1、剖宮產(chǎn)相關(guān)問題單縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科謝朋木2014年10月20日剖宮產(chǎn)的歷史公元前8世紀羅馬法律規(guī)定：死后開腹取死胎 1581年報道了活產(chǎn)剖腹手術(shù)分娩 1876年的同時子宮體切除 1882年的子宮切口縫合 1912年的子宮下段縱切口 1926年子宮下段橫切口重大改革剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥的變遷 解決難產(chǎn) 手術(shù)技巧、麻醉 胎兒醫(yī)學 抗生素、輸血 新生兒醫(yī)學 嚴重的妊娠合并癥 胎位異常、胎兒 嚴重的妊娠并發(fā)癥 窘迫、巨大胎兒 孕產(chǎn)婦死亡率 圍產(chǎn)兒死亡率剖宮產(chǎn)率的變化國外：60年代以前5 70年代后期、80年代早期25國內(nèi)：60年代以前5 90年代初20 目前達4060（7080）剖宮產(chǎn)率上升的原因剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)

2、展（其他專業(yè)的發(fā)展）圍產(chǎn)醫(yī)學的興起初產(chǎn)婦比例上升處理異常胎位的觀念變化胎兒監(jiān)護技術(shù)的過度診斷為減少產(chǎn)傷和困難的陰道助產(chǎn)技術(shù)社會因素社會對妊娠“完美母嬰結(jié)局”的高期望剖宮產(chǎn)率上升的結(jié)果母嬰近、遠期病率上升孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率不能繼續(xù)下降剖宮產(chǎn)后再次妊娠的難題適宜剖宮產(chǎn)率的衡量標準合理的手術(shù)適應(yīng)癥合適的手術(shù)時機安全的手術(shù)及麻醉技術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防剖宮產(chǎn)指征6、 雙胎（多胎）妊娠：第一個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)。7、 臍帶脫垂：胎兒有存活可能者，評估不能迅速經(jīng)陰道分娩，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)以盡快挽救胎兒。8、 胎盤早剝： 胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心并盡快

3、行急診剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。9、孕婦存在嚴重的心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性脂肪肝、血小板減少、重型ICP等情況不能承受陰道分娩者。10、糖尿病孕婦估計胎兒體重4250g者。剖宮產(chǎn)指征11、孕婦要求：是不可回避的，為了避免更多的醫(yī)療糾紛，結(jié)合國外經(jīng)驗，作了必要說明：1）孕婦要求剖宮產(chǎn)本身并不是剖宮產(chǎn)的指征，患者強烈要求手術(shù)的時候要做病歷記錄；2）要告知患者剖宮產(chǎn)術(shù)的利與弊；3）醫(yī)生有權(quán)拒絕，剖宮產(chǎn)術(shù)作為次要的選擇，經(jīng)過試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)手術(shù)時機1、擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：有計劃的情況下對病人進行剖宮產(chǎn)，除了雙胎和前置胎盤的情況下，擇期剖宮

4、產(chǎn)應(yīng)該在39周之后進行。2、急診剖宮產(chǎn)術(shù)：指嚴重威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。1）爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩，這里不限制一個具體的時間也是為了避免更多的醫(yī)療糾紛；2）需要產(chǎn)婦與家屬配合；3）新生兒科和麻醉科等相關(guān)科室醫(yī)護人員的配合與溝通。剖宮產(chǎn)近、遠期并發(fā)癥近期并發(fā)癥母親：出血、損傷、感染和栓塞新生兒：肺透明膜病變（窒息、濕肺、呼吸窘迫綜合癥、呼吸道感染）遠期并發(fā)癥母親：再次妊娠的風險、盆腔炎、高發(fā)的異位妊娠、月經(jīng)紊亂、腰痛兒童：多見情商低和感覺統(tǒng)合失調(diào)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的防治原因切口因素子宮收縮乏力胎盤因素凝血功能障礙切口因素原因子宮下段切口過小、過低（耳廓水平、避免倒T）胎頭過大、過

