1、關于髓母細胞瘤教學查房第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月查房目的 通過此次對小腦膠質瘤（髓母細胞瘤）的護理查房，進一步掌握小腦腫瘤疾病的相關知識，提高自身業(yè)務水平，為小腦腫瘤患者提供更優(yōu)質的護理服務。第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹 患者基本信息：趙曦 女 19歲 入院情況：患者因“頭暈、視物模糊1月”于 2014年3月11日 15:11入院。 入院查體：T36.8，P76次/分，R20次/分，BP108/70mmHg?；颊呱袂?、語晰、對答切題、查體合作。雙側瞳孔等大形圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏，雙眼球各方

2、向運動自如、協(xié)調。粗測雙側視力、視野正常。四肢感覺對稱，無減退。四肢肌力、肌張力正常。指鼻試驗陰性，Romberg征（閉目難立征）陽性。生理反射存在，雙側病理征未引出。第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：2014.3.10于“宜賓市第四人民醫(yī)院”行頭顱MRI示：小腦蚓部軟組織占位腫塊伴囊變壞死，考慮腫瘤性病變,髓母細胞瘤可能性大，伴梗阻性腦積水。病史介紹既往史：既往體健入院診斷：1、小腦蚓部占位(髓母細胞瘤) 2、梗阻性腦積水 第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診療經過 患者入院后予對癥處理，于2014年3月20日在

3、全麻下行“第四腦室、小腦蚓部占位切除術”，術畢轉入ICU。入ICU后予以呼吸機支持呼吸、脫水降顱壓、祛痰、抑酸護胃、抗感染對癥支持等治療。患者于3月21日17:50突發(fā)出現(xiàn)意識障礙，呼之不應，并伴雙側瞳孔不等大，左側瞳孔0.35cm，右側瞳孔0.25cm，對光反射均消失，自主呼吸差，心率140次/分，BP167/96mmHg，考慮可能為顱內出血增多及腦積水增加，于3月21日在全麻下行“第四腦室血腫清除、去骨瓣減壓，右側側腦室穿刺外引流術”，手術順利，術后繼續(xù)在ICU監(jiān)護治療，并予以激素、輸血等處理。 3月29腦脊液培養(yǎng)回示：鮑曼不動桿菌；使用藥敏的“頭胞哌酮舒巴坦及去甲萬古霉素”抗感染。小腦腫

4、瘤病檢示：小腦髓母細胞瘤。第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 于3月31日轉入我科繼續(xù)治療。于4月1日患者出現(xiàn)術區(qū)出血、梗阻性腦積水。復查頭顱CT示腦積水未緩解，腰大池引流管引流不暢。予以急診再次在行“血腫清除、腦室引流術”，于4月16日拔除腰大池引流管，4月18日拔除腦室引流管。于4月25日患者持續(xù)顱內高壓，持續(xù)昏迷，經甘露醇脫水患者仍未清醒，急診在全麻下行右側腦室鉆孔引流術，術后發(fā)熱，均予以物理及藥物降溫處理，并予以止血、脫水控制顱壓、心電監(jiān)測、防治并發(fā)癥、對癥處理。痰培養(yǎng)示：鮑曼不動桿菌感染，換用“美洛培南”抗感染。住院期間患者腰大池引流反復堵塞，予以多次置換腰大池引流管。并

5、并密切觀察患者病情變化。診療經過第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者低熱，無腹瀉，保留尿管通暢，經胃管進食流質飲食，飲食量尚可，大便稍稀。查體：呈昏迷狀，心電圖示竇性心律，右側上肢抽搐，后腦腫脹，對疼痛刺激存在，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔0.4cm，對光反射靈敏，右側瞳孔0.3cm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，予以美羅培南抗感染，氨溴索祛痰，氟康唑抗真菌，枯草桿菌腸球二聯(lián)活菌調節(jié)菌群，密切觀察病情變化。目前病情情況第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月目前診斷： 1、小腦蚓部髓母細胞瘤； 2、顱內感染； 3、腦積水； 4、肺部感染。診療計劃： 1、吸氧、

6、心電監(jiān)護； 2、予以抗感染、神經營養(yǎng)、緩解腦血管痙攣等治療，密切觀察患者意識、瞳孔等病情變化； 3、加強飲食喂養(yǎng)及翻身、拍背護理。第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月相關知識 髓母細胞瘤是中樞神經系統(tǒng)惡性程度最高的神經上皮性腫瘤之一，絕大多數見于兒童，多發(fā)于小腦蚓部。髓母細胞是一種很原始的無極細胞。在人胚胎中僅見于后髓帆，這點與髓母細胞瘤好發(fā)于小腦下蚓部相符合。髓母細胞瘤是顱內惡性程度最高的膠質瘤。 ?第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月髓母細胞瘤其高度惡性表現(xiàn)在三個方面：生長極其迅速；手術不易全部切除；腫瘤細胞有沿腦脊液產

