1、艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的診斷與治療精選教學(xué)艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的診斷與治療精選教學(xué)艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的診斷思路 定性（病因）： HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害機(jī)會性感染機(jī)會性腫瘤（常見為淋巴瘤，卡波氏肉瘤少見）腦卒中艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的診斷思路 定性（病因）：HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害急性腦病、腦膜腦炎亞急性腦炎，又稱亞急性HIV腦病和艾滋病癡呆綜合征，最常見脊髓病變周圍神經(jīng)病變HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害急性腦病、腦膜腦炎發(fā)熱意識障礙定位體征腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直局限性神經(jīng)損害體征、病理反射基本臨床表現(xiàn)發(fā)熱基本臨床表現(xiàn)腦膜炎：腦膜病變?yōu)橹鳎X膜刺激征明 顯，昏迷發(fā)生晚，后遺

2、癥少腦炎：腦實質(zhì)病變?yōu)橹?，意識障礙 、抽 搐、病理反射及定位體征多見，后遺癥多臨床表現(xiàn)的特點腦膜炎：腦膜病變?yōu)橹?，腦膜刺激征明 重要檢查腰穿禁忌：已有腦疝征象（瞳孔不等大，血壓升高、心率下降）后顱窩占位心肺功能衰竭、出凝血功能異常穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意識障礙不能配合重要檢查腰穿禁忌：常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液表現(xiàn)壓力白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物病原學(xué)/血清學(xué)外觀細(xì)菌性腦膜炎增高5002000109/L多核細(xì)胞80%明顯增高明顯降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌混濁病毒性腦炎增高50500106/L，早期多核細(xì)胞稍多，以后單核細(xì)胞為主輕度增高正?；蚱涂烧Ｌ禺愋钥贵w，也可行病毒分離培養(yǎng)清亮無色

3、結(jié)核性腦膜炎增高200800106/L，早期多核細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主增高輕度降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可找到抗酸桿菌清亮或微黃隱球菌腦膜炎明顯增高20100106/L，早期多核細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主輕度增高輕微降低輕微降低墨汁染色查到新型隱球菌清亮無色常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液表現(xiàn)壓力白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物病重要檢查影像顱內(nèi)占位的鑒別 高密度病灶：弓形體感染后的肉芽腫（真菌、結(jié)核）淋巴瘤出血 低密度病灶：進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)?。≒ML）脫髓鞘病變（HIV相關(guān)性腦病、病毒感染）重要檢查影像顱內(nèi)占位的鑒別 高密度病灶：HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)一、AIDS

4、癡呆綜合征 緩慢進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆 淡漠回避社交思維減慢&健忘, 抑郁或躁狂 運動遲緩, 下肢無力共濟(jì)失調(diào)&帕金森綜合征 晚期: 嚴(yán)重癡呆無動性緘默截癱&尿失禁 CT或MRI: 皮質(zhì)萎縮腦室擴(kuò)張&白質(zhì)改變臨床表現(xiàn)一、AIDS癡呆綜合征臨床表現(xiàn) 二、復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎: 慢性頭痛腦膜刺激征, 可伴三叉面&聽神經(jīng)損害 CSF炎性反應(yīng), HIV-RNA高 三、慢性進(jìn)展性脊髓病: 進(jìn)行性痙攣性截癱 伴深感覺障礙感覺性共濟(jì)失調(diào)&癡呆 數(shù)周至數(shù)月發(fā)生殘疾四、周圍神經(jīng)病: 常見遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病 多數(shù)性單神經(jīng)病 感覺性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病臨床表現(xiàn) 二、復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎: 慢性頭痛腦膜刺激征治療神經(jīng)毒素HIV

5、在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的復(fù)制抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥神經(jīng)系統(tǒng)損傷 抗炎分子抗炎分子 生長因子神經(jīng)保護(hù)劑治療神經(jīng)毒素HIV在中樞神經(jīng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥神經(jīng)系統(tǒng)損傷 抗進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病(Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML)進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病乳頭多瘤空泡病毒(JCV)引起的少見的亞急性脫髓鞘疾病常見于細(xì)胞免疫功能低下患者(AIDS病霍奇金病淋巴瘤白血病&各種癌癥)在艾滋病人，CD4200時容易發(fā)生概念乳頭多瘤空泡病毒(JCV)引起的少見的亞急性脫髓鞘疾病概念亞急性慢性起病腦局灶體征(偏癱感覺異常&視野缺損)腦神經(jīng)麻痹共濟(jì)失調(diào)脊髓病變較少見可出現(xiàn)癡呆臨床表

