1、 前列腺癌病例討論患者 張XX，男性，70歲主 訴：進(jìn)行性排尿困難5年，加重1個(gè)月。現(xiàn)病史：該患緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)排尿費(fèi)力， 尿線細(xì)，尿無力，伴有尿頻、尿急，夜尿 2-3次，自覺可忍受，未曾診治。1個(gè)月前 上述癥狀加重，尿頻尿急明顯，夜尿10余 次。既往史：無特殊。病人的基本資料直腸指診：前列腺度增大，質(zhì)硬，右側(cè)葉可觸 及直徑1.5cm結(jié)節(jié)，無觸痛，中央溝 消失。超 聲：前列腺大小62mm60mm58mm，回聲 不均勻。血清 PSA：tPSA 70.01ng/ml，fPSA 4.62ng/ml， fPSA/tPSA：0.066診 斷問題1：確診前列腺癌最可靠的方法是？A 血清PSAB 直

2、腸指檢C 前列腺CT/MRI檢查D 前列腺穿刺活檢E PET/CT前列腺左1 前列腺腺癌 Gleason 評(píng)分 (4+4=8)左2 前列腺腺癌 Gleason 評(píng)分 (4+5=9)左3 前列腺腺癌 Gleason 評(píng)分 (4+5=9)右1 前列腺腺癌 Gleason 評(píng)分 (4+5=9)右2 前列腺腺癌 Gleason 評(píng)分 (4+4=8)右3 前列腺腺癌 Gleason 評(píng)分 (4+4=8)病理診斷：前列腺癌病理分級(jí) 按細(xì)胞分化程度分為主要病理分級(jí)（最常見生長形式）+次要病理分級(jí)（次最常見生長形式），各1-5分，分化最好1+1=2分，最差5+5=10分。 Gleason 評(píng)分計(jì)算：主要分級(jí)區(qū)

3、+次要分級(jí)區(qū) 意義：指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3 6.0 5.0cm。前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)信號(hào)不均，前列腺包膜形態(tài)不規(guī)整，右側(cè)包膜消失。雙側(cè)精囊腺T2信號(hào)減低，前列腺與雙側(cè)精囊腺邊界不清。前列腺與膀胱下壁邊界不清前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3 6.0 5.0cm，侵入膀胱下壁。前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)信號(hào)不均。前列腺包膜形態(tài)不規(guī)整，右側(cè)包膜消失。雙側(cè)精囊腺T2信號(hào)減低。前列腺與雙側(cè)精囊腺、膀胱下壁邊界不清，與后方直腸分界尚清。腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。所示骨盆骨質(zhì)內(nèi)未見明確異常信號(hào)影。前列腺M(fèi)RI其他檢查骨掃描及腹部CT、胸部CT等相關(guān)檢查未見異常小 結(jié) 直腸指檢聯(lián)合PSA是目前

4、公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺 癌最佳的初篩方法； 前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的 檢查。分 期臨床 (cT)病理（pT）*Tx 原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)pT2* 局限于前列腺T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a 腫瘤限于單葉1/2T1 不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b 腫瘤超過單葉的1/2 ，但限于該單葉 T1a 偶發(fā)腫瘤體積所切除組織體積的5%pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a 腫瘤突破前列腺T2 局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b 腫瘤侵犯精囊 T2a 腫瘤限于單葉的1/2（1/2）pT4 侵犯膀胱和直腸 T2b 腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1

5、） T2c 腫瘤侵犯兩葉T3 腫瘤突破前列腺包膜 * T3a 腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)） T3b 腫瘤侵犯精囊T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉 或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c*注：侵犯前列腺尖部或 前列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3前列腺癌的TNM分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （一個(gè)或多個(gè)）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）