7、生播散性種植的傾向。 主要發(fā)生于14歲以下的兒童，少數見于20歲以上者。男女別比為2:1。在兒童幾乎均位于小腦蚓部，突入第四腦室，甚至充滿小腦延髓池。偶見于小腦半球。在成人亦多見于小腦，偶見于大腦半球。相關知識第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 腫瘤高度惡性，生長快，病程短，自發(fā)病至就診平均在4個月左右，最短的10天，最長的1年左右 。主要表現(xiàn)為： 顱內壓增高癥狀 小腦癥狀第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月15小腦損傷征其他癥狀轉移癥狀臨床表現(xiàn)顱內壓增高頭痛嘔吐視乳頭水腫復視 面癱錐體束征嗆咳 小腦危象第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱內壓

8、增高癥狀： 由于腫瘤易阻塞第四腦室產生腦積水及顱內壓增高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等癥狀和體征。 在幼兒可至頭顱增大，扣之有破罐聲。 晚期可出現(xiàn)強直性發(fā)作及枕骨大孔疝。頭痛視乳頭水腫第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 小腦癥狀及顱神經癥狀 腫瘤主要破壞小腦蚓部，表現(xiàn)為身體平衡障礙，走路及站立不穩(wěn)，有肢體共濟運動障礙。眼球震顫也是小腦體征，是眼肌共濟失調的表現(xiàn)。亦常有上肢拿物不準，并有眼球震顫，肌張力降低及腱反射減弱等共濟失調體征（56%）。 累及腦干者可有后組顱神經癥狀及長傳導束征。有的有復視（34%）、視力減退（27%）、外展神經麻痹（47%）、面癱等，亦可有強迫頭位及頸部抵

9、抗。第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 轉移癥狀 腫瘤的轉移癥狀為本病的一個重要特點,髓母細胞瘤的瘤細胞可以脫落，并且可通過腦脊液循環(huán)沿蛛網膜下腔產生播散性種植。常見的部位是脊髓，尤其是馬尾部，更有極少數可通過血行轉移到身體的其他部位（遠隔轉移）。轉移多數發(fā)生在術后8個月到術后6年，但多數出現(xiàn)在術后1年之內。髓母細胞瘤易復發(fā)。復發(fā)多在術后69個月內，最長可達10年。復發(fā)多在原病灶處，可單發(fā)或多發(fā)。第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦脊液檢查 除壓力增高外，蛋白量及白細胞數可增多。容易查見瘤細胞。但是檢出瘤細胞者不一定有轉移發(fā)生，只是提示放射治療的必要性。 CT掃描

10、可見腫瘤呈均勻一致的高或等密度病灶，增強呈均勻一致強化，可見鈣化，病灶周圍可有環(huán)形低密度水腫帶，第四腦室受壓移位，常有更阻性腦積水。MRI檢查 腫瘤呈T1像成低信號或等信號，矢狀位可清晰顯示腫瘤與腦干的關系。 輔助檢查第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 第四腦室室管膜瘤 此病起源于第四腦室的室管膜，早期因刺激第四腦室底而引起嘔吐。病程較髓母細胞瘤長，小腦的實質性損害不如髓母細胞瘤嚴重，部分病例甚至無明顯的小腦體征。第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月降低顱內壓 降低顱內壓的根本辦法是切除腫瘤手術 手術是治療顱內腫瘤最直接、最有效的方法 放療 化療治療原則第二十

11、一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理問題1.恐懼焦慮：與家長擔心預后相關。2.舒適的改變：與頭痛、惡心、嘔吐有關。3.有營養(yǎng)失調：低于機體需要量的危險。4.清理呼吸道無效：與意識障礙、延髓腫瘤、顱內腫瘤手術有關。5.有體溫異常的危險：與感染、術后吸收熱、有關。6.便秘：與長期臥床有關。7.有皮膚完整性受損的危險：與術后長期臥床，嗜睡，局部組織持續(xù)受壓有關。8.潛在并發(fā)癥：出血、感染、腦疝、引流管不暢。第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術前護理措施1、心理護理 （1）做好入院宣教，使患者盡快熟悉環(huán)境，進入患者角色。（2）提供安靜的環(huán)境，減少惡性刺激。（3）多介紹一些恢

12、復較好的類似病例，也可以讓術后恢復期的病友與其交流，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）經常與患者交流，態(tài)度和藹，親切熱情為其服務，盡量滿足其合理要求。（5）介紹疾病相關知識，在各種檢查、治療前向患者詳細介紹目的及如何配合，并詳細 介紹術前、術后注意事項，消除對手術及預后的焦慮，恐懼。 第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2、營養(yǎng)護理：（1）對不能進食或嘔吐患者遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)。（2）給予高蛋白、高熱量、高維生素低鹽，低脂易消化食物。3、協(xié)助做好術前各項輔助檢查。4、指導患者床上使用大小便器及咳嗽咳痰的方法。5、嚴密觀察病情：神志、瞳孔、生命體征、顱內壓增高的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予低流量