6、現(xiàn)亞急性慢性起病臨床表現(xiàn)CSF正常EEG: 非特異的彌漫性局灶性慢波CT: 白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū), 無增強(qiáng)效應(yīng)MRI: T2WI均質(zhì)高信號, T1WI低等信號輔助檢查CSF正常輔助檢查PML在MRI的表現(xiàn)17PML在MRI的表現(xiàn)19進(jìn)行性彌漫腦損害典型臨床表現(xiàn)血清學(xué)JCV抗體水平 &神經(jīng)影像學(xué)改變確診: 腦活檢病理檢查CSF檢出JCV-RNACT: 白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū), 無增強(qiáng)效應(yīng)MRI: T1WI低或等信號, T2WI均質(zhì)高信號診斷進(jìn)行性彌漫腦損害典型臨床表現(xiàn)診斷缺乏特效療法盡快開始HAART，免疫重建后自限治療預(yù)后不良。病程通常持續(xù)數(shù)月缺乏特效療法治療預(yù)后不良。腦弓形體病腦弓形體病概念在

7、免疫功能正常的病人，弓形體感染多為隱性感染。在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制劑的病人，弓形體可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中腦炎最常見，大約占15，且常發(fā)生在CD4100個mm3的病人。概念在免疫功能正常的病人，弓形體感染多為隱性感染。在艾滋病病臨床表現(xiàn)緩慢進(jìn)展, 發(fā)熱意識模糊局灶性或多灶性腦病腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱癲癇發(fā)作頭痛&腦膜刺激征MRI: 基底節(jié)一或多處大塊病灶, 環(huán)形增強(qiáng)PCR可檢出弓形體DNA, 確診需腦活檢臨床表現(xiàn)緩慢進(jìn)展, 發(fā)熱意識模糊局灶性或多灶性腦病診斷血清學(xué)檢查 間接熒光抗體法(IFA)測定。由于大多數(shù)感染由潛伏感染活化,不引起IgM反應(yīng),IgG陽性的人很多,意義有限。腦脊液檢查

8、壓力正?；蛏栽龈?,球蛋白試驗多呈陽性 ,細(xì)胞數(shù)稍增高 ,一般為 100300 106 /L ,以淋巴細(xì)胞為主 ,蛋白含量增加 ,葡萄糖含量正?；蛳陆?,氯化物正常。影像學(xué)檢查 典型表現(xiàn)為一至多個壞死性膿腫，抗原蟲治療后10-14天腦的病損有改善,可以證實為弓形體感染。診斷血清學(xué)檢查 腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直在艾滋病人，CD4200時容易發(fā)生可伴三叉面&聽神經(jīng)損害50500106/L，早期多核細(xì)胞稍多，以后單核細(xì)胞為主PCR可檢出弓形體DNA, 確診需腦活檢壓力正?；蛏栽龈?,球蛋白試驗多呈陽性 ,細(xì)胞數(shù)稍增高 ,一般為 100300 106 /L ,以淋巴細(xì)胞為主 ,蛋白含量增加 ,葡

9、萄糖含量正?；蛳陆?,氯化物正常。蛋白輕度升高，糖減低明顯，甚至為0，氯化物輕中度減低。在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制劑的病人，弓形體可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中腦炎最常見，大約占15，且常發(fā)生在CD4200/mm3并持續(xù)3個月時，可停止維持治療。6%11%的艾滋病病例可見新型隱球菌腦膜炎機(jī)會性腫瘤（常見為淋巴瘤，卡波氏肉瘤少見）四、周圍神經(jīng)病: 常見遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病但有20%以上的病例可由此經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致隱球菌腦膜炎的發(fā)生。定性（病因）：但有20%以上的病例可由此經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致隱球菌腦膜炎的發(fā)生。CSF反復(fù)做墨汁染色涂片有助于診斷隱球菌性腦膜炎5002000109

