1、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院血液腫瘤科陳信義難治性急性白血病中醫(yī)干預治療難治性急性白血病概念與診斷標準難治性急性白血病的發(fā)病機制簡介難治性急性白血病的西醫(yī)應對措施難治性急性白血病的中醫(yī)治療特色難治性急性白血病中醫(yī)藥臨床應用234課程結(jié)構(gòu)0d58b4b8 龍印戰(zhàn)神 /read/1/1937/ 掌握難治性急性白血病診斷標準及其發(fā)病機理熟悉難治性急性白血病治療方法及其存在問題知曉中醫(yī)藥治療治性急性白血的病特色與優(yōu)勢學習目標難治性急性白血病概念與診斷標準第一章造血干祖細胞不能進一步分化而導致惡變 不成熟的白血病細胞失去了正常生理功能白血病可侵潤到機體各種組織和重要器官臨床見貧血，感染，出血，臟器功能損害造

2、血系統(tǒng)惡性腫瘤白血病定義中醫(yī)中藥骨髓移植生物制劑免疫治療基因靶向以化療為中心白血病綜合治療蒽環(huán)類和阿糖胞苷可使AML 的CR達60-80長春新堿和潑尼松輔以蒽 環(huán)類或環(huán)磷酰胺可使 ALL 的CR達80以上大劑量阿糖胞苷鞏固維持強化的緩解后治療 使成人患者五年DFS達20-60 國外診斷標準Hiddemann初治病例，用經(jīng)典誘導方案緩解治療無效；CR1 6-12月內(nèi)復發(fā)（6個月內(nèi)早期復發(fā)）；CR1 6-12月后復發(fā)，原誘導方案治療無效；化療2次或2次以上復發(fā)。1990年權(quán)威性 初治標準方案誘導緩解治療兩療程不緩解；CR112個月復發(fā)；化療2次或2次以上復發(fā)，再誘導治療無效。提出原發(fā)難治概念：初始

3、誘導治療不緩解Estey1996年1996年GIMEMA-EORTC協(xié)作組對Estey進行了修訂絕對耐藥：誘導緩解治療第一個療程的第28天骨髓中幼稚細胞比例仍超過診斷時的50%；低增生性耐藥：化療后骨髓抑制，但恢復后骨髓中幼稚細胞比例仍超過診斷時的50%；髓外白血病持續(xù)存在；誘導化療第一療程骨髓中幼稚細胞比例下降50%以上，但第兩療程后仍不能緩解。國內(nèi)診斷標準從1997年-2008年共進行了6次難治性急性白血病討論會，分別擬定了診斷標準，最有影響的是福州與?？跁h。1999年第二屆全國難治性白血病研討會診斷標準（福州）AML用經(jīng)典方案誘導化療兩個療程未獲CR，ALL 用經(jīng)典方案誘導化療45周未

4、獲CR；首次CR 后6個月內(nèi)復發(fā)，或6個月后復發(fā)經(jīng)正規(guī) 誘導化療失??；多次復發(fā)。基本條件符合條件之一2004年第四屆全國難治性白血病研討會標準（?？冢┙?jīng)典方案誘導化療 2個療程未獲完全緩解的初治病例第1次CR后6個月內(nèi)復發(fā)者（早期復發(fā)）第1次CR后6個月后復發(fā)，經(jīng)正規(guī)誘導化療失敗者（晚期復發(fā)）2次以上或多次復發(fā)者成人AML符合條件之一即可診斷 成人ALL對常規(guī)化療方案沒有反應；用經(jīng)典方案誘導化療2個療程未獲完全緩解。誘導緩解治療第1個療程第28天幼稚細胞比例仍超過診斷時的50%化療后骨髓抑制，但恢復后幼稚細胞比例仍超過診斷時的50%初治病例，標準方案誘導緩解化療兩療程不能達到CR骨髓達到CR，

5、但髓外白血病依然持續(xù)存在CR6月復發(fā)，原誘導治療方案無效CR 6-12月后復發(fā)，原誘導治療方案無效2次的白血病復發(fā)，再誘導治療無效干細胞移植后復發(fā)，再誘導治療無效目前拓展的難治性AML診斷標準有8條難治性急性白血病的發(fā)病機制簡介第二章在AML中只有M0、M6、M7 3個亞型可以通過免疫表型確診 FAB分型中M4、M5、M7的CD13 CD14 CD19 CD34高表達者CR低 難治性白血病免疫學特征在 ALL中免疫表型分析可以判斷細胞來源，根據(jù)其來源分為T、B淋巴細胞白血病。 結(jié)構(gòu)異常：染色體的易位、缺失、倒置、重復 和插入等數(shù)目異常：超二倍體、亞單倍體、有單一染色 體改變的非整倍體及嵌合體等