5、低、深定（陰道協(xié)助）產(chǎn)程延長（壓迫的結(jié)果）切口處粗大血管被切斷（先結(jié)扎）胎盤附著在切口（避開）子宮右旋（扶正子宮） 迅速鉗夾和縫合切口（外5mm） 子宮收縮乏力原因：產(chǎn)程長、子宮過度膨脹、病理產(chǎn)科因素、子宮肌瘤處理：子宮收縮藥物的應(yīng)用（輔助葡萄糖酸鈣），按摩子宮，結(jié)扎子宮動脈，填塞宮腔（噴凝血酶輔助），結(jié)扎其他血管，BLynch外科縫合術(shù)腸管損傷原因：盆腹腔粘連：腹腔手術(shù)史、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)程長：腸管脹氣變薄麻醉效果差：鼓腸手術(shù)不小心：開腹時直接損傷關(guān)腹縫合時意外損傷腸管損傷預(yù)防和處理麻醉起效才手術(shù)，手術(shù)者必須熟悉子宮毗鄰的解剖關(guān)系小腸損傷后馬上縫合，大腸損傷后必須消毒才予以縫合。術(shù)后

6、抗感染、營養(yǎng)和電解質(zhì)的補充、胃腸減壓、肛門排氣后才進食膀胱損傷原因腹膜外剖宮產(chǎn)：輕度挫傷產(chǎn)程長：下推膀胱時誤傷出頭困難：傷口裂傷的延伸二次手術(shù)和盆腔粘連膀胱損傷預(yù)防術(shù)前停留尿管手術(shù)小心，避免粗暴處理：用3/0腸線間斷縫合兩層，不要穿透粘膜層術(shù)畢觀察有否滲漏，停留尿管710天、抗感染輸尿管損傷原因：子宮右旋未撥正手術(shù)未充分下推膀胱或出頭困難使切口向左撕裂傷產(chǎn)后出血緊急縫合子宮切口時誤傷腹膜外剖宮產(chǎn)分離左側(cè)窩輸尿管損傷預(yù)防： 關(guān)鍵是手術(shù)者熟悉盆腔解剖關(guān)系，手術(shù)中清楚暴露處理： 輕度損傷可以放置輸尿管支架，嚴重損傷必須立即修復（端端吻合、輸尿管膀胱吻合）剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒損傷的防治特點：具有醫(yī)源性，大多

7、數(shù)可以避免種類：切、剪傷剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗壓挫傷徒手暴力對胎兒的損傷新生兒頭皮血腫切、剪傷原因：羊水少子宮肌層薄或不完全子宮破裂手術(shù)者不小心預(yù)防：使用鋒利、頓頭的刀片“漂”著切，嚴禁下壓需要剪開子宮肌層時用食、中兩指保護治療：局部保持清潔、防止感染剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗壓挫傷原因：產(chǎn)鉗放置不當，暴力牽引預(yù)防：正確輕巧放置產(chǎn)鉗，避免強行牽 拉胎頭種類及處理：神經(jīng)壓挫傷（面神經(jīng)）：可以自然恢復無需處理，也可以使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物軟組織挫傷：不需特殊治療顱骨骨折：未發(fā)生顱內(nèi)血腫的凹陷性顱骨骨折和顱骨骨裂均無需處理剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治預(yù)防措施術(shù)前：加強產(chǎn)前保健，治療引起感染潛在的高危因素術(shù)中：縮短手術(shù)時間，減少組織損傷及異物

8、刺激，減少術(shù)中出血，良好的解剖復位術(shù)后：24小時拔尿管，早下床活動剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治抗生素的合理應(yīng)用類手術(shù)，預(yù)防性使用抗生素有益術(shù)前30分鐘開始使用根據(jù)體溫決定使用的天數(shù)，一般35天 （剖宮產(chǎn)術(shù)后感染是以G化膿球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主的混合感染，應(yīng)選用廣譜抗生素兼顧抗厭氧菌的治療）剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治原因：胎盤小葉的殘留子宮切口裂開子宮切口潰瘍或形成慢性竇道診斷：臨床表現(xiàn)，超聲診斷剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治預(yù)防：嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征和時機選擇恰當?shù)那锌谖恢茫ㄗ訉m體部與子宮下段交界處下23cm）避免子宮切口向兩側(cè)撕裂止血必須確切剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治處理：胎盤殘留者在抗感染的同時在超聲指導

