1、病歷質(zhì)量學(xué)習(xí)培訓(xùn)試卷試題及答案病歷質(zhì)量學(xué)習(xí)培訓(xùn)試卷試題及答案11/11病歷質(zhì)量學(xué)習(xí)培訓(xùn)試卷試題及答案病歷書寫規(guī)范測(cè)試題姓名：科室：日期：分?jǐn)?shù):一、單項(xiàng)選擇題：1、主訴的寫作要求以下哪項(xiàng)不正確（D）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語正確2、病程記錄書寫以下哪項(xiàng)不正確（D）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及解析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診建議D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的選項(xiàng)是（E）A,住院記錄需在24小時(shí)內(nèi)達(dá)成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院

2、科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、相關(guān)病歷書寫不正確的選項(xiàng)是（A）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診建議應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及解析建議5、以下哪項(xiàng)不是手術(shù)贊成書中包括的內(nèi)容（B）A.術(shù)前診療、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署建議并簽字E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽字6、以下關(guān)于搶救記錄表達(dá)不正確的選項(xiàng)是（D）指擁有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救次數(shù)計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：若是病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡

3、均記錄搶救失敗7、以下哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、正確、及時(shí)、完滿、規(guī)范D.文字工整，字跡清楚，表述正確，語句暢達(dá)，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄達(dá)成時(shí)限為（D）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后馬上E.術(shù)后24小時(shí)9、問診正確的選項(xiàng)是（D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你感覺主若是哪里不適腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷談?wù)撚涗洃?yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)11、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病

4、的發(fā)展變化的全過程，是指（B）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史12、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史13、患者有長(zhǎng)遠(yuǎn)的煙酒愛好應(yīng)記錄于（D）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史14、病情牢固的慢性病患者最少（A）天記錄一次病程天天天天天15、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每個(gè)月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決準(zhǔn)時(shí)間長(zhǎng)短D.病情牢固可不做階段小結(jié)16、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不用記錄時(shí)辰17、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作達(dá)成（D）后書寫。A.1小時(shí)B.2小

5、時(shí)C.3小時(shí)D.馬上18、科間會(huì)診一般應(yīng)在（B）小時(shí)內(nèi)達(dá)成。D.10分鐘知情贊成書由（D）對(duì)患方見告并簽字。A.主任、副主任醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師D.詳盡推行醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員20.患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（D）簽字。A.父親母親B.子女C.兄弟姊妹D.授權(quán)的人員21.老例醫(yī)囑應(yīng)在上午（C）點(diǎn)前開出。A.9:00B.10:00C.10:30D.11:0022.開寫醫(yī)囑時(shí)應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)（A）A.頂格書寫B(tài).空一格書寫C.空二格書寫23.臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在（D）小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑。A.8B.10C.12D.24重癥急診病人（B）小時(shí)內(nèi)達(dá)成醫(yī)患溝通。A.1B.2C.3D.4二、多項(xiàng)選擇題手術(shù)

6、贊成書內(nèi)容包括術(shù)前診療、手術(shù)名稱、（ABCDE）。A.術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患方建議并簽字D.經(jīng)治醫(yī)師E.術(shù)者簽字2.醫(yī)療見告的形式包括（ABCD）A.口頭見告B.書面見告C.公示見告D.電話見告3.以下操作可經(jīng)過口頭見告的是（AB）A.肌內(nèi)注射B.周圍淺表靜脈穿刺C.中心靜脈置管D.氣管插管4.以下操作經(jīng)過書面見告的是（ABCDE）A.腹腔穿刺術(shù)B.骨髓穿刺術(shù)C.腰椎穿刺術(shù)D.胸腔穿刺術(shù)E.輸血5.病歷首頁疾病診療的填寫序次的基根源則（ABCD）主要治療的疾病在前，未治的疾病及迂腐性情況在后。嚴(yán)重的疾病在前，略微的疾病在后。本科的疾病在前，他科的疾病在后。復(fù)雜疾病病因在前

7、、癥狀在后。6.見告的要求:(ABCD)A.如實(shí)見告，充分見告B.平時(shí)有告，明確見告C.及時(shí)見告，書面見告D.盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語見告7.病情見告的內(nèi)容（ABCDE）A.患者病情B.醫(yī)療措施及其原因C.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)D.有無其他可取代的治療方法E.相關(guān)診療風(fēng)險(xiǎn)8.如期醫(yī)患溝通最少包括（ABCD）A.門診溝通B.住院溝通C.住院時(shí)期溝通D.出院溝通9、以下哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前談?wù)撚涗汥.階段小結(jié)E.出院小結(jié)10、以下哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前談?wù)撚涗洠ˋBCD）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)11、接班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意

8、義（ABCD）A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)日術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人12、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況陪同癥狀診療經(jīng)過及結(jié)果與鑒別診療有意義的陽性或陰性結(jié)果性別、年齡、職業(yè)13、使用人體植入物或特別物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱B.型號(hào)C.使用數(shù)量D.廠家地址14、死亡病例談?wù)撚涗洠務(wù)摰膬?nèi)容包括（ABCD）A.疾病的診療B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診療E.死亡時(shí)間15、輸血治療知情贊成書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）A.住院病歷號(hào)B.診療C.輸血指征D.輸血前相關(guān)檢查E.醫(yī)師簽字并填寫日期16.問病史咨詢咳嗽時(shí)應(yīng)