10、/L伴深感覺障礙感覺性共濟(jì)失調(diào)&癡呆 首選：乙胺嘧啶, 用量為首劑200m g, 以后5075m g/日 (至少25mg以上)。同時聯(lián)合磺胺嘧啶(SD)100mg/kg/日(或48g/d),每天4次，療程為6周。由于兩者作用使四氫葉酸減少, 達(dá)到抗滋養(yǎng)體作用, 故常同時加葉酸1050mg/日，口服, 預(yù)防副作用產(chǎn)生。治療24腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直 首選：治療26治療 次選：乙胺嘧啶葉酸克林霉素靜脈滴注或口服600mg/日，每6小時1次。療程6周。乙胺嘧啶葉酸阿奇霉素9001200mg，口服，每天1次。25治療 次選：27腦弓形體病（CT）治療前治療后腦弓形體病（CT）治療前治療后維持治

11、療 首選方案：乙胺嘧啶（2550mg/日，口服）葉酸（1025mg/日，口服）磺胺嘧啶（10001500mg/次，每6小時1次）。 備選方案：乙胺嘧啶（2550mg/日，口服）葉酸（1025mg/日，口服）克林霉素（口服300400mg/次，每68小時1次）。 經(jīng)HAART治療使CD4+T淋巴細(xì)胞增加到200/mm3并持續(xù)3個月時，可停止維持治療。維持治療 首選方案：新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎6%11%的艾滋病病例可見新型隱球菌腦膜炎主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)/肺/皮膚隱球菌侵入肺部后，局部病變進(jìn)展緩慢，病變輕微，常無臨床癥狀。但有20%以上的病例可由此經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致隱球菌腦膜炎的

12、發(fā)生。發(fā)病機(jī)制6%11%的艾滋病病例可見新型隱球菌腦膜炎發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)起病緩慢、可呈亞急性，潛伏期2-4周.腦膜炎的表現(xiàn)：意識障礙，頭痛、發(fā)熱（早期不明顯，以后多不規(guī)則）顱高壓的表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害未經(jīng)治療病情逐漸惡化臨床表現(xiàn)起病緩慢、可呈亞急性，潛伏期2-4周.輔助檢查血常規(guī)正常腰穿：壓力增高明顯（200-400mmH2O），外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多（40-400/uL），以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低明顯，甚至為0，氯化物輕中度減低。病原檢查陽性。輔助檢查血常規(guī)正常輔助檢查血常規(guī)正常腰穿：壓力增高明顯（200-400mmH2O），外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多（4

13、0-400/uL），以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低明顯，甚至為0，氯化物輕中度減低。病原檢查陽性。輔助檢查血常規(guī)正常病原學(xué)檢查墨汁染色培養(yǎng)（血、腦脊液）抗原檢測（乳膠凝集試驗），腦脊液陽性率95%病原學(xué)檢查墨汁染色顱高壓的表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害三、慢性進(jìn)展性脊髓病: 進(jìn)行性痙攣性截癱在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制劑的病人，弓形體可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中腦炎最常見，大約占15，且常發(fā)生在CD4100個mm3的病人。腦炎：腦實質(zhì)病變?yōu)橹?，意識障礙 、抽 搐、病理反射及定位體征多見，后遺癥多四、周圍神經(jīng)病: 常見遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病心肺功能衰竭、出凝血功能異常CT或MRI

14、: 皮質(zhì)萎縮腦室擴(kuò)張&白質(zhì)改變機(jī)會性腫瘤（常見為淋巴瘤，卡波氏肉瘤少見）涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌乙胺嘧啶（2550mg/日，口服）葉酸（1025mg/日，口服）磺胺嘧啶（10001500mg/次，每6小時1次）。MRI: 基底節(jié)一或多處大塊病灶, 環(huán)形增強(qiáng)間接熒光抗體法(IFA)測定。緩慢進(jìn)展, 發(fā)熱意識模糊局灶性或多灶性腦病CSF反復(fù)做墨汁染色涂片有助于診斷隱球菌性腦膜炎氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的診斷與治療文檔ppt伏立康唑（400mg/d）顱高壓的表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害CSF反復(fù)做墨汁染色涂片有助于診斷隱球菌性腦膜炎35CSF反復(fù)做墨汁染色涂片有助于診斷隱球菌性腦膜炎37治療降顱壓：甘露醇/速尿/激素/側(cè)腦室引流支持治療抗真菌治療兩性霉素B(0.57mg/kg/d)氟胞嘧啶(25mg/kg,