9、下及時刮宮不嚴重的切口愈合不良者可以保守治療嚴重者必須手術(shù)治療或介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后特殊并發(fā)癥子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)腸假性梗阻腹壁子宮瘺膀胱、輸尿管子宮瘺子宮內(nèi)膜異位癥種類和原因：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，見于中期妊娠剖宮取胎、早產(chǎn)剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥：腹膜外剖宮產(chǎn)時出頭困難、切口撕裂累及膀胱側(cè)窩及輸尿管、二次盆腔手術(shù)分離粘連時損傷膀胱子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)潛伏期6月1年，最長4年切口附近出現(xiàn)與月經(jīng)密切相關(guān)的疼痛結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)無明顯邊界并固定累及膀胱：周期性血尿，伴尿頻、尿痛、排尿困難累及輸尿管：梗阻，甚至腎功能障礙子宮內(nèi)膜異位癥預(yù)防：紗布墊保護切口、一次性使用擦拭宮腔紗布縫合子宮肌層

10、不穿透子宮內(nèi)膜徹底清洗腹部治療：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)最好泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥首選藥物結(jié)腸假性梗阻（Ogilvies）原因：孕激素增加，腸管平滑肌張力下降，蠕動減慢誘因：產(chǎn)程延長、手術(shù)的刺激預(yù)防：術(shù)后勤翻身、早下床活動結(jié)腸假性梗阻（Ogilvies）臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后25天出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐腹部膨隆、觸痛明顯、腸鳴音可亢進病情進展可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、白細胞升高X線表現(xiàn)為結(jié)腸擴張，一般無低鉀結(jié)腸假性梗阻（Ogilvies）處理：保守治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣必要時使用解痙藥物手術(shù)治療： 指征：保守治療無效 X線示盲腸擴張寬度9cm（盲腸造口） 腸穿孔（修補），腸壞死（切除）

11、腹壁子宮瘺原因：子宮切口撕裂出血，反復縫扎止血，切口對合不齊感染引起子宮切口愈合不良預(yù)防：避免切口嚴重撕裂，縫合稀疏適宜抗生素的使用糾正貧血和低蛋白血癥腹壁子宮瘺臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口感染，遷延不愈，切口和陰道的分泌物同樣多腹壁切口注入美藍從陰道流出處理：積極控制感染，局部清創(chuàng)，引流，換藥感染控制后手術(shù)（36月后）膀胱、輸尿管瘺原因：腹膜外剖宮產(chǎn)二次手術(shù)子宮切口撕裂預(yù)防：術(shù)前排空膀胱術(shù)中發(fā)生切口撕裂縫合時必須清楚解剖術(shù)中懷疑有損傷時立即確診，及時處理膀胱、輸尿管瘺臨床表現(xiàn)：無法控制的漏尿美藍試驗、膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影可診斷漏尿的部位處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即修補，術(shù)后停留尿管或放置輸尿管支架

12、1014天術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者馬上手術(shù)，術(shù)后3天以上出現(xiàn)癥狀者46周手術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治高危因素：年齡35歲孕婦肥胖妊娠合并糖尿病、充血性心力衰竭術(shù)前、術(shù)后長期臥床靜脈曲張、靜脈血栓病史剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治分類：小腿肌肉靜脈叢血栓髂股靜脈血栓剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治小腿肌肉靜脈叢血栓臨床表現(xiàn)小腿部疼痛和壓痛小腿輕度腫脹（比對側(cè)超過3cm）Homans征（伸直患肢，將足急速背屈，可引起腓腸肌疼痛）剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治髂股靜脈血栓臨床表現(xiàn)局部持續(xù)疼痛，站立時加重，局部壓痛患肢明顯腫脹淺靜脈曲張（股青腫）血栓脫落引起急性肺栓塞（術(shù)后呼吸困難、胸痛、暈厥、休克）診斷：臨床表現(xiàn)彩色超聲檢查靜脈造影125標記纖維蛋白原后照像機攝像靜脈電阻抗圖像CT與MRI 肺栓塞D二聚體定量剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治下肢靜脈血栓剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治預(yù)防：防止血液凝固性增加及血管損傷：手術(shù)操作輕柔，及時糾正液體不足，減少出血和感染避免血流過慢：術(shù)后深呼吸，多翻身及活動膝、踝、趾關(guān)節(jié)，早下床（避免長時間半坐臥位，不放膝墊）藥物預(yù)防血液高凝狀態(tài)：低分子肝素剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治治療：一般治療：患肢膝關(guān)節(jié)510度微屈曲并抬高2030cm臥床10天左右抗凝：用于病期5天，療程4周，作用為輔助溶栓和手術(shù)治療溶栓：用于病期3天手術(shù)：用于病期48小時，下肢廣泛血