1、小腦出血患者的護(hù)理及治療 神經(jīng)外二科 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 金燕小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系，是由小腦齒狀核動脈破裂所致。吸煙、酗酒、食鹽過多、體力和腦力勞動過度，都會發(fā)生小腦出血。小腦出血多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能。小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側(cè)，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側(cè)呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側(cè)的隆起為小腦半球。中間比較狹窄為小腦蚓區(qū)。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能。小腦的功能主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：維持身體平衡、維持和調(diào)節(jié)肌肉的張力、維持肌肉間運(yùn)動的協(xié)調(diào)。小腦出血的臨床1、發(fā)病率：小腦出血約占腦出血

2、的10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位2、病因：高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。小腦出血的臨床3、臨床表現(xiàn)：小腦出血起病過程亦較突然，但癥狀惡化過程大多持續(xù)數(shù)小時(shí)。由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上，因而高顱壓征象突出，且出現(xiàn)較早。起病時(shí)頭痛、嘔吐較常見。眩暈、共濟(jì)失調(diào)較為突出。頭痛常位于枕部，但亦可出現(xiàn)或放射至其他部位，有時(shí)疼痛較劇烈，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血。小腦出血量不大時(shí)，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟(jì)失調(diào)、水平眼震、吟詩樣言語、構(gòu)音障礙?？赡艽嬖陬i部抵抗。當(dāng)出血量增大時(shí)，可相繼出現(xiàn)腦橋受壓體征如外展神經(jīng)癱瘓、側(cè)視麻痹、強(qiáng)迫性、分離性

3、凝視、分離性斜視、周圍性面癱、角膜反射減弱或霍納綜合征，同側(cè)或雙側(cè)病理反射、輕度偏癱。意識水平開始下降。由于第四腦室與導(dǎo)水管受壓，可出現(xiàn)意識模糊、智能改變。當(dāng)出現(xiàn)大量小腦出血，尤其蚓部出血時(shí)，患者表現(xiàn)類似腦橋出血，如昏迷、針尖樣瞳孔、共濟(jì)失調(diào)樣呼吸和去大腦強(qiáng)直。小腦出血的治療手術(shù)治療：出血量10ml或血腫直徑3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。非手術(shù)治療：血腫量10ml，臨床癥狀輕微者。治療1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理

4、呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，給氧氣吸入，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量500 ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48 h達(dá)高峰，35 d后逐漸消退，可持續(xù)23 w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白1 引

5、流裝置的安放 嚴(yán)防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面 10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時(shí)，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當(dāng)患者變換體位時(shí)，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度）。2 嚴(yán)密觀察引流管是否通暢 當(dāng)引流不暢或阻塞時(shí)，可用生理鹽水5mL沖洗，動作要輕柔，沖洗時(shí)注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解，并做好記錄；或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無菌

6、紗布及引流袋應(yīng)每天更換1次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在末端用絡(luò)合碘或75%酒精消毒后再接引流袋 引流管結(jié)合部用無菌紗布包裹，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止細(xì)菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。2 嚴(yán)密觀察生命體征變化： 因腦室再出血一般發(fā)生在術(shù)后 1-2d，故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識狀態(tài)。意識，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識障礙加重說明顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時(shí)出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時(shí)持續(xù)監(jiān)測血壓脈搏，呼吸定時(shí)測量血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。3 詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度 正常

7、腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時(shí)分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。因此必須每24小時(shí)測量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中行對比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。2. 頭痛 顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。引流時(shí)間過長致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無惡心嘔吐，有無強(qiáng)迫體位，如異常及時(shí)通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位置，防止腦脊

8、液過度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥 6h，防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)應(yīng)避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動。解釋疼痛原因，制定減輕疼痛的措施，并教會患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸，保持病室安靜。3. 尿路感染 腦室出血患者小便大多不能自理，需留置導(dǎo)尿，而導(dǎo)尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導(dǎo)致尿路感染，所以在腦室引流病人中，盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量。做好會陰部護(hù)理。4.呼吸系統(tǒng)感染 吸痰感染（最常見）吸入污染的空氣鼻腔內(nèi)細(xì)菌交叉感染 5. 壓瘡 壓瘡是由于局部組織受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力性潰瘍。一旦形成不僅給患者帶來痛苦，而且加重病情，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染危及生命。為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，床墊應(yīng)松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時(shí)翻身、拍背，給予背部護(hù)理1次/d，促進(jìn)局部血循環(huán)。除此之外，還可用氣墊床，對預(yù)防壓瘡效果良好。護(hù)理1、使用心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者生命體征，意識障礙昏迷患者行留置導(dǎo)流，監(jiān)測24h尿量，不能進(jìn)食者行鼻飼；2、絕對臥床休息24周，抬高床頭1530,以減輕水腫；保持環(huán)境安靜 安全，避免各種刺激。3、