6、 難治性白血病細胞遺傳學特征染色體異常ALL：超二倍體、t（9;22）、t（4;11）和 del（6q）； 其次是t（8;14）、t（1;19）和del（9p）AML：常見+8、t（8;21）、t（15;17）和inv（16）； 其次是del（5q）、-7和11q23預后差：CR率40%50%，5年生存率小于10%，平均總生存時間小于半年難治性白血病分子生物學特征t（7；11）易位：它主要見于東方人種；其發(fā)生率少于1%；它主要見于AML-M2，偶可見于其它AML亞型(M4或M5)以及伴有或不伴有Ph染色體的CML急變期；它既可見于初發(fā)性AML，也可見于T-AML 多藥耐藥（MDR）與難治性白血

7、病 MDR陽性組CR率僅為21.05%MDR陰性組CR率達66.67%白血病多藥耐藥（MDR ）是指白血病細胞在接觸一種抗腫瘤藥物產(chǎn)生耐藥性后，對未接觸過的、結(jié)構(gòu)不同、作用機制各異的其他抗腫瘤藥物也具有交叉耐藥性 現(xiàn)有研究表明,MDR是白血病細胞免受化療藥物攻擊所產(chǎn)生的自身防御反應。 MDR是一個相當復雜的細胞生理、生化變化過程，涉及諸多因素，有多種機制共同參與。 Pgp、MRP多藥耐藥發(fā)生機制之一細胞膜蛋白過渡表達在耐藥的白血病細胞膜上有多種耐藥蛋白高表達，其共同的特征是加速化療藥物外排功能，降低細胞內(nèi)抗化療藥物濃度，使白血病細胞逃逸化療藥物的殺傷蛋白激酶C（PKC）：PKC是一種依賴鈣離子

8、和磷脂的蛋白激酶，在細胞跨膜信號轉(zhuǎn)導和調(diào)節(jié)細胞生長分化中起主要作用。PKC 活化后調(diào)節(jié)PgP和MRP的功能而導致白血病細胞耐藥 DNA 拓撲異構(gòu)酶 ：Topo基因突變可改變其功能特性,表達量下降可使化療藥物作用的靶分子減少，化療藥的細胞毒作用降低而使白血病細胞產(chǎn)生耐藥谷胱甘肽與谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GSH、GST）： GST 是一種與細胞解毒功能有關(guān)的酶，GST能促使GSH與親電化療藥物起反應并結(jié)合以增加藥物的水溶性，促使藥物外排來降低藥物濃度多藥耐藥發(fā)生機制之二酶系統(tǒng)異常改變 DNA損傷修復是細胞自身保護反應。損傷修復過程非常復雜，與細胞周期調(diào)節(jié)、DNA復制和轉(zhuǎn)錄等緊密相聯(lián)。有研究表明，DNA修

9、復需要細胞周期停滯，之后由DNA修復系統(tǒng)MGMT、MMR、NER、BER 等參與損傷修復。以DNA為靶點的抗癌藥物，引起DNA損傷，DNA修復功能異常則導致腫瘤細胞對抗癌藥物產(chǎn)生耐藥性多藥耐藥發(fā)生機制之三DNA修復功能異常細胞凋亡能控制自身細胞增殖率和死亡率，以維持自身完整性和功能的一種重要生理死亡方式。如果細胞增殖和凋亡失衡，細胞增殖過度，凋亡受阻，則可發(fā)生腫瘤。參與細胞凋亡調(diào)控的有關(guān)基因和因子發(fā)生改變，導致細胞對誘導細胞凋亡的化療藥物產(chǎn)生耐受腫瘤多藥耐藥發(fā)生機制之四細胞凋亡的抑制腫瘤細胞的存活和生長有賴于器官組織微環(huán)境。腫瘤細胞外環(huán)境對化療藥物的反應有重要影響，甚至可以決定腫瘤細胞耐藥性是

10、否發(fā)生。有實驗表明，耐藥的惡性腫瘤無論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶，一旦離開特定的器官微環(huán)境后，腫瘤細胞的PgP 表達水平及其對化療藥物的敏感性均會發(fā)生變化腫瘤多藥耐藥發(fā)生機制之五細胞微環(huán)境改變 難治性急性白血病的西醫(yī)應對措施第三章難治性急性白血病治療對策 反復輪換化療方案加大抗癌藥物用量用多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑通過其他途徑治療難治性急性白血病 調(diào)整化療方案 加大化療藥物劑量:ALL主要以大劑量甲氨喋呤為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案。該方案能夠提高緩解率，但不能延長生存期；AML 則是以阿糖胞苷為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。但大劑量療效尚不能肯定。預激治療：一般采用CAG、HAG、FLAG方案。認為能增強小劑量阿糖胞苷對髓系白血病細

