1、咯血的診斷思路和處理原則咯血的診斷思路和處理原則目錄咯血基礎(chǔ)知識(shí)咯血相關(guān)案例Case1Case2Case3（自學(xué)）目錄咯血基礎(chǔ)知識(shí)Part1 咯血的基礎(chǔ)知識(shí)Part1 咯血的基礎(chǔ)知識(shí)咯血咯血：是指氣管、支氣管或肺組織出血，血液隨咳嗽或從口腔排出或痰中帶血。大咯血：大于500mL/d或一次咯血100500mL，常表現(xiàn)為咯出滿口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止，常伴有嗆咳、脈搏增快、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安，恐懼感。咯血咯血：是指氣管、支氣管或肺組織出血，血液隨咳嗽或從口腔排咯血的常見原因在我國，首要原因是肺結(jié)核。支氣管疾病：支擴(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和COPD。主要原因：炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷

2、支氣管粘膜，或病灶處毛細(xì)血管通透性增高或粘膜下血管破裂。肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺含鐵血黃素沉著等。心血管疾?。杭毙宰笮乃?，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈瘺其他：血液病（ITP）、急性傳染病（流行性出血熱）、風(fēng)濕性疾病、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥咯血的常見原因在我國，首要原因是肺結(jié)核。鑒別咯血與嘔血鑒別點(diǎn)咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、胃癌、膽道病變出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出出血顏色鮮紅色暗紅、棕色、有時(shí)為鮮紅色血中混有物痰液、泡沫食物殘?jiān)釅A反應(yīng)堿性酸性黑便

3、無（吞咽較多血液時(shí)可有）有，可為柏油樣出血后痰的性狀血痰持續(xù)數(shù)天一般無痰鑒別咯血與嘔血鑒別點(diǎn)咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺伴隨癥狀伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌伴膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞、肺膿腫并發(fā)感染、化膿性肺炎伴皮膚黏膜出血：血液病、流行性出血熱、風(fēng)濕性疾病伴杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管肺癌伴黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗死伴隨癥狀伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱咯血的處理原則初步評(píng)估：病史鮮紅色血常見于支氣管動(dòng)脈出血，暗紅色多為支氣管靜脈查體：判斷哪一側(cè)出血血RT，尿RT，肝腎功，PT，APTT，血

4、氣查痰：痰培養(yǎng)，抗酸染色，瘤細(xì)胞自身抗體：ANCA，抗基底膜抗體影像學(xué)有創(chuàng)檢查咯血的處理原則初步評(píng)估：Part2 咯血的相關(guān)案例Part2 咯血的相關(guān)案例Case1患者魯xx，男，88歲Cc：咳嗽、咳痰及咯血半年余半年前，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰及痰中帶血癥狀，咯血癥狀進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)咯鮮血，時(shí)有暗紅色的血塊。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無盜汗及午后潮熱、無胸痛。吸煙史40余年，每日10支左右，已戒煙10余年。Case1患者魯xx，男，88歲查體：T 35.8，P108/min，R22/min，BP90/50mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。影像學(xué)檢查結(jié)果 查體：Question：請(qǐng)根據(jù)上述信息推

5、斷一下該患者咯血的病因？并根據(jù)可能性大小進(jìn)行排序。Question：咯血的診斷思路和處理原則咯血的診斷思路和處理原則胸部CT示：右肺門及右肺占位性病變，符合中心性肺Ca的影像學(xué)表現(xiàn)；右側(cè)胸腔積液，雙肺纖維灶。胸部CT示：右肺門及右肺占位性病變，符合中心性肺Ca的影像學(xué)入院8天后5：30am，突然咯血，為鮮紅色，量約30mLQuestion：如果你是值班醫(yī)生，你應(yīng)該如何做？入院8天后5：30am，突然咯血，為鮮紅色，量約30mL處理順序向家屬交待病情！必須床旁備好吸引器和搶救設(shè)備?；紓?cè)臥位，適當(dāng)鎮(zhèn)咳。測(cè)血壓，根據(jù)血壓的變化處理：如果BP，應(yīng)降壓，減輕前負(fù)荷，減少出血。如果BP，應(yīng)增壓，多巴胺/血

