1、作用于血液和造血系統(tǒng)的藥物 第十八章第一節(jié) 抗凝血藥、抗血小板和纖維蛋白溶解藥一、抗凝血藥 抗凝血藥是一類干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。 【藥理作用】 1.肝素在體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用。 肝素(heparin) 增強(qiáng)體內(nèi)抗凝血酶的作用，抗凝血酶是凝血酶及因子、 等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑。抑制血小板。抑制纖維蛋白原病變成纖維蛋白，阻止血栓形成。1血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與擴(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。 2彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），應(yīng)早期應(yīng)用，防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。 3.體外抗凝4. 缺血心臟病

2、【臨床應(yīng)用】1出血 出血是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為5%10%。表現(xiàn)為各種粘膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血等。如出血嚴(yán)重，可緩慢靜脈注射特效解毒劑硫酸魚精蛋白(protamine sulphate)對(duì)抗。2血小板減少癥 多為一過(guò)性，一般程度較輕，不需停藥即可恢復(fù)。在使用期間注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。3其他 偶有過(guò)敏反應(yīng)，如哮喘、蕁麻疹、結(jié)膜炎和發(fā)熱等。長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和骨折等。【不良反應(yīng)】 拮抗維生素K的作用，抑制凝血因子、的合成，產(chǎn)生抗凝作用。本類藥物只能阻止凝血因子前體的生成過(guò)程，對(duì)已有的凝血因子無(wú)作用，需待血液循環(huán)中具有的凝血因子耗竭后才能出現(xiàn)療效，因此顯效慢。 臨床應(yīng)用與肝素相似。

3、可防止血栓形成與發(fā)展。華法林【藥理作用】枸櫞酸鈉(sodium citrate) 枸櫞酸鈉為體外抗凝藥，其酸根與Ca2+可形成難解離的可溶性絡(luò)合物，導(dǎo)致血中Ca2+濃度降低，故有抗凝作用。僅適用于體外抗凝血，如在袋裝血液中加入2.5%枸櫞酸鈉10ml可使每100ml的血液不凝固。當(dāng)大量輸入或輸入過(guò)快含有枸櫞酸鈉的外源性血液時(shí)，機(jī)體不能及時(shí)氧化枸櫞酸鈉，可引起血鈣過(guò)低，導(dǎo)致手足抽搐、心功能不全、血壓驟降，及時(shí)補(bǔ)充鈣鹽。第三節(jié) 纖維蛋白溶解藥 纖維蛋白溶解藥可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶能迅速水解纖維蛋白導(dǎo)致血栓溶解，故又稱血栓溶解藥。鏈激酶(streptokinase)和尿激酶(urokina

4、se)及組織型纖溶酶原激活因子(tissuse-type plasminogen activator , t-PA)等均為纖維蛋白溶解藥。對(duì)形成已久并已機(jī)化的血栓難已發(fā)揮作用 目前應(yīng)用的纖溶藥主要缺點(diǎn)是對(duì)纖維蛋白的作用無(wú)特異性，溶解血栓同時(shí)可誘發(fā)嚴(yán)重出血。組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纖溶酶原激活物(cu-PA)有一定程度的特異性，但人體應(yīng)用仍有出血并發(fā)癥，半衰期又短。有抗原性。能與纖溶酶原結(jié)合，形成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，溶解纖維蛋白。靜脈或冠脈內(nèi)注射可使急性心肌梗死面積減少，梗死血管重建血流。對(duì)深靜脈血栓、肺栓塞，眼底血管栓塞均有療效。須早期用藥血栓形

5、成不超過(guò)6h療效最佳。 鏈激酶(streptokinase，SK)阿尼普酶 （anistreplase）阿尼普酶進(jìn)入血液后經(jīng)逐漸去乙?；饔枚患せ?，然后與纖溶酶原結(jié)合，使后者活化為纖溶酶。臨床常用于急性心肌梗死，可改善癥狀，降低病死率，也用于其他血栓性疾病。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為出血，常發(fā)生于注射部位或胃腸道，亦可發(fā)生一過(guò)性低血壓和與鏈激酶類似的過(guò)敏反應(yīng)。組織型纖溶酶原激活劑（tissuse-type plasminogen activator；t-PA）組織型纖溶酶原激活劑是利用基因重組技術(shù)合成的藥物，含有527個(gè)氨基酸。其能激活內(nèi)源性纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。溶栓作用較強(qiáng)，對(duì)血栓具有選擇性，作

