1、Dubin-Johnson 綜合征 1 例報(bào)告江西省人民醫(yī)院消化科賈克東劉東林 （南昌 330006）一病例報(bào)告：患者，男，49 歲，已婚，農(nóng)民。因眼黃、尿黃伴皮膚黃染近 40 年加重半年入院?；颊咦杂灼つw黃染，一直未在意。半年前因勞累出現(xiàn)皮膚、眼睛黃染加重伴尿黃， 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次檢查肝功能膽紅素升高， 予護(hù)肝治療無好轉(zhuǎn)而入我院。病程中精神、睡眠、飲食可，大便略干，體重下降約 10 斤。既往體健。無煙酒嗜好， 無毒物等接觸史。 育 2 個(gè)子女，均體健。家中母親、阿姨、姐姐均皮膚黃染，姐姐 1 年前發(fā)現(xiàn)“肝硬化” 。體格檢查：體溫 36.8 度，脈搏 70 次/ 分，呼吸 20 次/ 分，血壓 1

2、00/80mmHg，面容重度黃染，體型消瘦，全身皮膚粘膜黃染，未見蜘蛛痣、肝掌，右下頜可觸及一約 0.5cm 大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，光滑 . 活動(dòng)，無觸痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺未見異常。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹肌軟，劍突下深壓痛， 無反跳痛，肝脾肋下未觸及， 肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 4-6 次/ 分。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：白蛋白 41.8g/l ，球蛋白 25.3g/l ，總膽紅素 165.4umol/l ，直接膽紅素 91.6umol/l ，間接膽紅素 73.8umol/l ，谷丙 20u/l ，谷草 29u/l ，GGT70u/l，ALP71u/l ，CHE4897u/l；

3、腎功能、電解質(zhì)均正常； 血常規(guī)正常； 糞常規(guī)正常； 尿常規(guī)：尿膽原 +2，膽紅素 +1；尿羅氏實(shí)驗(yàn)陰性，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù) 1.3%，溶血全套陰性；凝血功能正常；甲丙戊肝抗體陰性，乙肝 HBsAb陽性， HBcAb陽性， HBV-DNA陰性；自身免疫性肝炎抗體陰性。 B 超：肝光點(diǎn)增粗，膽脾未見異常。胸片、心電圖正常。肝臟穿刺活檢：示送檢肝穿刺組織 1 塊，外觀為黑褐色，鏡檢：肝小葉正常，肝細(xì)胞正常，細(xì)胞漿內(nèi)大量棕褐色色顆粒沉著， 以小葉中央?yún)^(qū)及毛細(xì)膽管周圍居多。 組織化學(xué)染色結(jié)果：肝細(xì)胞內(nèi)色素 Fontana法顯示黑色， Schmorl 法顯示藍(lán)色，高錳酸鉀液及草酸溶液退黑色素處理， 部分色素脫色，

4、 PAS 法顯示紅色； 鐵反應(yīng)和膽紅素染色均為陰性。免疫組織化學(xué)檢測(cè)： HBsAg(-) ，HBcAg(-) ，肝細(xì)胞內(nèi)色素顆粒對(duì) HMB45 顯示陽性表達(dá)。電鏡下見：肝細(xì)胞核規(guī)則或不規(guī)則，胞漿內(nèi)見有大量色素小體，小體由電子致密物及脂滴構(gòu)成，多位于毛細(xì)膽管周圍，多數(shù)毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)正常，少數(shù)毛細(xì)膽管稍擴(kuò)大，有的萎縮，微絨毛數(shù)目減少。病理診斷： Dubin-Johnson 綜合征。給予丹參、硫酸鎂、還原型谷光甘肽、優(yōu)思福等治療，黃疸部分減退好轉(zhuǎn)出院。二討論： Dubin-Johnson 綜合征又稱先天性非溶血性黃疸直接膽紅素增高 I 型，為一常染色體隱性遺傳病， 常有陽性家族史， 國(guó)內(nèi)比較少見，好發(fā)

5、年齡 1030 歲。 1954 年首先由 Dubin 及 Johnson報(bào)道。我國(guó)于 1958 年首次報(bào)道。其發(fā)病率較低，約占肝活檢病例的 0.3%。其發(fā)病機(jī)理為是由于肝細(xì)胞先天性缺陷所致，患者常染色體 1q24 的多種特異性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因在 1066密碼子發(fā)生突變。該突變導(dǎo)致 4 個(gè)跨膜區(qū)和整個(gè)第 2 個(gè)三磷酸腺苷結(jié)合部位缺失， 因而喪失對(duì)非膽汁酸有機(jī)陰離子的轉(zhuǎn)運(yùn)功能， 結(jié)合膽紅素返流入血而引起黃疸。 臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期性或間歇性黃疸， 可有乏力、惡心、食欲減退、 右上腹不適等。 飲酒、饑餓、感染或妊娠時(shí)加重，但多無癥狀，肝臟可輕度腫大。血清膽紅素輕至中度升高，其中直接膽紅素占 50%以