11、胞的誘導凋亡效應，可以提高臨床緩解率。聯(lián)合新藥：用無交叉耐藥藥物組成新化療方案可以提高臨床療效。如聯(lián)合應用拓撲替康、氟達拉濱、米托蒽醌、足葉乙甙、阿克拉霉素、左旋門冬酰胺酶、拓撲替康等。雙誘導化療方案：將誘導治療分兩個階段，第一階段誘導化療結(jié)束后間隔暫短時間，無論血象、骨髓象是否恢復即可進行第二階段化療。時間序貫化療方案：該方案與雙誘導化療相似，但其兩段誘導治療時間及間隔均較雙誘導治療要短。因雙誘導治療毒性很大，該方案很有潛力。新藥物控制技術(shù) 許多藥物控制系統(tǒng)已經(jīng)用于腫瘤臨床治，如新的蒽環(huán)類藥物（ 通透性強、排出率下降）、脂質(zhì)體包裹的柔紅霉素（穩(wěn)定、持續(xù)、緩慢釋放）和微膠囊與微球等。 分子靶向

12、治療 是一種特異強、打擊目標準確的治療方法，能夠針對腫瘤發(fā)病機制中關(guān)鍵性基因、蛋白質(zhì)、分子靶點。針對細胞凋亡（G3139，反義磷硫酰寡聚脫氧核苷酸）針對發(fā)病機制的分子靶向（ATRA，全反式維甲酸）， Ckit抑制劑（甲磺酸伊馬替尼） FLT3抑制劑（Fms樣酪氨酸激酶3） FTI（法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑）抗體介導的靶向治療 CD33單抗 CD52單抗 干細胞移植治療 鑒于急性白血病的復發(fā)率很高，如有合適供者，AML應爭取在CR1，ALL在CR2行異基因造血干細胞移植。難治性或復發(fā)性白血病采用傳統(tǒng)化療難于成為長期生存者，應行異基因造血干細胞移植 免疫治療 通過各種方法調(diào)動機體自身的免疫反應以清除白血

13、病細胞。對于難治以及復發(fā)性急性白血病，還可在聯(lián)合化療的同時應用白細胞介素 -2 或白細胞介素-3以提高緩解率，降低緩解后再復發(fā) 逆轉(zhuǎn)多藥耐藥 第一代：異博定，環(huán)孢菌素 A，逆轉(zhuǎn)作用弱，而且副反應明顯，嚴重地限制了臨床應用。第二代：VX-710、PSC833、XR9051補比第一代比較逆轉(zhuǎn)作用強 3-100倍，有效劑量下無明顯毒性。但與抗癌藥物有明顯的藥物動力學相互作用。第三代：GF120918、LY120918、OC144093。體內(nèi)外實驗都顯示具有逆轉(zhuǎn) MDR效果，現(xiàn)正在臨床試驗中。實際臨床療效有待評估 難治性急性白血病的中醫(yī)治療特色第四章反復輪換化療方案加大抗癌藥物用量用多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑難治

14、性急性白血病治療相關(guān)毒性反應嚴重的臟器功能損害劇烈胃腸道不良反應神經(jīng)毒性與黏膜病變加重白血病多藥耐藥治療更趨向復雜化醫(yī)療成本明顯增加 改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量 增加化療敏感性，提高臨床緩解率 降低化療藥物毒性，減輕臟器損害 中醫(yī)藥輔助治療優(yōu)勢與特色一臺雙人舞齊頭并進馬西醫(yī)主導中醫(yī)輔助純咖啡味苦難咽咖啡加伴侶味道香濃伴侶效能不可忽視醫(yī)生依據(jù)患者病情，制定優(yōu)化的綜合治療方案，讓患者在治療中受益辯證施治為每一位患者提供一個適合于自身特點的治療方案個體化治療 難治性急性白血病中醫(yī)藥臨床應用第五章先天胎毒，潛蘊體內(nèi)外感毒邪，邪毒內(nèi)蘊急性白血病難治性急性白血病疾病進展藥毒所傷虛實夾雜虛：氣血虧虛、陰陽失調(diào)實：頑痰留滯、血瘀內(nèi)阻鼓舞正氣邪去正復標本兼治扶正培本驅(qū)邪解毒扶正驅(qū)邪益氣養(yǎng)血調(diào)理陰陽和解臟腑滋補津液活血化瘀清熱解毒軟堅散結(jié)化痰祛濕益氣活血滋陰清熱調(diào)補陰陽補虛解毒扶正培本治則適用癥體質(zhì)虛緩解后老齡人扶正培本藥物人參、黨參、黃芪、黃精當歸、阿膠、白芍、大棗鱉甲、熟地、龜板、山藥鹿茸、鹿角、胎盤、蟲草復方阿膠漿益中生血膠囊十