6、用快。用于治療肺栓塞和急性心肌梗死。阻塞血管再通率比鏈激酶高，且副作用小，是一個(gè)較好的第二代溶栓藥。單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物(scu-PA)為第三代溶栓藥。維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子、的合成?！九R床應(yīng)用】維生素K缺乏引起的出血：梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致出血。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素應(yīng)作適當(dāng)補(bǔ)充，以免維生素K缺乏?！舅幚碜饔谩砍奔t、呼吸困難、胸痛、虛脫新生兒、早產(chǎn)兒溶血及高鐵血紅蛋白癥 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病人也可誘發(fā)溶血?！静涣挤磻?yīng)】二、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸（aminomethylbenzoic acid，PAMBA）和氨甲環(huán)酸

7、(tranexamic acid)氨甲苯酸能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活因子，導(dǎo)致纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血效果。臨床主要用于治療各種纖溶過(guò)程亢進(jìn)引起的出血，如肺、肝、胰、前列腺、甲狀腺、腎上腺等手術(shù)所致的出血，產(chǎn)后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等，。三、血管收縮藥垂體后葉素(pituitrin) 臨床主要用于肺咯血、門脈高壓引起的上消化道出血和產(chǎn)后出血。口服易被破壞，常靜脈給藥。酚磺乙胺(etamsylate,止血敏)酚磺乙胺通過(guò)收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性，增強(qiáng)血小板的作用，而起到止血作用。用于防治外科手術(shù)出血過(guò)多和血管因素引起的出血，胃腸道出血，牙齦出血，

8、鼻粘膜出血等，不良反應(yīng)輕，偶可出現(xiàn)暫時(shí)性血壓下降。 第三節(jié) 抗貧血藥和促白細(xì)胞生成藥一、抗貧血藥鐵制劑主要用于治療缺鐵性貧血。尤其對(duì)慢性失血(如月經(jīng)過(guò)多、子宮肌瘤、痔瘡出血等)、營(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、妊娠等所引起的貧血療效較好，用藥后一般癥狀迅速改善，血紅蛋白約48周接近正常。 影響吸收因素 胃酸、維生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有助于鐵的還原，可促進(jìn)吸收。 胃酸缺乏以及食物中高磷、高鈣、鞣酸等物質(zhì)使鐵沉淀，妨礙吸收。 四環(huán)素等與鐵絡(luò)合，也不利鐵吸收。二者主要用于治療巨幼紅細(xì)胞貧血。常常合用。由葉酸對(duì)抗藥引起的貧血應(yīng)給四氫葉酸制劑，由內(nèi)因子缺乏引起的惡性貧血應(yīng)肌肉注射維生素B12。葉酸(fo

9、lic acid)和維生素B12第六節(jié)血容量維持藥右旋糖酐（dextran）【藥理作用及應(yīng)用】1.擴(kuò)充血容量 主要用于低血容量性休克。2.抗血栓作用 中分子右旋糖酐可降低某些凝血因子和血小板的活性，可用于防止休克后期彌散性血管內(nèi)凝血，也可用于防治心肌梗死和腦血栓形成及外科術(shù)后防止血栓形成。低分子和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)作用較佳，用于中毒性、外傷性及失血性休克。也用于DIC和血栓性靜脈炎。3.滲透性利尿作用 低分子和小分子右旋糖酐因分子量較小，易自腎臟排出，滲透性利尿作用強(qiáng)。 （二）巨幼紅細(xì)胞貧血藥物治療原則 （1）葉酸和維生素B12可影響骨髓象，干擾診斷結(jié)果。因此須診斷明確后方可使用。 （2）重度貧血經(jīng)過(guò)葉酸和/或維生素B12治療后，血鉀大量進(jìn)入新生成的細(xì)胞內(nèi)，可使血鉀降低，