6、上；溴磺肽鈉試驗(yàn) 45 分鐘時(shí)正?；蛏愿撸?120 分鐘時(shí)潴留顯著 ,呈雙峰曲線；口服膽囊造影不顯影，靜脈膽管造影可顯影，無肝內(nèi)外膽管梗阻；肝活檢：肝細(xì)胞內(nèi)有明顯的脂褐素顆粒。本病診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。確診有賴于肝穿刺活檢病理檢查， 同時(shí)應(yīng)與下列疾病鑒別：1.Rotor 綜合征：是一種先天性非溶血性黃疸直接膽紅素增高型，臨床特征與Dubin-Johnson 綜合征極相似，但膽囊造影顯示膽囊正常，肝活檢組織中無色素沉著； 2.肝含鐵血黃素沉著癥：是由于肝臟鐵代謝障礙的血色病肝臟病變，以中老年多見，有肝腫大伴肝硬化、 糖尿病及皮膚色素沉著等三大臨床表現(xiàn)， 肝細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒用含鐵

7、血黃素染色可鑒別； 3.良性家族性復(fù)發(fā)性膽汁淤滯：是一種相對(duì)罕見的征候群， 為良性過程， 發(fā)病呈家族傾向， 特征為皮膚瘙癢與黃疸反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作期間血清堿性磷酸酶與膽酸濃度明顯升高， 肝臟活檢顯示形態(tài)學(xué)特征是膽汁淤滯，但無膽道阻塞，膽管造影顯示膽道系統(tǒng)通暢。本病預(yù)后良好，一般無需特殊治療。 但肝細(xì)胞內(nèi)的這種色素如果長(zhǎng)期沉積， 會(huì)造成肝內(nèi)微細(xì)膽管破裂，引起肝細(xì)胞變性， 甚至壞死、纖維組織增生、 假小葉形成等一系列病理變化。因此，對(duì)黃疸較重且反復(fù)發(fā)作者， 應(yīng)積極退黃，以減輕肝細(xì)胞內(nèi)色素物質(zhì)的沉積，避免加重對(duì)肝細(xì)胞的損害， 同時(shí)應(yīng)注意避免受涼、 疲勞、飲酒等誘發(fā)因素。 Machida 等研究 5 例

8、 Dubin-Johnson 綜合征患者 MRP2 基因變異位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)存在 6 種變異并包含有 1177CT 新變異位點(diǎn)。本患者通過肝活檢確診 Dubin-Johnson綜合征。然而 ,其母、阿姨及姐姐均有眼黃表現(xiàn)，疑有家族遺傳傾向，是否均為同一位點(diǎn)或存在特殊位點(diǎn)的基因變異，值得進(jìn)一步研究。古希臘哲學(xué)大師亞里士多德說：人有兩種，一種即“吃飯是為了活著”,一種是 “活著是為了吃飯”一.個(gè)人之所以偉大，首先是因?yàn)樗谐诔Ｈ说男?。“志?dāng)存高遠(yuǎn)”,風(fēng)“物長(zhǎng)宜放眼量”,這些古語皆鼓舞人們要樹立雄無數(shù)個(gè)自己，萬千種模樣，萬千愫情懷。有的和你心手相牽，有的和你對(duì)抗，有的給你雪中送炭，有的給你煩憂與其說人的

9、一生是同命運(yùn)抗?fàn)?，與性格妥協(xié)，不如說是與自己抗?fàn)?，與自己妥協(xié)。人最終要尋找的，就是最愛的那個(gè)自己。只是這個(gè)自己，有人終其一生也未找到；有人只揭開了冰山的一角，有人有幸會(huì)晤一次，卻已用盡一生。人生最難抵達(dá)的其實(shí)就是自己。我不敢恭維我所有的自己都是美好的，因?yàn)榭傆袀€(gè)對(duì)抗的聲音：“你還沒有這樣的底氣?！焙軕M愧，坦白說，自己就是這個(gè)樣子：卑微過，像一棵草，像一只蟻，甚至像一粒土塊，但拒絕猥瑣！懦弱過，像掉落下來的果實(shí)，被人撣掉的灰塵，但拒絕屈膝，寧可以卵擊石，以渺小決戰(zhàn)強(qiáng)大。自私過，比如遇到喜歡的人或物，也想不擇手段，據(jù)為己有。貪婪過，比如面對(duì)名利、金錢、豪宅名車，風(fēng)花雪月，也會(huì)心旌搖搖，浮想聯(lián)翩。倔

10、強(qiáng)過，比如面對(duì)誤解、輕蔑，有淚也待到無人處再流，有委屈也不訴說，不申辯，直到做好，給自己證明，給自己看！溫柔過，當(dāng)愛如春風(fēng)襲來，當(dāng)情如花朵芳醇，黃昏月下，你儂我儂。強(qiáng)大過，內(nèi)剛外柔，和風(fēng)雨搏擊，和坎坷宣戰(zhàn)，不失初心，不忘夢(mèng)想，雖敗猶榮。這樣的自己一個(gè)個(gè)站到鏡中來，千面萬孔。有的隱著，有的浮著，有的張揚(yáng)，有的壓抑，有的狂狷，有的沉寂，有的暴躁，有的溫良庸俗的自己，逐流的自己，又兼點(diǎn)若仙的自己，美的自己，丑的自己，千篇一律的自己，獨(dú)一無二的自己。我們總想尋一座廟宇，來安放塵世的疲憊，尋一種宗教，來稀釋靈魂里的荒涼。到頭來，卻發(fā)現(xiàn)，苦苦向往的湖光山色，原來一直在自己的心里，我就是自己的廟宇，我就是自己的信仰。渺小如己，偉大如己！王是自己，囚是自己。廟堂是自己，陋室是自己。上帝是自己，庶民是自己。別人身上或多或少