6、管加壓素/去甲腎上腺素。止血：巴曲亭，酚磺乙胺，氨甲苯酸。改善呼吸功能。處理順序向家屬交待病情！必須床旁備好吸引器和搶救設(shè)備。生命體征：P146/min，R33/min，SO2 70%7:36 BP 98/44mmHg處理：巴曲亭1u，生理鹽水10mL iv巴曲亭2u ivdripNS 0.9% 250mL，酚磺乙胺0.75g，氨甲苯酸300mg ivdrip多巴胺100mg ivdrip咯血的診斷思路和處理原則Case2（自學(xué)）患者王xx，女，66歲。主訴：間斷性咯血7d?，F(xiàn)病史：7d前無明顯誘因咯血（鮮紅色，100mL），伴胸悶、胸背疼痛，左側(cè)為主。后進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間分別咯血12

7、0mL，60mL，60mL。既往史：有先天性房間隔缺損，12年前行“房間隔修補(bǔ)術(shù)”。個(gè)人史：吸煙史40年余，20支/天。PE：聽診示雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，HR75次/分，心律絕對(duì)不齊。Case2（自學(xué)）患者王xx，女，66歲。Question：你認(rèn)為該患者咯血的原因是什么？需要與什么疾病進(jìn)行鑒別？Question：應(yīng)該完善什么相關(guān)檢查？Question：輔助檢查：心臟彩超：肺動(dòng)脈壓32mmHg/手術(shù)前64mmHg。CT：左肺下葉小片高密度影，炎癥。入院后仍痰中帶血。輔助檢查：咯血的診斷思路和處理原則咯血的診斷思路和處理原則咯血的診斷思路和處理原則咯血考慮為炎癥牽拉細(xì)支氣管所致?？┭?/p>

8、慮為炎癥牽拉細(xì)支氣管所致。7月16日凌晨夜班經(jīng)歷：患者00:10突感胸悶、呼吸不暢，隨即咯血，為鮮紅色血，約50mL。7月16日凌晨夜班經(jīng)歷：Question：如果你是值班醫(yī)生，面對(duì)上述情況你應(yīng)該怎么處理？Question：該患者咯血時(shí)PE：P94次/min，BP175/94mmHg，SO2 98% 雙肺干濕性啰音處理：緊急服用云南白藥保險(xiǎn)子巴曲亭1u，生理鹽水10mL ivGS 5% 250mL，KCl 0.5g，RI 3U，愛倍10mg ivdripNS 0.9% 250mL，酚磺乙胺0.75g，氨甲苯酸300mg ivdrip該患者咯血時(shí)遵醫(yī)囑處理后，患者咯血癥狀明顯減輕。遵醫(yī)囑處理后，

9、患者咯血癥狀明顯減輕。Case3患者王xx，女，39歲，2014年5月29日入院Cc：發(fā)熱20余天現(xiàn)病史：20天前感冒，出現(xiàn)鼻塞，耳痛，以卡他性鼻炎，繼發(fā)性中耳炎，分泌性中耳炎進(jìn)行治療，有咳嗽咳痰癥狀，偶有痰中帶血。3d前出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，自發(fā)病以來體重下降約10斤。Case3患者王xx，女，39歲，2014年5月29日入院PE：聽力下降，外耳道未見異常分泌物鼻通氣良好，口腔無特殊氣味，口唇紫紺，粘膜無潰瘍，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕性啰音。雙下肢中度凹陷性水腫PE：輔助檢查：胸部CT：雙肺多發(fā)炎癥；左下肺占位（Ca不除外）；肺門及縱膈淋巴結(jié)腫

10、大；右側(cè)胸膜增厚；纖維灶，右肺多發(fā)鈣化灶，左側(cè)胸膜增厚并鈣化。EB：5.15E+3，PCT：0.239ng/mL，WBC 18.09*109/L，NEU：83.84%，ESR120mm/h，GGT 90U/L AKP108U/L輔助檢查：入院CT檢查（5-29）入院CT檢查（5-29）咯血的診斷思路和處理原則咯血的診斷思路和處理原則Question：你考慮的診斷是什么？依據(jù)？如何確診？治療方案？Question：入院診斷：重癥肺炎 I型呼衰肺占位性病變 肺Ca？鼻炎 中耳炎膽囊炎低蛋白血癥貧血入院診斷：病情可以大致分為3個(gè)階段：病情嚴(yán)重期病情好轉(zhuǎn)期病情惡化期病情可以大致分為3個(gè)階段：病情嚴(yán)重期