13、吸氧，遵醫(yī)囑應用脫水劑（25%甘露醇）。 術前護理措施第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月6、術前一日準備：（1）根據醫(yī)囑備皮、備血、做皮試。（2）通知禁食水，以防術中嘔吐而誤吸。7、手術晨準備：（1）測T、P、R,BP。（2）換好手術衣，除去身上貴重物品，排空大小便，留置導尿,剃頭。（3）準備好病例、CT片、術中用藥帶入手術室。（4）若有異常情況；如體溫超過37.5度，女病人來月經，血庫通知無相應血源，及時通知醫(yī)生。術前護理措施第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.體位：全麻未醒，去枕平臥，頭偏向一側；清醒后當日，墊軟枕，保持頭、枕、肩在同一水平線上（軸線翻身）

14、。術后15日，血壓平穩(wěn)，抬高床頭1530，減輕腦水腫。2.病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，spo2監(jiān)測，嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動情況，有無小腦功能受損的表現(xiàn)。3.保持呼吸道通暢：持續(xù)低流量吸氧,吸痰prn，保持氣道通暢。4.疼痛護理：切口疼痛一般止痛劑可湊效，顱高壓引起需脫水，用激素或脫水劑降低顱內壓。術后護理措施第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5.傷口觀察及護理：觀察傷口有無滲血滲液，若有及時通知醫(yī)生并更換輔料。6.引流管觀察及護理：正確放置引流袋位置：48小時內，與創(chuàng)腔一致；48小時后，引流袋略放低；腦室引流早期，引流瓶適當抬高1015cm。腰大池引流袋低于腦脊髓平

15、面，并遵醫(yī)囑調節(jié)引流袋高度保持引流通暢，固定，搬動患者時，關閉引流袋，防止腦脊液反流，引起逆行感染。預防感染，觀察并記錄24h引流液量、顏色和形狀。拔管：血性腦脊液轉清，及時拔管，一般術后24天。術后護理措施第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月7.飲食護理：術后6小時禁飲禁食，術后13天給予流質飲食，3天后給予半流質或軟食。為家屬做好鼻飼的宣教工作，飲食清淡、易消化，高纖維素、高熱量、高蛋白飲食，保持大便通暢,注意保暖，避免感冒。8.防止結膜炎，角膜炎：對雙眼不能閉合者，涂抗生素軟膏，生理鹽水濕紗布覆蓋。9.防止便秘：每天食用香蕉，蜂蜜等粗纖維食物。3日未解大便，服用麻仁，或用開

16、塞露。10.皮膚護理：保持床鋪平整、 清潔、干燥，按時翻身、拍背，一般每 2小時 1 次，必要時每 1 小時 1 次，臥氣墊床，預防壓瘡和肺部感染。術后護理措施第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月11.基礎護理：做好口腔護理，會陰及尿管護理、定時翻身、霧化吸入、患者清潔等工作。12.并發(fā)癥的預防和護理：顱內出血：是腦手術后最危險的并發(fā)癥。多發(fā)生在術后1到2天，表現(xiàn)為意識障礙和顱內壓增高或腦疝的征象。懷疑有出血立即通知醫(yī)生，必要時進行急診手術止血。顱內感染：切口感染及肺部感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，預防管道感染。第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高熱：每4小時測體溫1次

17、，把體溫控制在38以下，如患者體溫超過38C，應采取積極有效的降溫措施，如大動脈處用酒精擦浴、使用冰毯冰帽控溫，必要時也可口服退熱藥物。應激性潰瘍：腦出血可誘發(fā)急性胃腸粘膜病變，術后出現(xiàn)咖啡色胃內容物，伴呃逆腹脹，黑便等情況，應立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食，腸胃減壓，使用制酸及胃粘膜保護藥物：泮托拉唑，西咪替丁，并注意觀察胃液顏色，性質。13.心理護理：給予心理支持，使病人及家屬能夠面對現(xiàn)實，幫助家屬學會對病人的照顧。術后護理措施第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.病人頭痛、切口疼痛是否減輕。2.呼吸道吸否通暢，有無缺氧表現(xiàn)。3.日常需求是否得到滿足。4.是否獲得適當的營養(yǎng)，體

18、液平衡是否得到維持。5.心理狀況是否穩(wěn)定，是否配合治療和護理。6.是否出現(xiàn)并發(fā)癥，若發(fā)生是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理評價第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 健康指導疾病知識指導 向患者家屬講解髓母細胞瘤的基本知識，使其理解本病預后較差，但只要堅持積極治療，消除或避免加重病情的各種因素可以延緩病情進展，提高生存質量。指導家屬護理患者，使患者保持積極的情緒狀態(tài)?？祻椭笇?吞咽功能康復、語言康復和肢體康復都需要較長的時間，應鼓勵患者及家屬樹立信心，克服急于求成心理，循序漸進，堅持鍛煉?？祻瓦^程中應經常和康復治療師溝通，以便及時調整訓練方法。第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 預 后術后平均生存0.9年，成人的預后較兒童為好。隨著近年來臨床醫(yī)學