減緩輸注氨基酸的速度和加用精氨酸制劑來預(yù)防。 感染性并發(fā)癥：長期PN支持，腸粘膜萎縮，腸功能減退，腸菌移位，發(fā)生內(nèi)源性敗血癥，防治方法是縮短PN時(shí)間、腸內(nèi)喂養(yǎng)等。還可見導(dǎo)管性敗血癥。臨床監(jiān)護(hù)治療前行重要臟器功能檢查。每天觀察病人一般情況及能量和氮量攝入小時(shí)體液平衡：監(jiān)測體重變化，水腫、脫水表現(xiàn)，出入量生命體征：體溫變化、心率、血壓等。PN開始時(shí)即體溫升高，提示病人對(duì)PN治療不適應(yīng)，中高熱應(yīng)停止PN。治療開始日后發(fā)熱，首先考慮感染實(shí)驗(yàn)室檢查：每周查1-2次血常規(guī)、電解質(zhì)、微量元素和脂肪廓清情況，血脂測定停輸注脂肪乳劑6小時(shí)后采集標(biāo)本。合并肝腎功能不全、糖尿病、嚴(yán)重感染的惡性腫瘤病人尤應(yīng)注意機(jī)體脂肪廓清能力?？偨Y(jié)需要在判定全身營養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂PN支持計(jì)劃。胃腸功能完全喪失者行TPN；胃腸功能部分存在者行PPN聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。一