6、 M1c 其他器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）分期TNMPSAGST1a-cN0M0106T2aN0M0106T1-2aN0M0XXAT1a-cN0M0207T1a-cN0M010 206T2aN0M010 207T2bN0M0207T2bN0M0XXBT2cN0M0任何PSA任何GST1-2N0M020任何GST1-2N0M0任何PSA8T3a-bN0M0任何PSA任何GST4N0M0任何PSA任何GS任何TN1M0任何PSA任何GS任何T任何NM1任何PSA任何GS臨床診斷：前列腺腺癌T:病變侵及包膜、雙側(cè)精囊、膀胱頸N:腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié) M:骨掃描及腹部CT、胸部CT等相關(guān)檢查未見異常

7、問題2：該病人的診斷及分期？臨床分期：cT4N0M0期前列腺癌危險(xiǎn)因素分析 極低 低危 中危 高危 局部進(jìn)展 轉(zhuǎn)移性PSA (ng/ml) 10 10 10-20 20 GS 6 2-6 7 8-10 Stage T1c T2a T2b-2c T3a T3b-4 N1/M1將前列腺癌分為局限期極低、低、中、高危，局部進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。A 極低危B 低危C 中危D 高危E 局部進(jìn)展F 轉(zhuǎn)移性問題2：該病人的危險(xiǎn)度分級(jí)？治 療早期（T2以內(nèi)）手術(shù)切除治療為主1. 主動(dòng)（動(dòng)態(tài)）監(jiān)測： 極低、低中危 預(yù)期壽命短2. 根治手術(shù)：低中危 預(yù)期壽命長根治性手術(shù)是治療局限性前列腺癌最有效

8、的方法早期前列腺癌手術(shù)治療未必帶來長生存獲益前列腺癌是受雄激素控制的，在無雄激素刺激的狀況下前列腺癌細(xì)胞將會(huì)發(fā)生凋亡。內(nèi)分泌治療的目的： 1.降低體內(nèi)雄激素濃度，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長； 2.抑制腎上腺來源雄激素的合成； 3.抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮； 4.阻斷雄激素與其受體的結(jié)合。 晚期（T3期）內(nèi)分泌治療為主下丘腦雌激素黃體生成激素釋放激素（LHRH）LHRH類似物L(fēng)HRH拮抗物垂體前葉促黃體激素（LH）睪丸手術(shù)去勢90%T10%T非類固醇類的抗雄激素物質(zhì)阻止睪酮和二氫睪酮與雄激素受體的結(jié)合腎上腺類固醇轉(zhuǎn)變TT雙氫睪酮（DHT）非那雄胺防止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚源x產(chǎn)物二氫睪酮雄激素受體D

9、NA細(xì)胞增殖5還原酶前列腺癌細(xì)胞 前列腺癌內(nèi)分泌治療藥物作用機(jī)制問題3：內(nèi)分泌治療方法有哪些？1.去勢（手術(shù)、藥物）2.聯(lián)合雄激素阻斷（手術(shù)/藥物去勢+抗雄激素）3.間歇內(nèi)分泌治療4.根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療5.輔助內(nèi)分泌治療晚期（T3期）內(nèi)分泌治療為主1.去勢（手術(shù)、藥物） 手術(shù)去勢迅速且持續(xù)，術(shù)后3-12h可達(dá)最低水平 兩者具有同等效果 LHRH類似物：戈舍瑞林（諾雷德）、亮丙瑞林（抑那通）、曲普瑞林（達(dá)菲林）。素2.聯(lián)合雄激素阻斷 同時(shí)去除或阻斷睪丸來源和腎上腺來源的雄激素 抗雄激素藥物主要有兩大類： 類固醇類藥物：醋酸甲地孕酮 非類固醇藥物：比卡魯胺和氟他胺 目前無法證實(shí)聯(lián)合雄激素