11、I型呼衰吸氧肺部感染重倍能、加立信、優(yōu)普同、拜復(fù)樂、地塞米松、舒普深肺部占位氣管鏡或CT下經(jīng)皮肺活檢間斷咯血6.4 超聲引導(dǎo)下對(duì)靠近右側(cè)胸膜處占位性病變穿刺活檢。病情嚴(yán)重期I型呼衰吸氧Question：為什么咯血癥狀不嚴(yán)重卻會(huì)影響呼吸功能？Question：6-9 CT檢查結(jié)果6-9 CT檢查結(jié)果咯血的診斷思路和處理原則咯血的診斷思路和處理原則病情嚴(yán)重期6月9日轉(zhuǎn)入RICU，呼吸衰竭嚴(yán)重，行氣管插管，接840呼吸機(jī)輔助通氣。請(qǐng)北京專家會(huì)診。專家考慮韋格納肉芽腫（1）口腔潰瘍、眼紅（后期出現(xiàn)）（2）咳嗽、咯血、呼吸困難、雙肺多發(fā)斑片、腫塊，空洞（3）腎功受損（尿蛋白（+），尿潛血（+）（4）全身

12、癥狀明顯，發(fā)熱，體重下降（5）炎癥反應(yīng)明顯，ANCA（+），出現(xiàn)彌漫性肺泡出血（6）患者后來又出現(xiàn)消化道出血癥狀病情嚴(yán)重期6月9日轉(zhuǎn)入RICU，呼吸衰竭嚴(yán)重，行氣管插管，接處理原則血漿置換 ，3L/次激素沖擊治療：甲強(qiáng)龍500mg qd3d240mg qd3d120mg qd 3dCTX 0.6g qW+st人血白蛋白 20g qd7處理原則血漿置換 ，3L/次6月15日6月30日病情較穩(wěn)定，復(fù)查CT示肺部實(shí)變減少，恢復(fù)較好。7月1日患者體溫波動(dòng)在37.237.7之間6月15日6月30日病情較穩(wěn)定，復(fù)查CT示肺部實(shí)變減少，恢6-25 復(fù)查CT結(jié)果6-25 復(fù)查CT結(jié)果咯血的診斷思路和處理原則咯

13、血的診斷思路和處理原則病情惡化期7月5日5:50 突然出現(xiàn)咳中等量血性痰，SO2 84% ，HR134/min，緊急吸氧10L/min8:45 咯出較多血性分泌物 HR170/min，BP153/67mmHg，呼吸困難，吸痰后無改善行氣管插管，吸出大量血性分泌物，接840大呼吸機(jī)BUN13.46 Cr 152umol/L病情惡化期7月5日咯血的診斷思路和處理原則病情惡化期日期pHPCO2（mmHg）PO2（mmHg）SO2（%）7月6日7.242.0073.00907.2456.0063.00877.2850.0059.00867月7日7.21707.247.177.147.17病情惡化期日期pHPCO2（mmHg）PO2（mmHg）SO病情惡化期7月6日至7日：24小時(shí)入量3000mL，出量200mL。7月7日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)科繼續(xù)治療7月10日去世病情惡化期7月6日至7日：Wegner肉芽腫ANCA相關(guān)性血管炎具有非免疫復(fù)合物性小血管炎的基本病理特征臨床表現(xiàn)：全身癥狀；呼吸道癥狀；腎臟損害；神經(jīng)系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，皮膚改變，消化道出血，腹痛等檢查 x線示彌漫的毛玻璃樣改變，透明度下降肺泡出血診斷：鼻或口炎；尿鏡下血尿或紅細(xì)胞管型；胸片示結(jié)節(jié)，固定性肺浸潤或空洞形成；組織活檢治療：誘導(dǎo)緩解