9、當(dāng)注意咨詢（ABCDE）A.性質(zhì)B.發(fā)生與加劇的時(shí)間C.天氣變化對(duì)癥狀的影響D.體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系E.連續(xù)的時(shí)間。17.問病史咨詢腹痛時(shí)應(yīng)當(dāng)注意（ABCDE）A.部位、性質(zhì)B.有無節(jié)律性、周期性和放射痛C.緩解因素D.難過與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系E.發(fā)生時(shí)間18.問病史咨詢胸痛時(shí)應(yīng)當(dāng)注意（ABCDE）A.開始發(fā)生的時(shí)間B.部位、性質(zhì)、程度C.連續(xù)時(shí)間、發(fā)生次數(shù)D.放射部位E.與活動(dòng)關(guān)系，引起難過的誘因及緩解方法。非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意:(ABCDE)A.中毒前無進(jìn)食某種食品、食品的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染B.可否集體發(fā)病C.有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法D.中毒前后心理

10、情況和精神狀態(tài)E.中毒現(xiàn)場(chǎng)有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食品等20.乳房查體時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：（ABCDE）兩側(cè)乳房和乳頭的對(duì)稱度B.腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、界線、搬動(dòng)程度、壓痛和顛簸C.局部皮膚可否凹陷或呈“橘皮樣”改變有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液E.腋下及鎖骨上淋奉迎可否腫大（部位、數(shù)量、大小、質(zhì)地、搬動(dòng)度）。21.傷害部位應(yīng)注意：（ABCDE）A.傷口形狀、大小、深度和污染程度B.傷口裸露組織的活力C.有無活動(dòng)出血及異物存留D.傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣E.受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況22.燒傷創(chuàng)面的檢查應(yīng)注意：（ABCDE）部位，有無水泡，水泡的特點(diǎn)B

11、.裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管C.創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，可否有分泌物，分泌物的特點(diǎn)焦痂的完滿性，其下有無積膿、積液E.肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康情況（干凈度、顏色、水腫等）；肉芽可否平展，有無凹陷性“壞死斑”等。23.關(guān)于外科感染應(yīng)注意觀察：（ABCDE）感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、界線可否清楚，有無壓痛和顛簸，有無肢體功能阻擋；B.感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)平和味如何C.傷口內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)地域淋奉迎有無腫大和壓痛E.有無全身感染的臨床表現(xiàn)三、判斷題為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

12、（1）因推行保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況見告患者近親屬，由患者近家眷簽署知情贊成書，并及時(shí)記錄。（1）同一次住院時(shí)期多次需輸血時(shí)，可只在第一次輸血前簽署輸血治療知情贊成書。（1）4.若是每次輸注的血液種類、有無輸血反應(yīng)等，可不記錄在病程記錄中。（2）試用期人員書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審察并簽字。(1)對(duì)患者的所有辦理不用然均需開寫遺囑。（2）7.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，因當(dāng)詳盡到分鐘。（1）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)。護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)馬上刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（1）9.治愈是

13、指疾病癥狀減少，功能有所恢復(fù)。（2）住院記錄、24小時(shí)內(nèi)住院出院記錄也許24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者住院后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。（1）對(duì)擁有生命危險(xiǎn)的患者的搶救，必定有搶救記錄。（1）超醫(yī)保范圍用藥應(yīng)簽寫知情贊成書。（1）由于專業(yè)知識(shí)限制及技術(shù)水平的限制無法睜開治療的情況下，應(yīng)勸告患者轉(zhuǎn)診。（1）若患者拒絕簽署建議，應(yīng)當(dāng)將見告經(jīng)過記錄在病歷中，必要時(shí)請(qǐng)目擊人簽字。（1）重整的醫(yī)囑由原來下醫(yī)囑的醫(yī)師簽字。（2）獲取藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。（1）處方要求字跡要清楚，不得涂改（涂改處需醫(yī)師簽字）。（1）18.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)依照藥品說明書規(guī)定的老例用法用量使用，特別情

14、況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽字。（1）處方單除特別情況外，一般不注明臨床診療。（2）開具處方后的空白處畫一斜線以示處方達(dá)成。（1）處方開具當(dāng)日有效。特別情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效限時(shí)，但有效期最長(zhǎng)不得高出5天。（2）病危病例指病情緊迫，已經(jīng)出現(xiàn)危及生命的情況，必定馬上正確干預(yù)。（1）疑難病例指診療不清或治療收效不好的特別病例，連續(xù)下去可能造成多器官功能異常危及生命或出現(xiàn)醫(yī)療瓜葛。（1）所有患者術(shù)前均應(yīng)術(shù)前談?wù)?。?）對(duì)疑難重要手術(shù)應(yīng)邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加談?wù)?。?）不是所有死亡病例均談?wù)撚涗洝＃?）各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽字，不得模擬或取代他人簽字。（1）重癥病例病情嚴(yán)重，如不盡早正確干預(yù)就會(huì)進(jìn)行性加重，出現(xiàn)危及生命情況。（1）四、填空題1.接班記錄應(yīng)當(dāng)在接班前由接班醫(yī)師日期、患者姓名、性別、年齡、住院檢體診療經(jīng)過、目前檢體措施、注意事項(xiàng)、書寫達(dá)成，內(nèi)容包括住院日期、接班、住院診療、目前知診療、診療。2.接班記錄在復(fù)習(xí)病史和相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)咨詢相關(guān)癥狀和體征，力求簡(jiǎn)短簡(jiǎn)要，防備過多重復(fù)，重視書寫今后的診療、治療的詳盡計(jì)劃和注意事項(xiàng)。3.由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由獲取藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審察、分派、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。4.每張?zhí)幏讲坏酶叱?種藥品。6.處方藥