10、阻斷優(yōu)于單純?nèi)莜煼ㄍ砥冢═3期）內(nèi)分泌治療為主3.間歇內(nèi)分泌治療 優(yōu)點(diǎn)：提高患者生活質(zhì)量，可能延長雄激素依賴時(shí)間，可能有生存優(yōu)勢，降低治療成本。 潛在的風(fēng)險(xiǎn)：是否可加速雄激素依賴性向非激素依賴性的發(fā)展；在治療的間歇期病灶是否會(huì)進(jìn)展。晚期（T3期）內(nèi)分泌治療為主4.根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療 降低臨床分期，降低前列腺切緣腫瘤的陽性率，減少局部復(fù)發(fā)率，對(duì)總存活期的作用需更長時(shí)間的隨訪。新輔助治療不能降低淋巴結(jié)和精囊的浸潤。5.輔助內(nèi)分泌治療 目的是治療切緣殘余病灶、殘余的陽性淋巴結(jié)、微小轉(zhuǎn)移病灶，提高長期存活率。 轉(zhuǎn)移癌：放化療為主 對(duì)轉(zhuǎn)移癌有局部控制療效 延長壽命，改善生活質(zhì)量A 手術(shù)B 放

11、射治療C 內(nèi)分泌治療D 化療E 觀察問題4：該病人的治療如何選擇？前列腺癌放射治療 體外照射： 調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT ） 適形放射治療（3D- CRT）近距離治療 ： 粒子植入 組織間插植 該患行放射治療，之后應(yīng)用諾雷德+康士得治療20月，出現(xiàn)骨痛癥狀。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移ECT骨掃描：發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶 ADT治療期間，腫瘤微環(huán)境中自分泌和/或旁分泌雄激素的合成受到強(qiáng)化，說明非性腺源雄激素信號(hào)在CRPC中的重要性！激素非依賴性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)激素依賴性前列腺癌平均16個(gè)月一線激素治療二線激素治療前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）去勢抵抗性前列腺癌: (

12、castrate-resistant prostate cancer,CRPC) 經(jīng)過初次持續(xù)雄激素剝奪治療（ADT）后疾病依然進(jìn)展的前列腺癌。應(yīng)同時(shí)具備以下條件：1.血清睪酮達(dá)去勢水平（50ng/ml) 2.間隔一周連續(xù)3次PSA升高，較最低值升高50%以上。針對(duì)抗雄性激素合成藥物：阿比特龍-抑制CYP17針對(duì)雄激素受體藥物：MDV3100 和 TAK700去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）非轉(zhuǎn)移性CRPC： 二線內(nèi)分泌治療轉(zhuǎn)移性CRPC： 二線內(nèi)分泌治療 阿比特龍+潑尼松 多西他賽化療 CRPC治療二線內(nèi)分泌治療加用抗雄激素藥物：單一去勢治療（藥物或手術(shù)）患者。停用抗雄激素治療：聯(lián)合雄激素阻斷

13、患者停用，抗雄激素制劑都有“撤退”效應(yīng)，持續(xù)時(shí)間35個(gè)月?？剐奂に厮幬锘Q：不同的抗雄激素制劑通過不同的雄激素受體起作用，且仍有“撤退效應(yīng)”。腎上腺雄激素抑制劑：如酮康唑、皮質(zhì)激素。低劑量的雌激素藥物：雌二醇。二線內(nèi)分泌治療問題5：該患疾病進(jìn)展后如何選擇內(nèi)分泌治療？A 停止藥物去勢B 停用抗雄激素藥物C 更換抗雄激素藥物D 阿比特龍E 化療 必須持續(xù)抑制睪酮水平CRPC雄激素受體仍然有活性，必須持續(xù)雄激素抑制治療；如果藥物治療不能達(dá)到去勢水平應(yīng)行手術(shù)治療或雌激素治療。疑似病例總 結(jié)就診病人DRE、PSA隨診觀察病理學(xué)檢查綜合評(píng)估（MRI、CT、ECT、PET等）TNM分期選擇治療手段TRUS手術(shù)、放療內(nèi)分泌治療等確診病例復(fù)習(xí)1前列腺癌內(nèi)分泌